Судсаар шингэн сэлбэх эмчилгээний асуудалд
Эмч, мэргэжилтнүүдийн хувьд судсаар шингэн бичих нь нилээд маргаан дагуулдаг, ээдрээтэй сэдэв байсаар ирсэн. Учир нь эмч нарын өвчтөнийг үнэлэх арга барил болон шингэн хийх заалтаа өөр өөрийнхөөрөө тайлбарлаж, уламжлал болж тогтсон өмнөх дадал зуршил, нэгдсэн тодорхой удирдамж дутмаг байдал эсвэл аль нэг шингэнийг (жишээлбэл физиологийн уусмалыг) нь илүү үздэг хувийн сонголттой холбоотой байдаг. Түүнчлэн анагаахын сургалтад хүртэл шингэний жор хэрхэн бичих талаарх сургалт маш дутуу, хязгаарлагдмал хүрээнд заагддаг байна (McDougall et al, 2022).Судсаар шингэн сэлбэх тухай - мэдлэг, боловсрол хангалтгүйPowell тэргүүтэй судлаачдын (2014) тогтоосноор Их Британид хэрэглэгддэг анагаахын ихэнх сурах бичгүүдэд судсаар шингэн хэрхэн төлөвлөж бичих тухай мэдээлэл маш хомс байдаг аж. Хэдийгээр эмч нар эмнэлзүйн практик дээрээ ажиллаж байхдаа л шингэн бичих "урлагт" суралцдаг гэсэн нийтлэг ойлголт байдаг ч, анагаахын боловсролын түвшинд шингэний жорыг үнэлэх үнэлгээ үнэхээр хангалтгүй (sub-optimal) байна (Ding and Varkey, 2022). Үүнээс үүдэн, залуу эмч нар анагаахын сургуулиа төгсөхдөө шингэний эмчилгээний талаар тун маруухан мэдлэгтэй ажилд гарч байна гэж дүгнэж болно. Мэс заслын зөвлөх эмч нарын дөнгөж 16% нь л өөрсдийнх нь удирдлагад ажиллаж буй залуу эмч нарыг судсаар шингэн бичих хангалттай мэдлэг, сургалт авсан гэж үнэлсэн байдаг (Powell et al, 2014).Үүнтэй зэрэгцээд Ramsay нар (2018) залуу эмч нарын өдөр тутамдаа байнга бичдэг шингэнүүдийнх нь найрлагын тухай мэдлэгийг шалгаж үзэхэд, нийт эмч нарын ердөө 48 хувь нь л Хартманы уусмал дахь натрийн хэмжээг зөв хэлжээ. Хамгийн санаа зовоомоор зүйл нь, буруу хариулсан эмч нарын хэлсэн тоо нь бодит хэмжээнээс дунджаар 20 хувиар бага байв. Энэ нь эмч нар өөрсдөө ч мэдэлгүйгээр өвчтөндөө хэт их давсыг (натри) ачаалж, улмаар гаж нөлөө, хүндрэлүүд үүсгэх магадлалтайг харуулж байна (Ramsay et al, 2018). Гэхдээ Шотландын зарим бүс нутгуудад эмч нарын сургалтын хөтөлбөрт энэ сэдвийг тусгайлан заадаг бөгөөд шинээр төгссөн эмч нар ажилд орсон эхний жилдээ үндэсний удирдамжид тулгуурласан шингэний нарийвчилсан сургалтад хамрагддаг сайн жишиг бас бий (Mathur et al, 2020).