Уушгины хатгааны эмнэлзүйн зааврыг практикт хэрэглэхүй
Эмнэлзүйн тохиолдол: Уушгины архаг бөглөрөлттэй (УАБӨ), 66 настай эрэгтэй хоёр хоногийн турш халуурсан, амьсгаадана, ногоон, идээт цэртэй ханиалгана гэсэн зовиуртайгаар эмнэлэгт ханджээ. Халуурахаас гурван өдрийн өмнө амьсгаадалт нь нэмэгдсэн гэнэ. 6 сарын өмнө УАБӨ нь сэдэрсэн гэсэн өгүүлэмжтэй. Бодит үзлэгээр амьсгаадсан, ухаан санаа хямарсан, цаг хугацааны баримжаа алдагдсан байв. Биеийн температур 38.6°C, зүрхний цохилт минутад 100 удаа, артерийн даралт 140/85 мм.м.у.б, амьсгалын тоо минутад 24, сатураци өрөөний агаарт 92% байлаа. Уушгийг чагнахад баруун уушгины дунд талбайд хэржигнүүр сонсогдож байв. Цээжний рентгенд баруун уушгины дээд дэлбэнгийн нэвчдэс (Зураг 1) илэрсэн. Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээнд: Цагаан эс - 14,000х109, Ялтас-159,000х109, натри 136 ммоль/л, цусан дахь мочевин - 19 мг/дл (6.8 ммоль/л), креатинин 1.1 мг/дл (97.2 мкмоль/л), прокалцитонин 5.4 нг/мл (хэвийн хэмжээ, 0.00-0.05) байв. Вирусын шинжилгээгээр респиратор синцитиал вирус эерэг гарсан. Та энэ өвчтөнийг цаашид хэрхэн үнэлж, эмчлэх вэ?Зураг 1. Цээжний рентген зураг.Эмнэлзүйн тулгамдсан асуудалЭмнэлгийн бус уушгины хатгаа (community-acquired pneumonia) нь эмнэлэгт бус, олон нийтийн дунд халдвар авсан өвчтөнд үүсэх уушгины эдийн цочмог халдвар юм. Эмнэлгийн бус уушгины хатгааны эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг хүчин зүйлсэд ахимаг нас, уушгины архаг өвчин, зүрхний архаг өвчин, чихрийн шижин, хоол тэжээлийн дутагдал, амьсгалын замын вирусийн халдвар, дархлаа дарангуйлагдсан байдал, тамхи татах, архи хэтрүүлэн хэрэглэх зэрэг амьдралын хэв маягийн хүчин зүйлс орно. Монгол улсад 2018 оны байдлаар эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэгчдийн өвчлөлийн тэргүүлэх 5 шалтгааны хоёрдугаарт амьсгалын тогтолцооны өвчин орж, түүний дотор уушгины хатгааны улмаас хэвтэн эмчүүлэгчид 51.8 хувийг эзэлсэн байна. 2009 онд уушгины хатгаа нь амьсгалын тогтолцооны өвчний улмаас хэвтэн эмчлүүлэгчдийн 38.8 хувийг эзэлж байсан бол 2013 онд 46.1 хувь болж нэмэгдэн, жил ирэх бүр өссөөр байна. 2018 онд хүн амын нас баралтын тэргүүлэх 5 шалтгааны тавдугаарт уушгины өвчлөл орж (10000 хүн амд 2.38), нас баралтын шалтгаанаар нь авч үзвэл уушгины хатгааны улмаас нас баралт 10 дугаар байранд орж байна.