2025 оны АРТЕРИЙН ГИПЕРТЕНЗИЙН ШИНЭ УДИРДАМЖ: Эмнэлзүйн практикт гарч буй өөрчлөлтүүд

Монгол Улсад зүрх судасны өвчлөл, тэр дундаа тархины харвалт, зүрхний шигдээс нь хүн амын нас баралтын тэргүүлэх шалтгаан хэвээр байна. Артерийн гипертензи (АГ) нь эмнэлзүйн практикт хамгийн түгээмэл оношлогддог эмгэгүүдийн нэг билээ. Тэгвэл 2025 оны 8-р сард Америкийн Зүрхний Нийгэмлэг (AHA) болон Америкийн Зүрх Судлалын Коллеж (ACC)-ээс гаргасан насанд хүрэгчдийн артерийн гипертензийн менежментийн шинэ удирдамж нь бидний оношилгоо, эмчилгээний арга барилд томоохон өөрчлөлтүүдийг авчирч байна. 2017 оны удирдамжаас хойш хийгдэж буй анхны энэхүү томоохон шинэчлэл нь зөвхөн тоон үзүүлэлтүүдийг өөрчлөөд зогсохгүй, урьдчилан сэргийлэх анагаах ухаан, эрсдэлийн үнэлгээ, амьдралын хэв маягийн өөрчлөлтөд хандах хандлагыг сууриар нь өөрчилж буйг эмч бид зайлшгүй анхаарах ёстой юм. "JAMA Medical News" болон бусад холбогдох эх сурвалжуудад тулгуурлан, шинэ удирдамжийн гол санаануудыг эмч нартаа зориулан хүргэж байна.Зорилтот түвшин - "Бага байх тусмаа сайн"Шинэ удирдамжийн хамгийн чухал мессеж бол артерийн даралтын (АД) зорилтот түвшинг улам бууруулах явдал юм. Хэдийгээр АДИ-ийн ангилал (хэвийн, өндөр, 1 болон 2-р зэрэг) өмнөхтэйгөө ижил хэвээр ч, эмчилгээний зорилтот түвшин илүү "нарийссан" гэж хэлж болно.Хуучин удирдамжаар зүрх судасны өвчний өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд систолын даралтыг 130 мм м.у.б-аас доош байлгахыг зөвлөдөг байсан. Харин 2025 оны шинэ удирдамж нь энэ бүлгийн өвчтөнүүдэд даралтыг "доод тал нь 130 мм м.у.б-аас доош, боломжтой бол 120 мм м.у.б хүртэл ба түүнээс доош буулгах"-ыг зөвлөж байна. Сүүлийн үеийн томоохон судалгаанууд, ялангуяа SPRINT судалгааны үр дүнгүүд нь систолын даралтыг 120 мм м.у.б руу дөхүүлэх нь зүрхний шигдээс, цус харвалт, бөөрний өвчлөлөөс сэргийлэхэд 130 эсвэл 140мм м.у.б-аас хамаагүй илүү үр дүнтэй болохыг нотолсоор байна.Өвчтөнүүд ихэвчлэн "Миний даралт 140 байхад бие гайгүй байдаг" гэж ярьдаг. Гэвч шинэ удирдамж эмч бидэнд өвчтөнүүддээ 120 гэдэг тоо бол зөвхөн залуу хүмүүст байх ёстой тоо биш, харин зүрх судасны эрсдэлийг бууруулах алтан стандарт гэдгийг ойлгуулах хэрэгтэй болж байна. Мэдээж хэрэг, АД-ыг ингэж эрчимтэй буулгахын тулд аюулгүй байдлыг бодолцох, ортостатик гипотензи зэрэг гаж нөлөөнөөс сэргийлэх, "эмч-өвчтөний хамтын шийдвэр, шийдэл" гэсэн зарчмыг баримтлах ёстойг удирдамж онцолсон.Эрт илрүүлж, эрт эмчлэх – 1-р зэргийн артерийн гипертензийн менежментӨмнөх удирдамжаар зүрх судасны эрсдэл багатай, 1-р зэргийн даралт ихсэлттэй (130-139/80-89 мм м.у.б) өвчтөнд эмэн эмчилгээг шууд эхлэхгүйгээр, амьдралын хэв маягийг өөрчлөхийг урьтал болгож, хэрэв үр дүнгүй бол 2-р зэрэг рүү шилжих хүртэл хүлээх хандлагатай байсан.Харин 2025 оны удирдамж энэ хандлагыг эрс өөрчилсөн. Одоо зүрх судасны өвчний эмнэлзүйн шинж тэмдэггүй, 10 жилийн эрсдэл багатай байсан ч гэсэн 1-р зэргийн даралт ихсэлттэй хүмүүст амьдралын хэв маягаа өөрчлөөд 3-аас 6 сарын дотор зорилтот түвшиндээ хүрэхгүй бол эмэн эмчилгээг эхлүүлэхийг зөвлөсөн байна.. Энэ нь "хүлээх" биш "урьдчилан сэргийлэх" стратеги юм. АД ихсэлтийг эрт үе шатанд нь хяналтанд авах нь судасны хананы эргэшгүй өөрчлөлтөөс сэргийлэх хамгийн сайн арга гэдгийг судалгааны үр дүнгүүд харуулж байна.PREVENT тооцоолуур – Эрсдэлийг үнэлэх шинэ аргачлалЭрсдэлийг үнэлэх аргачлалд ч мөн шинэчлэл хийгдсэн байна. 