Шингэний жор бичих үеийн алдаануудИх Британийн Эрүүл Мэнд, Халамжийн Институтээс (NICE) 2013 онд гаргасан тайланд дурдсанаар судсаар шингэн хийлгэж буй 5 өвчтөн тутмын 1-д нь буруу сонголт, зохисгүй хэрэглээнээс үүдэлтэй ямар нэг хүндрэл, өвчлөл үүсдэг байна. Шингэний буруу менежмент болон алдааг бүртгэж мэдээлэх тогтолцоо сул, үүнд олон хүчин зүйл нөлөөлдөг тул яг ямар алдаанууд хамгийн их гарч байгааг тодорхойлоход бэрхтэй байдаг (Gao et al, 2015; Mathur et al, 2020). Эмийн гаж нөлөө, алдааг мэдээлэх тодорхой стандарт байдаг хэдий ч бид судсаар сэлбэх шингэнийг "эм" гэж төдийлөн үздэггүй. Гэтэл шингэнийг яг л бусад эмтэй адил эмчилгээний заалт, эсрэг заалтыг нь нарийн тооцоолж байж бичих ёстой билээ (Malbrain et al, 2018; Wuyts et al, 2022).Үүнтэй холбогдуулан NICE-ээс 2013 онд Насанд хүрэгчдэд эмнэлгийн нөхцөлд судсаар шингэн сэлбэх тухай тусгай удирдамж гаргасан бөгөөд хүчилтөрөгчөөс гадна эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэгчдэд хамгийн их бичигддэг зүйл бол судсаар хийх шингэн байдаг тул үүнийг маш чухалд тооцсон (Torjesen, 2013). Энэхүү удирдамжид шингэний эмчилгээний аливаа буруу менежмент, гаж нөлөөг заавал тайлагнаж байхыг зөвлөдөг бөгөөд ингэснээр сургалтын чанарыг сайжруулж, эмнэлзүйн практикийг илүү аюулгүй болгох зорилготой юм (NICE, 2013).Судсаар шингэн сэлбэхэд яг ийм л байх ёстой гэсэн 100 хувийн төгс, цор ганц эмнэлзүйн шийдвэр гэж байдаггүй бөгөөд бүх хүнд тохирох нэг янзын жор, тун гэж хэзээ ч үгүй гэдгийг ойлгох нь маш чухал юм.Тиймээс эмч бид өөрсдийн бичсэн шингэн маань өвчтөнд хүссэн үр дүнгээ өгөхгүй байж магадгүй гэдгийг үргэлж санаж, давтан үнэлгээ (reassessment) хийж болзошгүй гэдгийг санаж байх нь зүйтэй. (MacDonald and Pearse, 2017). Эмнэлэгт хэвтэж буй хүмүүст хамгийн их хийгддэг энгийн эмчилгээ мэт боловч шингэний төрөл, эзлэхүүн эсвэл сэлбэх хурдыг бага зэрэг л буруу сонгоход өвчтөний биед ихээхэн сөрөг үр дагаврууд авчирдаг нарийн төвөгтэй үйл явц юм (Perner et al, 2019; Zellweger et al, 2021).5 "R" зарчимШингэн бичих арга барилыг нэгдсэн нэг стандартад оруулахын тулд NICE (2013) удирдамжид шингэний жорын "5 R" зарчмыг боловсруулсан. Эмч нар шингэн бичихдээ дараах 5 зүйлийг бодолцож, тооцох ёстой:Resuscitation (Амилуулах / Эрчимтэй нөхөх)Routine maintenance (Ердийн буюу өдөр тутмын хэрэгцээг хангах)Replacement (Алдагдлыг нөхөх)Redistribution (Дахин хуваарилах)Reassessment (Дахин үнэлэх)Өвчтөнд шингэн эсвэл электролит нөхөх шаардлагатай эсэхийг үнэлэхэд аливаа өвчнийг оношлохтой адил хамгийн түрүүнд асуумж буюу анамнез чухал (Padhi et al, 2013). Өвчтөн хэр их шингэн ууж байгааг тодруулах, мөн бөөлжих, суулгах зэрэг нүдэнд харагдах алдагдлаас гадна үл анзаарагдах алдагдал (амьсгал, хөлсөөр гарах гэх мэт)-ыг нарийвчлан тооцоолох нь зөв шийдвэр гаргаж, аюулгүй шингэн бичих үндэс болдог (McNeil-Masuka and Boyer, 2021). Дээрээс нь лабораторийн шинжилгээний хариу, түүний динамик, шингэний хуудас, мөн өвчтөнтэй хамгийн ойр ажиллаж буй сувилагч нартайгаа ярилцаж мэдээлэл солилцох нь үнэлгээг илүү бодитой болгодог.Цогц үнэлгээ хийхийн тулд бодит үзлэгээр өвчтөний зүрхний цохилт, артерийн даралтыг шалгах ёстой бөгөөд байрлалаас хамаарсан даралтын өөрчлөлт (postural hypotension) байгаа эсэхийг мэдэхийн тулд хэвтээ болон босоо байрлалд даралтыг хэмжих нь илүү үр дүнтэй (Wade, 2021). Мөн NICE (2013) удирдамжид шингэнийг үнэлэхдээ хялгасан судасны эргэн дүүрэх хугацаа болон гүрээний венийн даралтыг заавал үзэхийг зөвлөдөг.Уушгины хавангийн шинж тэмдэг байгаа эсэхийг шалгаж уушгийг чагнах нь зүйтэй бөгөөд хоёр уушигны суурь хэсэгт шажигнуур, энэ нь ханиалгасны дараа ч тогтвортой чагнагдаж байвал хаван гэж үнэлнэ (Ruthven, 2016). Түүнээс гадна захын хаван байгаа эсэхийг үзэх хэрэгтэй. Өмнө дурдсанчлан шингэний хуудас нь бидэнд маш чухал мэдээлэл өгдөг боловч өвчтөний амин үзүүлэлтүүд болон Эрт Сэрэмжлүүлэх Онооны (NEWS score) өөрчлөлт, өвчтөний биеийн жингийн хэлбэлзэл зэрэг нь эмнэлзүйн үнэлгээний чухал хэсэгт тооцогддог. (NICE, 2013).Шотланд улсын сайн туршлагаИхэнх эмнэлгүүдийн хэвтэн эмчлэх тасгуудад шингэний орлого, зарлагыг хөтлөх нэгдсэн стандарт байдаггүй бөгөөд цаасан болон цахим системүүд холилдсон байдалтай, ихэнхи нь цаасан дээр бичигдсэн хэвээр байна.Тэгвэл Шотланд даяар шингэний хуудас болон шингэний жорын стандартыг жигдлэх зорилгоор Шотландын Үндэсний Судсаар шингэн сэлбэхийг сайжруулах хөтөлбөрийг хэрэгжүүлж эхэлжээ (Mathur et al, 2020). Энэхүү стандартчилсан хуудас нь эмч нарт лабораторийн хариун дээр үндэслэх, өвчтөний шингэний статусыг тодорхойлох, шингэн бичих үндэслэлийг тооцох, ямар хэмжээтэй, ямар найрлагатай шингэн бичихийг нь чиглүүлж өгдөг байна (Mathur et al, 2020). Үүнээс гадна энэхүү хуудас дээр өдрийн 14:00 болон 18:00 цагуудад шингэний завсрын нийлбэрийг бодож гаргахыг шаарддаг бөгөөд ингэснээр өвчтөний биеийн байдал муудаж байгааг эрт таньж илрүүлэх боломж бүрддэг байна (Mathur et al, 2020). Ялангуяа шөнийн ээлжинд эсвэл амралтын өдрөөр ажиллаж байгаа жижүүр эмч нарын хувьд өвчтөний биеийн байдал огцом муудаж яаралтай тусламж дуудах эсвэл шөнийн цагаар шингэн залгуулах хүсэлтээс ирэхээс сэргийлэх маш сайн арга юм.