Эмнэлгийн бус уушгины хатгааУушгины хатгаа үүсэхэд эзэн организмын мэдрэг байдал, өвчин үүсгэгчийн хоруу чанар, амьсгалын доод замд хүрэх бичил биетний хэмжээ зэрэг олон хүчин зүйлсээс хамаардаг. Амьсгалын замын өвчин үүсгэгчид цулцанд хүрэхээсээ өмнө амьсгалын тогтолцооны хэд хэдэн хамгаалах механизмыг даван туулах ёстой. Гадны үүсгэгч амьсгалын замын салстанд тээглэх, салстын цэвэрлэгээ, ханиалгах, залгих зэрэг механик саад хоригтой тулгардаг. Өвчин үүсгэгчид микроаспираци (унтах үед ихэвчлэн тохиолддог ба ам-залгиурын шүүрлийг бага хэмжээгээр амьсгалах), амьсгалах, макроаспираци (ам-залгиур эсвэл ходоод гэдэсний дээд замын их хэмжээний агууламжийг амьсгалах), эсвэл цусаар тархах замаар цулцанд хүрч болно. Микроаспираци нь бичил биетэн уушгинд орох үндсэн зам бөгөөд макроаспираци нь аспирацийн шалтгаант уушгины хатгаа болдог. Цулцангийн макрофаг нь уушгины анхдагч хамгаалах механизм юм. Харин уушгины микробиом нь нянгийн эсрэг молекул үүсгэх эсвэл шим тэжээлийн төлөө өрсөлдөх замаар хамгаалах механизмд оролцож байна гэж үзэж байна.Хэрэв өвчин үүсгэгчид цулцангийн хамгаалах механизмыг даван гарвал үржиж, эдийн гэмтэл учруулна. Гэмтсэн эзэн эсүүд нь гэмтэлтэй холбоотой молекулын өөрчлөлтийг эхлүүлж энэ нь цулцангийн макрофагуудыг цитокин, хемокин ялгаруулахад хүргэж, улмаар хэсэг газрын үрэвсэлт урвалыг өдөөдөг. Цитокинууд цусанд орсноор системийн үрэвслийг мөн үүсгэдэг. Хэсгийн болон системийн үрэвсэл нь уушгины халдварын эсрэг физиологийн хариу урвал болдог. Үрэвсэл нь өвчтөний шинж тэмдэг, лабораторийн болон дүрс оношилгооны өөрчлөлтүүдийн үндсэн механизм юм.Эмнэлгийн бус уушгины хатгааг олон тооны бичил биетэн үүсгэдэг (Хүснэгт 1). Хүнд хэлбэрийн амьсгалын цочмог замын хам шинжийн коронавирус 2 (SARS-CoV-2) нь эмнэлгийн бус уушгины хатгаатай өвчтөнүүдийн дунд вирусийн зонхилох шалтгаан болоод байна.Хүснэгт 1. Эмнэлгийн бус уушгины хатгааны шалтгаан, бичил биетнүүд.Уламжлалт ойлголтоор эмнэлгийн бус уушгины хатгааг уушгины цочмог өвчин гэж үздэг ч орчин үеийн ойлголтоор энэ нь цочмог болон урт хугацааны үр дагаварт хүргэдэг олон эрхтэн тогтолцооны өвчин юм. Эмнэлгийн бус уушгины хатгаа нь урт хугацааны өвчлөл, нас баралттай холбоотой гэдэг нь судлагдсан бөгөөд тухайлбал уг шалтгаанаар эмнэлэгт хэвтсэн нийт өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 30%, эрчимт эмчилгээний тасагт (ЭЭТ) хэвтсэн өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 50% нь 1 жилийн дотор нас бардаг гэсэн судалгаа бий.Эмнэлгийн бус уушгины хатгааны эмнэлзүйн үр дагавруудБогино хугацааны буюу цочмог үеийн хүндрэл нь (эхний 30 хоногт) уушгины үйл ажиллагааны алдагдал (амьсгаадалт үргэлжлэх, гипоксеми), зүрх судасны хямрал (хэм алдагдал, зүрхний шигдээс, зүрхний дутагдал, тархины цус харвалт), яс-булчингийн тогтолцооны сулрал (өдөр тутмын үйл ажиллагаанд нөлөөлөх ерөнхий сульдал), мэдрэлийн үйл ажиллагааны өөрчлөлт (ой санамж муудах, ухаан санаа самуурах) зэргээр илэрч болно. Түүнчлэн бөөр, элэг зэрэг бусад эрхтний үйл ажиллагаа доголдох, уушгины архаг бөглөрөлтөт өвчин, зүрхний дутагдал, чихрийн шижин зэрэг хавсарсан эмгэгүүд даамжрах, дахин эмнэлэгт хэвтэх шаардлага гарах ба эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдийн 10-15% нь 30 хоногийн дотор нас барах эрсдэлтэй байдаг.Урт хугацааны буюу хатгалгааны дараах үеийн хүндрэл нь (хэдэн сар, жилийн дараа) уушгины (архаг бронхит, эмфизем), зүрх судасны (тархины цус харвалт, зүрхний шигдээс), мэдрэлийн (ой санамж муудах, сэтгэл гутрал, зөнөгрөл), яс-булчин, бодисын солилцоо болон бөөрний өвчнүүд шинээр үүсэх эсвэл даамжрах хэлбэрээр илэрдэг. Цаашид дахин уушгины хатгалгаа болон бусад халдварт өртөх, эмнэлэгт дахин хэвтэх эрсдэл нэмэгдэх ба эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдийн 30-35% нь нэг жилийн дотор нас барах өндөр магадлалтай байдаг.Оношилгоо ба менежментЭмнэлгийн бус уушгины хатгааны оношийг цээжний рентгенд (эсвэл цээжний рентген зураг сөрөг гарсан ч шинж тэмдэгтэй өвчтөнд компьютер томографи) нэвчдэс илрэх, мөн эмнэлзүйн шинжүүд (тухайлбал, нойтон хэржигнүүр, хуурай хэржигнүүр, эсвэл эгофони), эсвэл хэсгийн болон системийн үрэвслийн үр дүнд үүссэн лабораторийн өөрчлөлтүүд (Зураг 2)-д үндэслэн тавина. Үрэвслийн биомаркер болох прокалцитонины шинжилгээ нь нянгийн гаралтай эмнэлгийн бус уушгины хатгааны оношилгоо, явцыг тодорхойлж өгдөг ба нянгийн хариу урвалын эсрэг тодорхой цитокинууд өдөөгдсөний үр дүнд прокалцитонины нийлэгжилт нэмэгддэг байна. Прокалцитонины түвшин нь нянгийн гаралтай эмнэлгийн бус уушгины хатгааны үед ихэвчлэн өндөр байдаг ба вирусийн гаралтай эмнэлгийн бус уушгины хатгааны үед ихэвчлэн бага байдаг. Нянгийн халдвар намжихад прокалцитонины түвшин хурдан буурдаг бөгөөд энэ нь нянгийн эсрэг антибиотик эмчилгээг зогсоох эсэхийг шийдэхэд туслана. Гэсэн хэдий ч прокалцитонины түвшин нь эцсийн үзүүлэлт биш бөгөөд хуурамч эерэг тохиолдол гарч болно (жишээлбэл, цус алдалтын шок эсвэл бөөрний гэмтлийн үед), мөн зарим нян (жишээлбэл, микоплазм) прокалцитонины түвшин хэвийн өвчтөнд уушгины хатгаа үүсгэж болзошгүй. Хэрэв цээжний рентген шинжилгээ хийх боломжгүй үед оношийг эмнэлзүйн цогц үзлэгт тулгуурлан тавьж болно. Хэрэв амьсгалын эрхтний үйл ажиллагааны алдагдал эсвэл амьсгалын дутагдлын шинж тэмдэг илэрвэл эмнэлгийн бус уушгины хатгааг хүнд гэж үзнэ. Америкийн Цээжний Нийгэмлэг ба Халдварт Өвчин Судлалын Нийгэмлэгийн (ATS–IDSA) эмнэлгийн бус уушгины хатгааны хүнд хэлбэрийг тодорхойлох шалгуурыг доор үзүүлэв. (Эх сурвалж: Уушгины хатгаа өвчний оношилгоо, эмчилгээний эмнэлзүйн заавар, 2021, ЭМЯ)Эмчилгээ хийх газрыг тодорхойлох нь - Эмнэлэгт хэвтүүлэх үү, гэрээр эмчлэх үү?Эмчилгээ хийх газрыг сонгох нь өвчний хүндрэл, хавсарсан өвчин, гипоксемийн байдал, гэрийн асаргааны байдал, эмчилгээг дагах байдал зэрэг олон зүйлсээс хамаарна. Үүнийг тодорхойлох хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг хүндрэлийн онооны систем нь Пневмонийн хүндрэлийн индекс (PSI) ба CURB-65 зэргийг ашигладаг бөгөөд ухаан санааны хямрал, мочевин, амьсгалын тоо, артерийн даралт, 65 ба түүнээс дээш нас зэргийг багтаасан онооны системүүд юм. PSI оноог тооцоолох аргачлалыг нэмэлт хавсралтад орууллаа. CURB-65 шалгуур нь 0-оос 5 хүртэлх оноотой; оноог ухаан санааны хямрал, цусан дахь мочевины түвшин 19 мг/дл-ээс их, амьсгалын тоо минутад 30-аас их, систолын даралт 90 мм.м.у.б-аас бага эсвэл диастолын цусны даралт 60 мм.м.у.б-аас бага, 65 ба түүнээс дээш настай байх зэрэг тус бүрт 1 оноо өгч тооцоолно. CURB-65 оноо 0 эсвэл 1-тэй өвчтөнд амбулаторийн эмчилгээ, оноо 2-той өвчтөнд богино хугацаагаар эмнэлэгт хэвтэх эсвэл хяналтанд байх, оноо 3-аас 5-тай өвчтөнд эмнэлэгт хэвтэхийг зөвлөдөг. Эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтүүлэх заалтыг амьсгалын механик дэмжлэг хэрэглэх, шокын байдал зэрэг нэмэлт шалгуур дээр үндэслэнэ (Хүнд явцтай шалгуурыг харна уу). Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөнүүдийг эмчлэхэд хүндрэлийн босго оноог ашиглахгүй ба эмнэлэгт хэвтүүлэх эсэхийг эмнэлзүйд үндэслэн шийдвэрлэнэ.Микробиологийн шинжилгээАмбулатороор эмчлүүлж буй ихэнх өвчтөнд бактерийн үүсгэгчийг тодорхойлох микробиологийн шинжилгээ хийхийг зөвлөдөггүй, учир нь эмнэлгийн бус уушгины хатгаа нь өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээнд ихэвчлэн эдгэрдэг. Вирусын үүсгэгчээс хамаарч эмчилгээний сонголт өөрчлөгддөг учир SARS-CoV-2, томуу гэх мэт вирусийн шинжилгээг хийх нь зүйтэй гэж үздэг. Эмнэлэгт хэвтэж буй өвчтөнүүдэд эмнэлгийн бус уушгины хатгааны үүсгэгчийг тогтоох нь тодорхой өвчин үүсгэгчийн эсрэг антибиотик зөв сонгох, нянгийн эсрэг эмийн зохистой хэрэглэх, SARS-CoV-2 халдвар эсвэл легионеллёз зэрэг өвөрмөц үүсгэгчийг олж тогтоох нь чухал байдаг. Түгээмэл хийгддэг шинжилгээнд цэрний грамм будалт, цэрнээс өсгөвөр ургуулах, Streptococcus pneumoniae болон Legionella pneumophila серогрупп 1-ийн шээсний иммунохроматографийн шинжилгээ, SARS-CoV-2 зэрэг хамаарна. Мөн метициллинд тэсвэртэй Staphylococcus aureus (MRSA) халдварын эрсдэлтэй бол хамрын арчдаснаас MRSA полимеразын гинжин урвалын (ПГУ) шинжилгээ авах нь зүйтэй ба хариу сөрөг гарсан тохиолдолд MRSA-ийн эсрэг эмчилгээг хэрэглэхгүй байж болно. Харин микробиологийн дэлгэрэнгүй, нэмэлт шинжилгээг тархвар зүй болон дархлаа дарангуйлал зэрэг өвчтөний онцлогт тохируулан хийх хэрэгтэй.ЭмчилгээЭмнэлгийн бус уушгины хатгааны нийтлэг үүсгэгчийн эсрэг өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээг өвчтний эрсдэлт хүчин зүйлс дээр үндэслэн хийдэг. Томуу эсвэл SARS-CoV-2 зэрэг вирусийн эсрэг эмчилгээг эмнэлзүй, лабораторийн оношилгоонд тулгуурлан сонгоно. Эмнэлгийн бус уушгины хатгаа оношлогдсоны дараа эмчилгээг аль болох хурдан эхлүүлэх хэрэгтэй. Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөнүүдийн эмчилгээ нь энэ тоймд дурдагдаагүй гэдгийг анхаарна уу.Амбулаторийн өвчтөнүүдийн эмчилгээ65-аас доош насны, харьцангуй эрүүл, ойрын хугацанд антибиотик эмчилгээ хийлгээгүй өвчтөнд сүүлийн үеийн удирдамжаар дараах гурван эмийг уухаар зөвлөнө: амоксициллин (1 гр өдөрт гурван удаа), доксициклин (100 мг өдөрт 2 удаа), эсвэл макролид (азитромицин 500 мг-р эхний өдөр, дараах өдрүүдэд 250 мг-р өдөрт 1 удаа, эсвэл кларитромицин 500 мг өдөрт 2 удаа [удаан үйлдэлтэй, өдөрт 1 удаа 1000 мг-р]). Макролидыг зөвхөн макролидод тэсвэртэй пневмококкийн байдал 25%-иас бага бүс нутагт хэрэглэхийг анхаарах хэрэгтэй.Сүүлийн 3 сарын дотор антибиотик хэрэглэсэн, хүнд хавсарсан эмгэгтэй (жишээлбэл, зүрх, уушиг, бөөр, элэгний архаг өвчин; чихрийн шижин; эсвэл архины хамаарал), эсвэл тамхи татдаг өвчтөнүүдэд амоксициллин-клавуланат (875 мг-р өдөрт 2 удаа уухаар [удаан үйлдэлтэй, 2 г өдөрт хоёр удаа]) ба макролид эсвэл доксициклин хэрэглэхийг зөвлөдөг. Хэт мэдрэгшил, эсвэл гаж нөлөөний улмаас бета-лактам бүлгийн эм хэрэглэж чадахгүй өвчтөнүүд амьсгалын замын фторхинолон (левофлоксацин 750 мг-р өдөрт 1 удаа эсвэл моксифлоксацин 400 мг өдөр 1 удаа) эсвэл саяхан зөвшөөрөгдсөн хоёр эм болох лефамулин эсвэл омадациклинээр эмчилж болно. (Эх сурвалж: Уушгины хатгаа өвчний оношилгоо, эмчилгээний эмнэлзүйн заавар, 2021, ЭМЯ)Эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдийн эмчилгээЭмнэлэгт хэвтсэн өвчтөний эмчилгээг сонгохдоо MRSA эсвэл pseudomonas (эсвэл хоёулангийнх нь) эрсдэлт хүчин зүйл байгаа эсэхээс хамаарна (Зураг 4-ийг үзнэ үү). MRSA эсвэл pseudomonas-ийн эрсдэлт хүчин зүйлгүй, энгийн тасагт хэвтсэн өвчтөнүүдэд бета-лактам ба макролид эсвэл доксициклинтэй хавсарсан эмчилгээ эсвэл фторхинолоноор дангаар нь эмчлэхийг зөвлөдөг (Зураг 4-ийн 1-р бүлгийг үзнэ үү). Хэдийгээр санамсаргүй түүвэр судалгааны мэдээлэл байхгүй ч ажиглалтын олон судалгаагаар макролидтай хавсарсан эмчилгээ нь хүнд хэлбэрийн эмнэлгийн бус уушгины хатгаатай өвчтөнүүдэд илүү тохирдог гэж үздэг ба энэ нь макролидын дархлаа зохицуулах нөлөөтэй хамааралтай байж болох юм. Хэрэв MRSA, pseudomonas, эсвэл дээр дурдсан эмнэлгийн бус уушгины хатгааны стандарт эмчилгээ хийлгээгүй бусад грам-сөрөг эмгэгтөрөгчдийн эрсдэлт хүчин зүйлс байвал эмчилгээний хамрах хүрээг өргөсгөх хэрэгтэй (Зураг 4-ийн 2, 3, 4-р бүлгийг үзнэ үү).Зураг 4. Эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлж буй эмнэлгийн бус уушгины хатгаатай өвчтөнүүдийн өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээний сонголтуудЭрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэж буй хүнд хэлбэрийн эмнэлгийн бус уушгины хатгаатай өвчтөнүүд MRSA, pseudomonas зэрэг антибиотикт тэсвэртэй бактерийн эрсдэл өндөртэй байдаг. Тиймээс эдгээр өвчтөнүүдийг эмчлэхэд үүсгэгчийг тогтоох нь чухал юм. Хүнд хэлбэрийн эмнэлгийн бус уушгины хатгаатай өвчтөнүүдэд тохирох эмчилгээг сонгох эмнэлзүйн судалгааны нотолгоо хязгаарлагдмал боловч ЭЭТ-д вазопрессор шаардлагатай шоктой эсвэл механик амьсгал шаардлагатай амьсгалын дутагдалтай өвчтөнүүдэд өсгөвөр болон ПГУ-ын шинжилгээний хариу гартал MRSA-ийн эсрэг эмчилгээ болон псевдомонасын эсрэг эмчилгээ хийх нь зүйтэй. (Зураг 4-ийн 4-р бүлэг).SARS-CoV-2-ын шалтгаант эмнэлгийн бус уушгины хатгаатай өвчтөнүүдэд дексаметазон, интерлейкин-6 хориглогч, киназа дарангуйлагч зэрэг дархлалын хариу урвалыг өөрчилдөг эмчилгээнүүдийг түлхүү ашигладаг. Харин бусад үүсгэгчээс шалтгаалсан эмнэлгийн бус уушгины хатгааны үед глюкокортикоидыг хэрхэн хэрэглэх талаар эмнэлзүйн судалгаанууд идэвхитэй хийгдэж байгаа бөгөөд сүүлийн үеийн судалгаагаар хүнд хэлбэрийн эмнэлгийн бус уушгины хатгаатай, амьсгалын дутагдлын өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд 200 мг гидрокортизоныг цохилтын тунгаар эхлүүлж, аажим тунг бууруулахад нас баралтын түвшин бага байгаа нь ажиглагдсан. Томуу эсвэл аспергиллёзын шалтгаант уушгины хатгаатай өвчтөнд глюкокортикоид эмчилгээ хийхээс зайлсхийх хэрэгтэй.Антибиотик эмчилгээг хэзээ зогсоох вэ?Хэрэв эмнэлгийн бус уушгины хатгааны үүсгэгчийг микробиологийн аргаар тодорхойлсон, хавсарсан халдварыг лабораторийн болон тархвар зүйн нотолгоогоор үгүйсгэсэн тохиолдолд эмчилгээг хялбаршуулж, тухайн эмгэгтөрөгчийн эсрэг чиглүүлэх ёстой. Харин эмгэгтөрөгч үүсгэгч тодорхойлогдоогүй хэдий ч өвчний шинж тэмдэг намжиж байвал өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээг үргэлжлүүлэх хэрэгтэй. Хэрэв MRSA-ийн хамрын арчдасны шинжилгээ сөрөг гарвал MRSA-ийн эсрэг өргөн хүрээний эмчилгээг зогсоож болно.Молекулын шинжилгээгээр вирус (SARS-CoV-2 зэрэг) илэрсэн, нянгийн хавсарсан халдвар болон эмнэлзүйн хүндрэл байхгүй тохиолдолд вирусийн шалтгаант эмнэлгийн бус уушгины хатгаа гэж үзэн антибиотик эмчилгээг зогсоож болно. Ихэнх өвчтөнүүдийн биеийн байдал нянгийн эсрэг эмчилгээ эхэлснээс хойш 48-72 цагийн дотор сайжирдаг ба өвчтөний биеийн байдал сайжирсны дараа судсаар тарьж буй антибиотикийг ижил хүрээний үйлдэлтэй уух эмэнд шилжүүлж болно.Эмчилгээний үргэлжлэх хугацааЕрөнхийдөө өвчтний халуун буурч, эмнэлзүйн хувьд тогтвортой болсноос хойш дор хаяж 48 цагийн турш эмчилгээг үргэлжлүүлдэг. Эмчилгээг ихэвчлэн доод тал нь 5 өдөр үргэлжлүүлэх ёстой хэдий ч зарим өвчтөнд 3 өдөрт биеийн байдал хангалттай сайжирдаг тул эмчилгээний хугацааг богиносгож болно. Дархлаа дарангуйлагдсан, тодорхой эмгэгтөрөгчөөр (жишээлбэл, P. aeruginosa) үүсгэгдсэн, эсвэл идээт үрэвслийн хүндрэлтэй үед эмчилгээг үүнээс удаан хугацаагаар хийх шаардлагатай. Эмнэлзүйд нэмэлтээр прокалцитонины түвшинг хянах замаар антибиотик эмчилгээг хэзээ зогсоох эсэхийг шийдэж болно.Эмнэлгээс гарах ба дараагийн хяналтӨвчтөний биеийн байдал тогтворжиж, эмийг ууж үргэлжлүүлэх боломжтой, цаашдын асаргаа нь хангалттай гэж үзвэл эмнэлгээс гаргах нь зүйтэй. Уух эмчилгээнд шилжсэний дараа өвчтнийг 24 цагийн турш ялангуяа шөнө ажиглалт хийх шаардлагагүй болдог. Өвчтөнийг өрхийн эмчийн хяналтанд гаргах нь эмнэлэгт дахин хэвтэх магадлалыг бууруулдаг. Цээжний рентген зургийг давтан авахдаа нас, тамхи таталтын түүх, зовиур, шинж тэмдэг үргэлжилж буй зэрэгт үндэслэн хийх ба уушгины хорт хавдрын эрсдэлтэй бол хяналтын зорилгоор цээжний рентген зургийг давтан хийнэ.Урьдчилан сэргийлэлтэнд: тамхи татахгүй байх, архи хэтрүүлэн хэрэглэхгүй байх, мөн томуу, Ковид-19, Strep. pneumoniae-ийн эсрэг вакциныг дархлаажуулалтын одоогийн зөвлөмжийн дагуу хийлгэх нь зүйтэй.Дүгнэлт ба зөвлөмжЭхэнд дурдсан эмнэлзүйн тохиолдолд, өвчтөний биеийн байдал тогтвортой, CURB-65 оноо 2, хүнд хэлбэрийн эмнэлгийн бус уушгины хатгааны зөвхөн нэг бага шалгууртай (өөрөөр хэлбэл, ухаан санаа хямарсан) байсан тул түүнийг энгийн тасагт хэвтүүлэх ёстой. Хэдийгээр вирусийн эмгэгтөрөгч илэрсэн ч, прокалцитонины түвшин өндөр байгаа тул нянгийн хоёрдогч халдварыг бодолцох нь зүйтэй. MRSA эсвэл pseudomonas-ийн эрсдэлт хүчин зүйл байхгүй тохиолдолд, яаралтай тусламжийн тасагт судсаар азитромицин, цефтриаксон эмчилгээг эхлүүлнэ. Өвөрмөц эмгэгтөрөгч илрүүлээгүй тохиолдолд эмчилгээг уух хэлбэр рүү шилжүүлэн (жишээлбэл, амоксициллин-клавуланат) эмнэлгээс гаргана; хэрэв түүний биеийн байдал 48-72 цагийн дотор эмнэлзүйн хувьд тогтворжвол 5 хоног эмчилгээг дуусгах ёстой. Эмнэлгээс гарснаас хойш долоо хоногийн дараа амбулаторийн хяналтын үзлэгийг төлөвлөх хэрэгтэй.