2013 оноос хойш хэрэглэгдэж ирсэн Pooled Cohort Equations-уудыг (ASCVD score гэх мэт) халж, Америкийн Зүрхний Нийгэмлэгийн PREVENT (Predicting Risk of CVD Events) шинэ тооцоолуурыг ашиглахыг зөвлөж байна.Хуучин тооцоолуур нь зөвхөн атеросклерозын гаралтай зүрх судасны өвчнийг (ASCVD) голчлон тооцдог байсан бол, PREVENT нь зүрхний дутагдал болон бөөрний үйл ажиллагааны үзүүлэлтүүдийг эрсдэлийн үнэлгээндээ оруулж өгснөөрөө давуу талтай юм. Мөн нийгмийн эрүүл мэндийн хүчин зүйлс (social determinants)-ийг тооцдог болсон нь эрсдэлийг илүү бодитой үнэлэх боломжийг олгож байна.Шинэ тооцоолуураар 10 жилийн эрсдэл 7.5% ба түүнээс дээш байвал "эрсдэл нэмэгдсэн" гэж үзэх бөгөөд энэ нь хуучин аргачлалын 10%-тай дүйцэхүйц үзүүлэлт юм. Шинэ тооцуулаараар илүү олон хүн "өндөр эрсдэлтэй" бүлэгт хамаарагдах болж байгаа ба энэ чинээгээр эрт оношилогоо, эмчилгээг хийх шаардлагатай болно гэсэн үг юм.Эмийн эмчилгээний стратеги – Хавсарсан найрлагатай эмүүд:Эмийн эмчилгээний тухайд, ганц эмээр эмчилж эхлэх арга барилаас татгалзах хандлага илүүтэй байна. Ялангуяа 2-р зэргийн даралт ихсэлттэй (≥140/90 мм м.у.б) өвчтөнүүдэд эмчилгээг эхлэхдээ шууд хоёр эмийн хавсарсан найрлагатай эм хэрэглэхийг зөвлөж байна. Хоёр өөр механизмтай эмүүдийг нэг шахмалд багтаах нь өвчтөний эм уух ачааллыг эрс багасгаж байгаа юм. Шинэ удирдамж нь "нэг эм - нэг өвчтөн" гэсэн хандлагаа өөрчилж, хавсарсан найрлагыг эхний сонголт болгон хэрэглэхийг зөвлөсөн байна. Лабораторийн шинжилгээ – Бөөр ба дааврыг шинжлэх нь:Шинэ удирдамжид оношилгооны хэсэгт хоёр чухал нэмэлт шинжилгээ орсон. Нэгдүгээрт, АГ-тэй бүх өвчтөнд шээсэн дэх альбумин/креатинины харьцааг (UACR) тодорхойлох шинжилгээг хийхийг стандарт болгосон. Энэ нь бөөрний архаг өвчнийг эрт илрүүлэх хамгийн мэдрэг арга гэж тооцогддог болсон тул зайлшгүй хийгдэх шинжилгээ болгож өөрчилсөн байна. Сийвэнд креатинин үзэх нь бөөрний гэмтлийг эрт үед нь илрүүлэхэд хангалтгүй байдгыг дахин санах нь зүйтэй. Хоёрдугаарт, "анхдагч альдостеронизм"-ыг илрүүлэх зорилгоор сийвэнд альдостерон/рениний харьцааг үзэх заалтыг оруулсан. Эмч бид энэ эмгэгийг ховор тохиолддог гэж боддог ч судалгаагаар 1-р зэргийн даралт ихсэлттэй хүмүүсийн 10%, 2-р зэргийн даралт ихсэлттэй болон эмэнд тэсвэртэй хүмүүсийн 20% хүртэлх хувьд нь тохиолддог болохыг тогтоожээ. Ялангуяа эмэнд тэсвэртэй даралт ихсэлт, нойронд амьсгал тасалдах хамшинжтэй (OSA) хавсарсан, эсвэл цусан дахь кали багатай өвчтөнүүдэд энэ шинжилгээг заавал хийх шаардлагатай гэжээ. Харамсалтай нь энэхүү харьцааг Монголд төдийгүй, дэлхий даяар маш бага хувьтайгаар хийж байна (1-2%).Амьдралын хэв маяг – Давс, Жин болон "Архины 0 хэрэглээ"Энэ хэсэгт хэрэгжүүлэхэд хамгийн хэцүү байж болох ч, хамгийн чухал зөвлөмжүүдийг багтаасан байна.