Хэдийгээр Их Британийн бусад хэсэгт энэ нь бүрэн стандарт болоогүй ч, NICE (2013) удирдамжид судсаар шингэн хийлгэж буй өвчтөнүүд тодорхой төлөвлөгөөтэй байх ёстой гэж үздэг. Энэхүү төлөвлөгөөндөө дараагийн 24 цагийн дотор ямар шингэн хийхийг тодорхой бичсэн байх бөгөөд ингэснээр өвчтөний бие муудаагүй л бол жижүүр эмч нарыг шөнийн цагаар дуудаж шингэн бичүүлэх шаардлагагүй болно. Гэхдээ энэ бүхэн өвчтөнийг гардан асарч буй сувилагч нарын хяналтаас шууд хамаарна. Сувилагч нар өвчтөний биеийн байдал муудаж байгааг цаг алдалгүй таних чадвартай, холбогдох эмч нарт яаралтай мэдээлдэг байх ёстой. Сувилагч нар шингэнийг залгаж, хянадаг хүмүүс боловч тэдний шингэний хэрэглээний талаарх мэдлэгийн түвшин харилцан адилгүй байдаг нь өвчтөний аюулгүй байдалд янз бүрээр нөлөөлж байна (Wuyts et al, 2022).Электролит шалгахын ач холбогдолЛабораторийн шинжилгээгээр өвчтөний шингэний статус болон электролитийн түвшинг хянана. (Eastwood et al, 2012). Давтан шинжилгээний өөрчлөлтийг ажигласнаар эмч нар өвчтөний бие муудаж болзошгүйг урьдчилан таамаглах эсвэл эрт илрүүлэх боломжтой. NICE (2013) удирдамжаар судсаар шингэн хийлгэж буй өвчтөнүүд доод тал нь өдөрт нэг удаа мочевин (urea), креатинин, электролитээ үзүүлж байх ёстой гэж зөвлөсөн байдаг.Өвчтөний үзлэг, шинжилгээний хариуг нэгтгэсэний дараа эмч нар өвчтөний шингэний статусыг тодорхойлж, шингэний үнэлгээний 5 "R" зарчмыг хэрэгжүүлэх ёстой. Хамгийн гол нь өвчтөн гиповолеми, эуволеми эсвэл гиперволемийн аль шатанд байгааг тогтоох нь эмчилгээг хийх гол чиг болдог (Potter and Wynter, 2021).Гиповолеми (Эзлэхүүний дутагдал)NICE (2013) удирдамжид зааснаар гиповолемийн үед систолын даралт 100 м.у.б-аас доош, зүрхний цохилт 90-ээс ихсэх, хялгасан судасны эргэн дүүрэх хугацаа уртсах эсвэл гар хөл хөрөх, амьсгал олшрох, Эрт Сэрэмжлүүлэх Оноо (NEWS) 5 ба түүнээс дээш болох, эсвэл хөлийг өргөх сорил хийхэд гемодинамикийн үзүүлэлт сайжрах зэрэг шинжүүд илэрдэг. Хэдийгээр гиповолемийн үед бүх өвчтөнд тохирох цор ганц төгс эмчилгээ байхгүй ч энэ үед эрчимтэй шингэн сэлбэж амилуулах зайлшгүй шаардлагатай.Эрчимтэй шингэн нөхөлтийн гол зорилго нь эд эрхтний цусан хангамжийг хэвийн байлгахын тулд эргэлдэх цусны эзлэхүүнийг хурдан нөхөх явдал юм (MacDonald and Pearse, 2017). Сепсис зэрэг гиповолеми үүсгэдэг шалтгааныг тодруулахын зэрэгцээ, NICE (2013) удирдамжид талст уусмалыг судсаар болус хэлбэрээр хийхийг зөвлөдөг. Болус шингэн гэдэг нь тодорхой хэмжээний шингэнийг маш богино хугацаанд урсгаж хийхийг хэлэх бөгөөд ихэвчлэн 500 мл шингэнийг 15 минут эсвэл түүнээс бага хугацаанд хийдэг. Гемодинамик тогтворгүй байгаа өвчтөнүүдийн 50-с бага хувьд нь болус шингэн эерэг үр дүн үзүүлдэг гэж үздэг бөгөөд үр дүн өгсөн хүмүүст ч гэсэн нэг цагийн дараагаас үйлчилгээ нь суларч эхэлдэг байна (Nickson, 2020).Гиперволеми (Эзлэхүүний илүүдэл)Гиперволеми буюу шингэний хэт ачаалал үүссэн үед захын хаван үүсэх, жин нэмэх, шээсний гарц ихсэх болон шингэний баланс эерэг гарах зэрэг шинж тэмдэг илэрнэ. Шингэний илүүдэл нь бүх эрхтэн тогтолцоонд тодорхой хэмжээгээр нөлөөлдөг; жишээлбэл, хэвлийд шингэн хуримтлагдах, тархины хаван үүсэх, эсвэл зүрхний агших чадвар буурах зэрэг хүндрэлүүд үүсгэнэ (Malbrain et al, 2018). Ийм тохиолдолд шингэн залгах талаар бодох ч хэрэггүй бөгөөд харин ч өвчтөний шингэнийг хязгаарлах шаардлагатай болдог.Эуволеми (Хэвийн эзлэхүүн)Цусны эргэлтийн хувьд тогтвортой байгаа ч өдөр тутамд авах ёстой шингэнээ өөрөө ууж чадахгүй байгаа өвчтөнүүдэд өдөр тутмын ердийн хэрэгцээг хангах зорилгоор шингэн бичих хэрэгтэй. NICE (2013)-ээс насанд хүрсэн хүний өдрийн дундаж шингэний хэрэгцээг маш тодорхой зааж өгсөн байдаг. Үүнд: өдөрт биеийн жингийн килограмм (кг) тутамд 25–30 мл ус, кг тутамд 1 ммоль кали, хлорид, натри, мөн хоол сойж буй үеийн кетозоос сэргийлэхийн тулд өдөрт 50–100 гр глюкоз шаардлагатай. Онолын хувьд энэ нь эмч нарт ердийн хэрэгцээний шингэнийг аюулгүй тооцож бичих хангалттай суурь мэдээлэл болдог ч яг ямар хурдаар сэлбэх талаар нарийн тодорхой заасан зөвлөмж байдаггүй.Гэхдээ NICE-ийн удирдамжид тулгуурлан эмнэлгүүдийн дотоод удирдамжид ердийн хэрэгцээний шингэний хурдыг цагт 1–1.5 мл/кг байхаар бичдэг (University Hospitals of Derby and Burton NHS Foundation Trust (UHDB), 2021). Хамгийн чухал нь, өндөр настан, сул дорой өвчтөн эсвэл зүрх, бөөрний дутагдал зэрэг хавсарсан өвчтэй хүмүүст сэлбэх хурдыг 0.5–0.75 мл/кг/цаг хүртэл бууруулж, өдрийн нийт шингэний хэмжээг 20–25 мл/кг байхаар хязгаарлан тогтоосон байдаг (NICE, 2013; UHDB, 2021).Хэрэв өвчтөнд ямар нэгэн хөлрөх, суулгах зэрэг үл анзаарагдах эсвэл ил алдагдал байхгүй бол судсаар шингэн залгахаасаа өмнө амаар уулгаж шингэнийг нь нөхөх хэрэгтэй (UHDB, 2021). Жишээлбэл, шөнийн ээлжинд ажиллаж байх үед нэгэн резидент эмчээс өдрийн цагаар маш бага шингэн уусан өвчтөнд судсаар шингэн бичиж өгөхийг хүсчээ. Гэтэл шингэний хуудсыг харахаар өвчтөн өдөржин унтсан бөгөөд ихэвчлэн шөнийн цагаар сэрүүн байдаг хүн байв. Энэ тохиолдолд тасгийн сувилагч нарт өвчтөний сэрүүн байх хугацааг ашиглаж шөнөдөө амаар шингэн сайн уулгахыг зөвлөөд, өглөө нь шингэний хэрэглээг дахин үнэлэхээр болсон байна.Судсаар сэлбэх шингэний төрлүүдЭмнэлгийн практикт маш олон төрлийн шингэн ашиглагдаг ч үндэсний болон эмнэлгийн өөрсдийн дотоод удирдамжуудад хэдхэн төрлийн талст болон коллоид уусмалуудыг ашиглахыг зөвшөөрдөг (Vincent, 2020). Талст уусмал гэдэг нь натрийн хлорид (физиологи), декстроз эсвэл Хартманы уусмал зэрэг усанд ууссан жижиг молекултай уусмалууд бол коллоид гэдэг нь альбумин зэрэг том молекул агуулсан уусмалыг хэлнэ (Potter and Wynter, 2021).Бидний хамгийн түгээмэл хэрэглэдэг 0.9%-ийн натрийн хлоридын уусмал нь хүний цусны сийвэнгээс өндөр хлорь агуулдаг. Хэрэв үүнийг эрчимтэй шингэн нөхөлтөд их хэмжээгээр хэрэглэвэл бодисын солилцооны ацидоз үүсгэх шалтгаан болдог (Self et al, 2017). Malbrain нар (2018) 0.9%-ийн натрийн хлоридыг их хэмжээгээр хийх нь бөөрний цочмог гэмтэл, гипернатриеми болон гиперхлоремийн гаралтай ацидоз цаашлаад үхэлд хүргэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг тул болгоомжтой хэрэглэхийг анхааруулсан байдаг. Харин хүнд өвчтөнд талст болон коллоид уусмалын аль нь илүү болохыг судалсан Cochrane-ийн тойм судалгаагаар энэ хоёр уусмалын хувьд нас баралтын түвшинд төдийлөн ялгаа гараагүй гэдгийг дурдах нь зүйтэй (Lewis et al, 2018).Эрчимтэй амилуулах болон өдөр тутмын хэрэгцээг хангахаас гадна, электролит болон алдагдсан шингэнийг нөхөх нь шингэн бичих бас нэг томоохон шалтгаан болдог. NICE (2013) удирдамжид зааснаар алдагдлыг нөхөх, дахин хуваарилахдаа өдөр тутмын ердийн хэрэгцээний шингэний хэмжээг өөрчилж электролитийн дутагдлыг зохих хэмжээгээр нөхөх эсвэл хасахыг зөвлөдөг. Дотоодын удирдамжуудад гиперкалиеми, гипокалиеми, гипонатриеми зэрэг түгээмэл электролитийн алдагдлыг хэрхэн эмчлэх тодорхой алгоритмыг заасан байдаг. Хэрвээ өвчтөн шингэн алдсаар байгаа бол алдагдлын хэлбэр (бөөлжих, суулгах гэх мэт) тус бүрд электролитийн агууламж өөр байдгийг харуулсан хүснэгтүүд байдаг бөгөөд тэдгээрийг ашиглаж алдагдлыг тааруулан нөхөх боломжтой (NICE, 2013).Malbrain нар судсаар хийх шингэнийг яг л антибиотикийн зохистой хэрэглээтэй нэгэн адил нарийн хянах ёстой гэж үздэг. Түүнчлэн аливаа удирдамж гэдэг нь зөвхөн чиглүүлж, туслах үүрэгтэй бөгөөд өвчтөн бүрийн онцлогт тохируулан эмнэлгийн мэргэжилтнүүд тунг тааруулан бичих ёстой юм. Жишээлбэл, NICE (2013)-ийн удирдамжийг гавлын ясны гэмтэлтэй, чихрийн шижинтэй эсвэл жирэмсэн хүмүүст шууд хэрэглэж болохгүй (Woodcock, 2014).Эх сурвалж: Prescribing intravenous fluids: a review, Journal of Prescribing Practice, 2023