Давсны хэрэглээ ба Кали: Насанд хүрэгчидэд хоногт 2300 мг-аас бага (хамгийн тохиромжтой нь 1500 мг-аас бага) натри хэрэглэхийг зөвлөдөг. Гэхдээ шинэ удирдамжийн онцлох зүйл нь калиар баяжуулсан давс орлуулагч (potassium-enriched salt substitutes) юм. Жирийн давсыг калиар баяжуулсан давсаар солих нь артерийн даралтыг бууруулахад үр дүнтэй болохыг онцолсон байна. Монголчуудын хувьд давсны хэрэглээ дэлхийн дунджаас хэд дахин өндөр байдаг тул энэ хэсгийг тусгайлан авч үзэх хэрэгтэй. (Анхааруулга: Бөөрний дутагдалтай өвчтөнд калийн хэмжээг хянах шаардлагатайг мартаж болохгүй).Архи согтууруулах ундаа: Өмнөх удирдамжуудад эрэгтэйчүүд өдөрт дээд тал нь 2, эмэгтэйчүүд 1 уултыг стандарт уулт гэж үзэж байв. Харин 2025 оны удирдамжид "Тохиромжтой хэмжээ бол ТЭГ" (The ideal amount is none) гэсэн маш тодорхой байр суурь илэрхийлсэн. Архины ямар ч хэмжээ нь цаг хугацааны явцад систолын болон диастолын даралтыг нэмэгдүүлдэг болохыг олон судалгаагаар нотолсон. Тиймээс эмч нар өвчтөндөө "бага уу" гэхээсээ илүү "битгий уу" гэж зөвлөх нь даралт бууруулахад хамгийн үр дүнтэй арга болж байна.Биеийн жинг хянах ба GLP-1: Илүүдэл жинтэй, таргалалттай хүмүүс биеийн жингийнхээ 5%-иас доошгүйг хаях зорилт тавих ёстой. Шинэ удирдамжид анх удаа GLP-1 рецепторын агонист бүлгийн эмүүдийг (семаглутид зэрэг) жин хасах болон даралт бууруулах хавсарсан эмчилгээний нэг хэсэг болгон дурдсан байна. Энэ нь таргалалт хавсарсан даралт ихсэлтийн менежментэд цоо шинэ эмчилгээний сонголтыг нээж байгаа юм.Зөнөгрөл, тэнэгрэлээс сэргийлэх ньАртерийн гипертензийн эмчилгээний зорилгыг зөвхөн зүрх, бөөр хамгаалах төдийхнөөр хязгаарлаж болохгүй. Тухайлбал систолын даралтыг 130 мм м.у.б-аас доош байлгах нь танин мэдэхүйн бууралт болон зөнөгрөлөөс сэргийлэх чухал арга гэдгийг шинэ удирдамж онцолсон байна. Дунд эргэм насанд артерийн даралт өндөр байх нь ирээдүйд зөнөгрөх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг тул тархины үйл ажиллагааг хадгалах, хамгаалах зорилгоор артерийн даралтыг аль болох эрт, эрчимтэй бууруулах шаардлагатай.2025 АНА-ын шинэ удирдамжийг товчхон дүгнэвэл:Зорилтот түвшинг бууруулах: Артерийн даралтыг 130/80-аас доош, боломжтой бол 120 руу дөхүүлэхХүлээх хэрэггүй: 1-р зэргийн АГ-тэй залуу хүмүүст ч амьдралын хэв маяг үр дүнгүй бол эрт эм бичиж эхлэхОношилгоог шат ахиулах: Шээсэнд альбумин/креатинины харьцаа болон альдостерон/рениний харьцааг үзэх Хавсарсан эмийн эмчилгээ: Дан эмийн эмчилгээнээс татгалзаж, хавсарсан найрлагатай эмийг сонгохАмьдралын хэв маяг: Өвчтөнүүддээ архинаас бүрэн татгалзах, калиар баяжуулсан давс хэрэглэхийг зөвлөх зэрэг юм.МУ-ын хувьд АД ихсэлт нь нийгмийн эрүүл мэндийн тулгамдсан асуудал хэвээр байгаа бөгөөд нотолгоонд суурилсан шинэ удирдамжийг өөрсдийн практикт нэвтрүүлэх нь олон мянган хүнийг цус харвалт, зүрхний шигдээс, бөөрний дутагдал, зөнөгрөлөөс сэргийлэх боломжтой юм. Эх сурвалж:1. Abbasi J. What to Know About the New Blood Pressure Guidelines. JAMA. October 31, 2025.2. 2025 American Heart Association/American College of Cardiology Clinical Practice Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure.