Анагаах ухааны цахим сургалт

2025 оны 4-р сарын 2

Мэс заслын (зүрхний бус) үеийн зүрх судасны менежментийн талаарх 2024 оны ACC/AHA-ийн удирдамж: Шинэ өөрчлөлтүүд

2024 оны 9-р сард Америкийн Зүрх судасны Коллеж (ACC) болон Америкийн Зүрхний Холбоо (AHA) нь зүрхний бус мэс засалд орох өвчтөнүүдийн мэс заслын өмнөх, дараах үеийн зүрх судасны үнэлгээ ба менежментийн талаарх 2014 оны удирдамжаа шинэчилсэн. Энэхүү иж бүрэн баримт бичиг нь өмнөх олон зөвлөмжийг бататгаж, зүрхний ишеми өвчин ба холбогдох эмгэгүүдийн эрсдэлийн үнэлгээ, мэс заслын үеийн эмчилгээ, зүрхний суулгац төхөөрөмж, мэдээгүйжүүлэг, хяналтын талаарх мэдээлэл зэрэг мэс заслын багт хэрэгцээтэй шинэ нотолгоо, экспертүүдийн дүгнэлтийг тусгасан байна. Энэхүү тоймоор шинэ удирдамжид орсон гол үзэл баримтлал болон өөрчлөлтүүдийг хураангуйлан танилцуулж байна.ӨМНӨХ УДИРДАМЖУУДААС ЮУГААРАА ЯЛГААТАЙ ВЭ?Шинэчлэгдсэн удирдамж нь өмнөх хувилбаруудаас дараах зүйлсээр ялгаатай болж шинэчлэгдсэн:Мэс заслын яаралтай байдал ба хугацааны тодорхойлолтыг шинэчилсэнАчаалал даах чадварыг үнэлэхдээ урьдчилан боловсруулан асуумж эсвэл шатаар өгсөлтийн талаархи өгүүлэмжийг ашиглахЭрсдэл өөрчлөгч хүчин зүйлсийг багтаасанНэмэлтээр зүрхний оношилгоо, шинжилгээ хийх эсэхийг зүрхний биомаркер тестүүд дээр үндэслэн хийхЭмийн ачаалалтай сорилын оронд титэм судасны компьютер томографийн шинжилгээг илүүтэй зөвлөсөнӨндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд мэс заслын дараах тропонины хяналтыг шинээр зөвлөсөнТусгайлсан эмийн менежментийн зөвлөмжүүдУДИРДАМЖИЙГ ХЭН БИЧСЭН БЭ?Зүрхний бус мэс заслын өмнөх үеийн үнэлгээ, менежментийн талаарх ACC/AHA-ийн анхны удирдамж 1996 онд хэвлэгдэж, 2002, 2007, 2014 онуудад шинэчлэгдсэн. Зүрхний бус мэс заслын өмнөх үнэлгээ ба мэс заслын үеийн менежментийн салбарт гарсан олон судалгаа, ололт амжилтуудын үндсэн дээр ACC ба AHA нь бусад хэд хэдэн зүрх судасны нийгэмлэгүүдтэй хамтран 2024 онд удирдамжийг шинэчилсэн.ГОЛ ЗӨВЛӨМЖҮҮД ЮУ ВЭ?Шинэчлэгдсэн ACC/AHA удирдамж нь дараах зөвлөмжүүдийг багтаасан:Мэс заслын өмнөх эрсдэлийн үнэлгээнд:· Шаталсан алгоритм. Зураг 1 нь энэхүү алгоритмын сайжруулсан хувилбар бөгөөд өмнө нь оношлогдоогүй эсвэл эмчлэгдээгүй титэм судасны эмгэгтэй, эсвэл титэм судасны урсгал сэргээх ажилбар хийлгэсэн, зүрхний шинжилгээний хариу гарсан өвчтөнтэй холбоотой нэмэлт зүйлсийг багтаасан болно.ТЦХ = титмийн цочмог хам шинж; ACS-SRC = Америкийн Мэс Засалчдын Коллежийн Мэс Заслын Эрсдэлийн Тооцоолуур; ТСЗМЗ = титэм судас залгах мэс засал; КТ = компьютерт томографи; DASI = Дюкийн Идэвхийн Байдлын Индекс; METs = бодисын солилцооны эквивалент нэгж; ЗЦШ = зүрхний цочмог шигдээс; MICA = Зүрхний Шигдээс эсвэл Зүрх Зогсолт; NT-proBNP = N-терминал тархины натриуретик пептид; RCRI = Зүрхний Эрсдэлийн Шинэчилсэн Индекс; ULN = хэвийн дээд хязгаар· Мэс заслын хугацаа ба яаралтай байдлыг тодорхойлох. Мэс засалд орох хугацааны тодорхойлолтыг өөрчилсөн:Яаралтай (Emergency): Өмнө нь 6 цагийн дотор мэс засал хийх шаардлагатай гэж байсан; одоо 2 цагийн доторхи ойлголтыг яаралтай гэж үзэх болсон.  Шуурхай (Urgent): Өмнө нь 6-24 цаг; одоо 2-24 цаг болсон.Хойшлуулшгүй (Time-sensitive): Өмнө нь 1-6 долоо хоног; одоо 3 сар хүртэл болсон.Төлөвлөгөөт (Elective): Өмнө нь мэс заслыг 1 жил хүртэл хойшлуулж болно гэж үздэг байсан бол; одоо тодорхойгүй хугацаагаар хойшлуулж болно гэж тус тус өөрчилсөн.· Зүрхний "тогтворгүй" эмгэгийг үнэлж, эмчлэх. "Идэвхтэй зүрхний эмгэгүүд"— титэм судасны цочмог хам шинж, зүрхний дутагдлын хүндрэл, тогтворгүй хэм алдагдал—2007 оны удирдамжид багтсан байсан ч 2014 оны алгоритмаас хасагдаж, 2024 оны удирдамжид эргэн орсон. Зүрхний хавхлагын хүнд хэлбэрийн эмгэгийг эрсдэл өөрчлөгч хүчин зүйлсийн шинэ ангилалд багтаасан (доороос үзнэ үү). Хэрэв өвчтөнд эдгээр эмгэгүүдийн аль нэг нь байвал эдгээр эмгэгүүдийг үнэлж, эмчилтэл төлөвлөгөөт мэс заслыг хойшлуулах хэрэгтэй.· Зүрх судасны ноцтой хүндрэлийг тооцоолох. Удирдамжид эмнэлзүйн болон мэс заслын эрсдэлт хүчин зүйлсийг нэгтгэж, өвчтөнийг бага эрсдэлтэй (< 1%) эсвэл өндөр эрсдэлтэй (≥ 1%) эсэхийг тодорхойлохын тулд тооцоолуур ашиглахыг зөвлөсөн. Зүрхний Эрсдэлийн Шинэчилсэн Индекс (RCRI), Зүрхний Шигдээс эсвэл Зүрх Зогсолт (MICA), Америкийн Мэс Засалчдын Коллежийн Мэс Заслын Эрсдэлийн Тооцоолуур (ACS-SRC) зэргийг 2014 онд зөвлөж байсан ч 2024 оны удирдамжид аль нэг тооцоолуурыг үгчлэн заагаагүй.· Эрсдэл өөрчлөгч хүчин зүйлсийг харгалзах. Энэ нь алгоритмын шинэ алхам бөгөөд ихэнх эрсдэлийн тооцоолуурт ороогүй боловч үнэлэх шаардлагатай, эрсдэл нэмэгдүүлдэг хүчин зүйлс юм:Зүрхний хавхлагын эмгэгийн хүнд хэлбэрУушгины гипертензиЗүрхний төрөлхийн гажигТитэм судсан дотуурхи ажилбар (PCI) эсвэл титэм судас залгах мэс засал хийлгэсэн өгүүлэмжтэйСаяхан тархины харвалт өгсөнЗүрхний суулгац төхөөрөмжтэйЭмзэг, сул дорой байдал (Frailty).· Зүрхний биомаркер тестийг ашиглах. Өндөр эрсдэлтэй, ачаалал даах чадвар багатай, өндөр эрсдэл бүхий мэс засалд орох гэж буй өвчтөнүүдэд натриуретик пептид (N-терминал про-BNP [NT-proBNP]) эсвэл тропониныг нэмэлт зүрхний оношилгоо, шинжилгээ хийх эсэх дээр шийдвэр гаргахын тулд ашиглахыг зөвлөсөн. ACC/AHA удирдамж нь NT-proBNP-г хэрэглэхийг зөвлөдөг бол Европын Кардиологийн Нийгэмлэг тропониныг илүүтэй зөвлөдөг. Хэрэв эдгээр үзүүлэлтүүд хэвийн байвал өвчтөн зүрх судасны талаас бага эрсдэлтэй гэж үнэлэх бөгөөд цаашид зүрхний шинжилгээ хийх заалтгүй. Хэрэв эдгээр үзүүлэлтүүд өндөр гарвал мэс засал хийх эсэх, нэмэлт шинжилгээ хийлгэх, эсвэл бусад сонголтын талаар мэс заслын баг хэлэлцэх шаардлагатай.· Ачаалалтай сорилын хариу нь менежментийг өөрчлөх тохиолдолд л захиалах. Энэ бол удирдамжийн гол сэдвүүдийн нэг юм. Бага эрсдэлтэй өвчтөн, бага эрсдэл бүхий мэс засал, эсвэл ачаалал даах чадвар хангалттай өвчтөнүүдэд ачаалалтай сорил зөвлөхгүй.· Өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд мэс заслын дараа тропониныг дахин хянах. Энэ нь 2014 оны удирдамжаас өөрчлөгдсөн бөгөөд тэр үед тропонины хяналтыг зөвхөн ишемийн шинж тэмдэг, эсвэл зовиур бүхий өвчтөнд хийх ёстой гэж заасан бол шинэ удирдамжаар хэрэв өвчтөн өндөр эрсдэлтэй бол мэс заслын дараа тропониныг дахин хийж, хянахыг зөвлөсөн.  · Удирдамжид суурилсан эмийн эмчилгээг бичиж өгөх. Алгоритмын үе шат бүрт өвчтөний мэс заслын үр дүнг сайжруулах зорилгоор удирдамжанд заасан зохих эмийн эмчилгээг дагах ёстойг чухалчилсан.· Олон мэргэжлийн багийн хамтын шийдвэр гаргалтыг хослуулан ашиглах. Удирдамжид эдгээр багийн хамтын ажиллагаа болон шийдвэр гаргалтын ач холбогдлыг онцолсон.Зүрхний өвчин тус бүрээр авч үзвэл:· Зүрхний дутагдал. Зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд мэс заслын дараах хүндрэлийн эрсдэл өндөртэй байдаг. Шахалтын фракц (EF) буурсан зүрхний дутагдал болон шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдийн эрсдэл бүр ч өндөр байдаг. Амьсгаадах шинж шинээр илрэх эсвэл шинж тэмдэг дордсон тохиолдолд зүрхний хэт авиан шинжилгээ хийх заалттай боловч, шинж тэмдэггүй, эмнэлзүйн хувьд тогтвортой өвчтөнүүдэд зүүн ховдлын үйл ажиллагааг тогтмол үнэлэх шаардлагагүй. Зүрхний дутагдлын эмийн эмчилгээг эсрэг заалт байхгүй тохиолдолд мэс заслын өмнө, дараа ч үргэлжлүүлнэ. Харин SGLT2i-ийн бүлгийн эмийг (дапаглифлозин, Форсига зэрэг) зүрхний дутагдалтай өвчтөнүүдэд мэс заслын үеийн бодисын солилцооны ацидозын эрсдэлийг бууруулахын тулд мэс заслаас 3-4 хоногийн өмнө зогсоох хэрэгтэй.· Хавхлагын өвчин. Дунд болон хүнд хэлбэрийн зүрхний хавхлагын өвчин илэрсэн эсвэл сэжиглэгдэж буй өвчтөнүүдэд зүрхний хэт авиан шинжилгээ хийх заалттай. Хэрэв өвчтөнд шинж тэмдэг илрээгүй, эмнэлзүйн байдал тогтвортой, сүүлийн нэг жилийн дотор зүрхний хэт авиан шинжилгээ хийлгэсэн бол давтах шаардлагагүй. Зүрхний хавхлагын хүнд хэлбэрийн өвчтэй, ялангуяа аортын нарийсалтай өвчтөнүүдийг зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс заслын өмнө хавхлага солих эсвэл засах боломжийг үнэлэх хэрэгтэй. Хэрэв ямар нэгэн интервенц хийх заалтгүй бол зохих хяналт, эмэн эмчилгээг үргэлжлүүлэн мэс засалд орж болно.· Уушгины гипертензи ба зүрхний төрөлхийн гажиг. Менежмент нь нарийн төвөгтэй бөгөөд энэ тоймд багтаагүй болно. Зүрх судасны нарийн мэргэжлийн эмчтэй зөвлөлдөх хэрэгтэй.· Артерийн даралт. Артерийн даралт бууруулах эмийг үргэлжлүүлэн ууна. Хэрэв мэс заслаас 1 өдрийн өмнө артерийн даралт 180/110 мм.муб буюу түүнээс дээш байвал артерийн даралтыг тогтворжтол мэс заслыг хойшлуулахыг хэрэгтэй. Мэдээгүйжүүлгийн эмч мэс заслын үеийн дундаж артерийн даралтыг дор хаяж 60-65 ммМУБ эсвэл систолын даралтыг дор хаяж 90 ммМУБ-д барих ёстой.· Мэс заслын дараах гипотензи (дундаж артерийн даралт <60 эсвэл систолын даралт < 90 ммМУБ) -г цаг алдалгүй таньж, эмчлэх хэрэгтэй.Мэс заслын үеийн эмэн эмчилгээний зөвлөмжүүд:· Бета-блокаторууд. Хэрэв өвчтөн өмнө нь ууж байсан бол үргэлжлүүлэн уулгана. Хэрэв бета-блокатор уулгах шинэ заалттай (жишээ нь, ачаалалтай сорилоор ишеми илэрсэн) байвал эмийн тохиромж болон тунг тохируулахын тулд мэс заслаас дор хаяж 8 хоногийн өмнө уулгаж эхлүүлэх ба мэс заслын өдөр уулгаж эхлүүлж болохгүй.· Ангиотензин хувиргагч ферментийг саатуулагч ба ангиотензин рецептор хориглогчид. Хэрэв өвчтөн эдгээр эмийг даралт буулгах зорилгоор ууж байгаа, артерийн даралт нь хяналтад байна гэж үзвэл мэс заслын үеийн гипотензээс сэргийлэхийн тулд мэс заслаас 24 цагийн өмнө түр зогсоож болно. Хэрэв өвчтөн эдгээр эмийг зүрхний дутагдлын улмаас уудаг бол мэс заслын үед үргэлжлүүлэн уух нь зохистой.· Клонидин. Мэс заслын өмнө уулгаж эхлүүлж болохгүй; гэхдээ эргэх гипертензээс (rebound hypertension) зайлсхийхийн тулд өвчтөн ууж байгаа бол үргэлжлүүлэн уулгана.· Статинууд. Өмнө ууж байсан бол статиныг үргэлжлүүлэн уулгана. Хэрэв өвчтөн угаасаа уудаггүй бол гиперлипидеми, чихрийн шижин, захын артерийн өвчин, 10 жилийн зүрх судасны эрсдэл өндөр зэрэг заалттай өвчтөнүүдэд урьдчилан сэргийлэх зорилгоор уулгаж эхлүүлнэ.· Натри-глюкозын тээвэрлэгчийг хориглогчид. (SGLT2i) Эугликемик кетоацидозын эрсдэлийг багасгахын тулд мэс заслаас 3-4 хоногийн өмнө зогсооно. Титэм судсан дотуурхи ажилбарын дараа мэс заслын хугацааг тогтоох нь.· Титэм судсан дотор стент тавиагүй, зөвхөн баллооноор тэлсэн бол  зүрхний бус мэс заслыг дор хаяж 14 хоногоор хойшлуулна.· Зүрхний титэм судасны цочмог хам шинжийн улмаас эмэн бүрхүүлтэй стент тавьсны дараа зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс заслыг дор хаяж 12 сараар хойшлуулах ёстой. Нарийн төвөгтэй анатомийн байршилд стент тавьсан (жишээ нь, салаа стент, урт стент, олон судасны стент) өвчтөнүүдийн хувьд уг ажилбар болон зүрхний бус мэс заслын хооронд 12 сар хүлээх нь  зохистой юм. Европын Кардиологийн Нийгэмлэгийн удирдамжид дараах тохиолдлын аль нэг нь байвал өвчтөн мэс заслын үед стент тромбозоор хүндрэх өндөр эрсдэлтэй гэж заасан: давтан зүрхний шигдээсийн өгүүлэмжтэй, антиагрегант ууж байх үедээ стентийн тромбозоор бөглөрсөн, зүүн ховдлын шахах фракц буурсан (EF<40%), чихрийн шижингийн хяналт муутай, бөөрний үйл ажиллагаа хүндээр буурсан эсвэл гемодиализд ордог, саяхан нарийн төвөгтэй PCI хийлгэсэн, стент буруу байрласан, эсвэл титэм судасны ханын цууралт.· Титэм судасны архаг бөглөрлийн улмаас эмэн бүрхүүлтэй стент тавьсны дараа зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс заслыг дор хаяж 6 сараар хойшлуулах нь зүйтэй.· Эмэн бүрхүүлтэй стент тавьсны дараа, хэрэв мэс заслыг хойшлуулах эрсдэл нь мэс заслын үеийн зүрх судасны ноцтой хүндрэлийн эрсдэлээс давж байвал зүрхний бус хойшлуулшгүй мэс заслыг PCI-аас хойш дор хаяж 3 сарын дараа хийж болох бөгөөд Европын Кардиологийн Нийгэмлэгийн удирдамжинд титэм судасны архаг бөглөрлийн улмаас стент тавьснаас хойш 1 сарын дараа ч хийж болно гэж үздэг.· Ойрын хугацаанд (≤ 30 хоног) металл эсвэл эмэн бүрхүүлтэй стент тавиулсан өвчтөнд  нэг буюу хэд хэдэн антиагрегант эмийг зогсоох шаардлагатай зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс засал хийх нь стент бөглөрөх, ишемигээр хүндрэх эрсдэл дагуулна. (Эрсдэл нь ашигаас их юм)PCI хийлгэсний дараах мэс заслын үеийн антиагрегант менежмент:· Стенттэй бүх өвчтөнд стентийн төрөл, тавьсан хугацаанаас үл хамааран цус алдах эрсдэл ба тромбозын эрсдэлийг харгалзан, боломжтой бол аспириныг үргэлжлүүлэн уулгана.· Хэрэв энгийн металл стент тавьснаас хойш 30 хоногийн дотор эсвэл эмэн бүрхүүлтэй стент тавьснаас хойш 3 сарын дотор зүрхний бус мэс засал хийх шаардлагатай бол хосолсон антиагрегант (аспирин + клопидгрел гэх мэт) эмчилгээг үргэлжлүүлнэ.· Уудаг антикоагулянт эмчилгээтэй өвчтний хувьд мэс заслын өмнө уг эмийг зогсоох шаардлагатай бөгөөд түр зуур аспиринаар орлуулж болно.· Хэрэв мэс заслын өмнө антиагрегант эмүүдийг зогсоох шаардлагатай бол прасугрелийг 7 хоногийн өмнө, клопидогрелийг 5 хоногийн өмнө, тикагрелорыг 3 хоногийн өмнө, аспириныг 4-5 хоногийн өмнө зогсооно.PCI хийлгээгүй өвчтөнд мэс заслын үеийн антиагрегант менежмент:· Хэрэв өвчтөн хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтээр (титэм судасны архаг өвчин, хуучин зүрхний шигдээс, эсвэл тархины харвалт) аспирин ууж байгаа бол зүрхний хүндрэлийн эрсдэл нь цус алдах эрсдэлээс илүү байвал мэс заслын өмнө үргэлжлүүлэн уулгах нь зохистой.· Хэрэв өвчтөн анхдагч урьдчилан сэргийлэлтээр аспирин ууж байгаа бол мэс заслын өмнө зогсоох ёстой. Аспирин уудаггүй өвчтөнд мэс заслын өмнө аспирин эхлүүлэх шаардлагагүй.Антикоагулянтыг орлуулах, шилжүүлэх:· Варфарин уудаг өвчтөнүүд. Зүрх судасны өвчтэй, тромбозын өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд варфариныг зогсоох шаардлагатай бол мэс заслын өмнө гепаринаар (ихэвчлэн бага молекул жинтэй гепарин) орлуулж болно. Цус алдах эрсдэл нэмэгддэг тул ихэнх өвчтөнд мэс заслын үеэр уг эмчилгээг зөвлөхгүй.· Шууд үйлдэлтэй уудаг антикоагулянт хэрэглэдэг өвчтөнүүд. Мэс заслын өмнө шууд үйлдэлтэй уудаг антикоагулянтыг зогсоох шаардлагатай өвчтөнүүдэд орлуулах эмчилгээ шаардлагагүй. Учир нь эдгээр эм нь варфаринаас богино хагас задралын хугацаатай тул өвчтөн бүрэн антикоагулянтгүй байх хугацаа богино байдаг.Бусад зөвлөмжүүд:Цусан дахь глюкозийн хяналт, цус багадалт, нойронд дунд амьсгал тасалдах хамшинж, тархины харвалт, мэдээгүйжүүлгийн төрөл, транексамын хүчил, зүрхний суулгац төхөөрөмж, уушгины артерийн катетер, зүрхний улаан хоолойн хэт авиан шинжилгээ, биеийн температур, өвдөлт намдаалт, мэс заслын дараах тосгуурын фибрилляци, зүрхний бус мэс заслын дараах зүрхний булчингийн гэмтлийн менежментийн зэргийн талаар удирдамжид шинээр тусгасан ба та эдгээрийг удирдамжаас дэлгэрүүлэн унших боломжтой.УДИРДАМЖИЙГ ЯМАР НӨХЦӨЛД ДАГАХГҮЙ БАЙЖ БОЛОХ ВЭ?2024 оны ACC/AHA удирдамж нь зүрхний бус мэс засалд орох өвчтөнүүдийн зүрхний үнэлгээ, түүний менежментийн талаар эмч нарт туслах, чиглүүлэх зорилготой юм. Гэсэн хэдий ч энэхүү удирдамж нь эмнэлзүйн бүхий л нөхцөл байдал, өвчтөн бүрийн онцлогийг хамарч чадахгүй. Тухайлбал, яаралтай мэс заслын улмаас стандарт эмчилгээг мөрдөж чадахгүй байж болно, мөн антиагрегант эмийг үргэлжлүүлэн хэрэглэхийг зөвлөсөн ч цус алдах эрсдэл өндөр хэвээр бол антиагрегант эмчилгээг зогсоох шаардлагатай болно гэх мэт. Удирдамж нь эмнэлзүйн гол тулгуур хэрэгсэл хэдий ч шийдвэр бүрийг тухайн тохиолдолд тохируулан гаргах шаардлагатай байдаг.Нэмж дурдахад, ACC/AHA-ийн олон зөвлөмж нь нотолгооны 2-р ангилалд багтдаг бөгөөд энэ нь тухайн зөвлөмжийг дагаж болно эсвэл тухайн нөхцөлд зохистой байж болно гэсэн үг бөгөөд эмчид сонголтыг олгож буй юм. Тиймээс эмнэлзүйн туршлага, мэс заслын баг болон өвчтний шийдвэрт туслах зорилгоор удирдамжийг ашиглах нь зүйтэй юм.ШИНЭ УДИРДАМЖ НЬ ӨДӨР ТУТМЫН ПРАКТИКТ ХЭРХЭН НӨЛӨӨЛӨХ ВЭ?Шаталсан алгоритмыг зөв дагах, урьдчилан бэлдсэн асуумжуудыг бүрэн бөглүүлэх, зүрхний биомаркерын тестийг ашиглах зэрэг нь мэс заслын эрсдэлийн үнэлгээг сайжруулж, шаардлагагүй тестүүдийг багасгана гэж найдаж байна. Эмийн зохистой менежмент, гипотензийг оношлож, эмчлэх, мэс заслын дараах үр дүнтэй хяналтууд нь мэс заслын үр дүнг сайжруулах боломжтой юм. Хиймэл оюун ухаан болон машин сургалтыг практикт нэвтрүүлэх нь эрсдэлийн үнэлгээг сайжруулж болох ч одоохондоо бидэнд энэ төрлийн олон судалгаануудын үр дүн шаардлагатай байна.Ашигласан эх сурвалж: 2024 AHA/ACC/ACS /ASNC/HRS/SCA /SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines 

Дэлгэрэнгүй

Анзаараагүй үзүүлэлтүүд - ач холбогдол өндөртэй болох нь

Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (ЦДШ) нь лабораторийн хамгийн түгээмэл хийгддэг шинжилгээнүүдийн нэг боловч түүнд багтсан зарим үзүүлэлтүүд анзаарагдалгүй үлдэх нь бий. Энэхүү товч тоймд ЦДШ-г дүгнэхэд бүрэн ашиглагддаггүй байж болох 3 үзүүлэлт болох улаан эсийн тархалтын өргөн (RDW), ялтсын дундаж эзэлхүүн (MPV), бөөм агуулсан улаан эсийн тоо (NRBC)-г авч үзнэ. Эдгээр үзүүлэлтүүд нь оношлогооны өвөрмөц хэрэглээ, тавилангийн ач холбогдолтой юм. ЦДШ-ний бүх үзүүлэлтийг бүрэн ойлгосноор өвчтөн бүрт тохирсон чухал шийдвэрүүдийг гаргах боломжтой.Гол ойлголтуудRDW (улаан эсийн тархалтын өргөн) нь улаан эсийн хэмжээ эсвэл эзэлхүүний ялгааг харуулдаг бөгөөд зарим цус багадалтын ялган оношилогоонд чухал ач холбогдолтой байдаг. Тухайлбал RDW ихсэх нь төмөр дутагдлын цус багадалт, харин хэвийн байвал талассеми өвчнийг илтгэж болно. Мөн RDW өндөр үед нас баралтын түвшин ихэсдэг болохыг харуулсан ба зүрхний зарим өвчний үед тавилан муу байхыг урьдчилан таамаглаж болохыг судалгаагаар нотолсон байна.MPV (ялтасын дундаж эзэлхүүн) нь цусанд эргэлдэх нийт ялтсын дундаж хэмжээг тодорхойлно. Ялтсын дундаж эзэлхүүн ихсэх нь захын цусанд том ялтсууд орж ирснийг илтгэх бөгөөд MPV өндөр байх нь зүрх судасны эмгэгүүдийн үед тавилан муутай холбоотой болохыг олон судалгаанууд харуулсаар байна.Бөөм агуулсан улаан эс (NRBC) нь хэвийн үед захын цусанд орж ирдэггүй бөгөөд зөвхөн ургийн юмуу нярайн захын цусанд тодорхойлогдож болно. Бөөм агуулсан улаан эсийн тоо их байх нь эрчимт эмчилгээний нөхцөлд тавилан мууг заах үзүүлэлт хэмээн урьдчилан дүгнэж болдог.Саяханыг хүртэл цусны улаан эс, цагаан эс, ялтсын бүтцийг микроскопоор харж бүтцийг ажиглаж, тоолдог байсан ба энэ нь оношилгооны ач холбогдол өндөртэй байв. Харин орчин үед автомат тоологч ашигладаг болсноор ЦДШ-ний хариунд эсийн төрөл бүрийн шинж чанарыг тодорхойлсон бусад тоон үзүүлэлтүүд багтдаг болсон. Тухайлбал:Улаан эсийн дундаж эзэлхүүн (MCV) нь сорьцонд агуулдах улаан эсүүдийн дундаж хэмжээг илэрхийлдэг үзүүлэлт юм. Үүнийг ашиглан цус багадалтыг микроцитын, нормоцитын, эсвэл макроцитын гэж ангилдаг бөгөөд тус бүр өөрийн гэсэн ялган оношлогоотой байдаг.Цагаан эсийн үзүүлэлтүүд (Лейкоцитийн томьёо) нь лейкоцитийн төрөл тус бүрийн үнэмлэхүй тоо болон харьцангуй хувийг харуулдаг. Жишээлбэл, нейтрофилийн үнэмлэхүй тоо нь дархлааны чадамжийг илтгэх чухал хэмжүүр болдог.ЦДШ-ний бүхий л үзүүлэлтүүд нь чухал мэдээлэл өгч чадах хэдий ч зарим үзүүлэлтүүд анзаарагдалгүй үлдэх тохиолдол цөөнгүй байдаг. Иймээс энэ тоймдУлаан эсийн тархалтын өргөн (RDW)Ялтасын дундаж эзэлхүүн (MPV)Бөөмт улаан эсийн тоо (NRBC) -ийг онцолж байна. УЛААН ЭСИЙН ТАРХАЛТЫН ӨРГӨН (RED BLOOD CELL DISTRIBUTION WIDTH - RDW)RDW нь цусан дахь улаан эсүүд хэмжээний хувьд ялгаатай болохыг илтгэдэг үзүүлэлт бөгөөд ЦДШ-нд RDW ихсэхийг анизоцитоз гэнэ. "Өргөн" гэдэг нэр томьёо нь төөрөгдүүлж болох бөгөөд энэ үзүүлэлтийг улаан эсийн өргөнөөс бус, харин эсийн эзлэхүүний тархалтын муруйн өргөнөөс (Зураг 1) шалтгаалж ийнхүү нэрлэсэн байдаг. Иймээс RDW хэвийн байх нь эсүүд бүгд ойролцоо ижил хэмжээтэй байгааг, харин RDW өндөр байх нь тэдгээрийн хэмжээ янз бүр байгааг илтгэнэ.Зураг 1A: ЦДШ нь хэвийн өвчтөний улаан эсийн тархалтын өргөн (RDW) 13.5% (улаан шугам) буюу хэвийн байна. Зураг B: Төмрийн бэлдмэлээр эмчилгээг эхэлснээс хойш төмөр дутагдалын ЦБ-тай өвчтөнд RDW 28.8% хүртэл нэмэгдсэн байгааг харуулсан жишээ.RDW-г вариацийн коэффициентээр (лабораториос хамаарч лавлах хязгаар 11%-16%), эсвэл түүнээс ховор тохиолдолд стандарт хазайлтаар (лавлах хязгаар 39-46 фл (фемтолитр)) тооцож болно.RDW нь цус багадалтын ялган оношлогооны ач холбогдолтой болох ньRDW өндөр хэрнээ улаан эсийн эзэлхүүн (MCV) хэвийн байх нь ихэвчлэн төмөр, витамин В12, фолийн хүчлийн дутагдлын эхэн үед илэрдэг бол MCV буурсан буюу микроцитын үед RDW өндөр байх нь төмөр дутагдлын цус багадалтыг заадаг. Харин MCV хэвийн хэрнээ RDW өндөр байх нь талассемийг илтгэнэ.¹ Төмөр дутагдлын үед RDW нь улаан эсийн дундаж эзэлхүүн (MCV) багасахаас өмнө ихэвчлэн өсдөг тул эрт илрүүлгийн маркер болдог. МCV ихэссэн мөн RDW өндөр байх нь цус алдсан эсвэл цус задрал хурдацтай явагдсаныг илтгэдэг байна.Олон төрлийн эмгэг RDW-г ихэсгэж болох тул оношлогооны дараагийн чухал алхам бол захын цусны түрхэцийг харах шаардлагатай бөгөөд ялангуяа ретикулоцит, микросфероцит болон RDW-ийн өсөлтөд нөлөөлж буй бусад хэвийн бус улаан эсүүдийг анзаарах хэрэгтэй.Хэвийн RDW нь оношлогооны хувьд ач холбогдол багатай. Энэ нь улаан эсүүд ижил хэмжээтэй байгааг илтгэх боловч цус багадалт хэр удаан үргэлжилснээс хамаарч тэдгээр нь жигд жижиг эсвэл жигд том байж болно. Улаан эсүүд ердөө 120 хоног орчим захын цусанд эргэлддэг тул хэдэн сараас хэдэн жилийн турш төмөр дутагдлын хүнд хэлбэрийн цус багадалттай байсан өвчтөнүүдийн хувьд хэвийн хэмжээтэй улаан эсүүд нь бүгд жижиг эсээр солигдсон байдаг тул RDW нь өндөр биш, харин хэвийн байх нь түгээмэл. RDW буурах нь цус багадалтын ялган оношлогоонд ач холбогдолгүй байдаг.RDW нь өвчний тавилантай холбогдох ньRDW нь цусны бус эмгэгүүдийн үед тавилангийн ач холбогдолтой байж болохыг харуулсан шинэ судалгаанууд гарсаар байна. АНУ-ын Үндэсний Эрүүл Мэнд, Хоол Тэжээлийн Судалгаанд (1988-1994) хамрагдсан 15,852 насанд хүрэгчдийн ретроспектив судалгаагаар RDW өндөр байх нь нас барах эрсдэл өндөр байгааг харуулж байсан бөгөөд бүх төрлийн шалтгаант нас баралтын түвшин RDW 1% нэмэгдэх тутамд 23%-иар өсч байв.²Энэхүү хамаарал нь зүрхний эмгэгүүдийн үед онцгой тод ажиглагдсан байна. Шинж тэмдэг бүхий зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнүүдэд хийсэн 2 том ретроспектив судалгаагаар RDW өндөр байх нь өвчлөл, нас баралтын томоохон таамаглагч байсан (стандарт хазайлтын нэг нэгж нэмэгдэлт тутамд RR (risk ratio) харьцаа 1.17, P < .001) бөгөөд энэ нь шахалтын хувь (ejection fraction), Нью-Йоркийн Зүрхний Нийгэмлэгийн (NYHA) үйл ажиллагааны ангилал, бөөрний үйл ажиллагаа зэрэг илүү түгээмэл хэрэглэгддэг бусад шалгууруудаас илүү хүчтэй таамаглагч болж байв.³Зүрхний шигдээсээр өвдсөн өгүүлэмжтэй 4,111 өвчтөнд хийсэн ретроспектив судалгаагаар RDW-ийн ихсэлт нь зүрхний шигдээс дахих, зүрхний титэм судасны шалтгаант нас баралт, шинж тэмдэг бүхий зүрхний архаг дутагдал шинээр үүсэх, тархинд цус харвах зэрэг эрсдэлтэй хамааралтай байв.⁴Үүний механизмыг RDW өндөр байх нь холестерины агууламж өөрчлөгдсөнөөс эсийн мембраны бүрэн бүтэн байдал алдагдаж улмаар энэ нь эргээд олон эрхтэн тогтолцоонд сөрөг нөлөө үзүүлж, таагүй үр дагавартай холбогдож байна гэж тайлбарласан байна.⁵Одоогийн байдлаар RDW-г тавиланг үнэлэхэд ашиглах нь судалгааны шатанд байгаа төдийгүй өдөр тутмын практикт хэрхэн зөв хэрэглэх талаар нэмэлт судалгаа хийх шаардлагатай байгаа юм. ЯЛТСЫН ДУНДАЖ ЭЗЭЛХҮҮН (MEAN PLATELET VOLUME - MPV)MPV буюу ялтсын дундаж эзэлхүүнийг фемтолитрээр (фл) илэрхийлдэг. MPV нь ашиглаж буй анализатороос хамаарч өөр өөр байх тул лаборатори бүр өөрийн гэсэн лавлах хязгаартай байдаг. Гэхдээ ихэвчлэн хэвийн хэмжээ нь 8-12 фл орчим байна. MPV нь цусанд эргэлдэх нийт ялтсын дундаж хэмжээг тодорхойлдог ба ясны чөмгөн дэх ялтсын үүсэл, хөгжилд үнэлэлт өгч болохуйц үзүүлэлт юм. MPV-г ялтсын тоотой хамт харж, дүгнэх шаардлагатай. Учир нь MPV ялтсын тоотой урвуу хамааралтай бөгөөд ялтсын тоо цөөрөхөд MPV ихэсдэг байна.MPV-г ялтас цөөрөх эмгэгүүдийн шалтгааныг олоход ашиглах ньMPV-г тромбоцитопенийн ялган оношлогоонд ашиглана. Тухайлбал, дархлалын шалтгаант тромбоцитопенийн (ITP)-ийн үед захын цусан дахь ялтсууд их хэмжээгээр задарсны улмаас ялтас цөөрч, MPV ихэсдэг. Энэ нь ялтас задрах үед тромбопоэтины үйлдвэрлэл нэмэгдэж, эрүүл мегакариоцитуудаас ялтсын нийт массыг нэмэгдүүлэх зорилгоор шинэ, том хэмжээтэй ялтсууд ялгардагтай холбоотой.Харин эсрэгээрээ, мегакариоцитын үүсэлт дарангуйлагдсны улмаас үүссэн тромбоцитопенитэй өвчтөнүүдэд MPV багассан байдаг. Учир нь үйл ажиллагаа нь алдагдсан мегакариоцитууд ялтсын нийт массыг хадгалж чаддаггүй бөгөөд үүссэн ялтсууд нь жижиг хэвээр үлддэг.Мөн MPV-г төрөлхийн ялтас цөөрөх эмгэгүүдийг ялган оношлоход ашиглаж болно. Тухайлбал Gray platelet syndrome болон Бернард-Сульегийн хам шинжийн үед MPV ихэссэн байдаг бол Вискотт-Олдричийн хам шинжийн үед MPV багассан байдгаараа онцлог юм (Зураг 2).Зураг 2Миелофиброз болон чөмөгний гаднах цус төлжилттэй өвчтөний аварга том ялтас (нарийн сум), хэвийн хэмжээтэй ялтас (тасархай сум), бөөм агуулсан улаан эс (бүдүүн сум).MPV нь өвчний тавиланг заах ач холбогдолтой байж болноЗүрхний титэм судасны өвчтэй өвчтөнүүдэд хийсэн томоохон мета-анализ судалгаагаар MPV өндөр байх нь муу үр дагавартай байв. MPV ихэссэн (өөр өөр судалгаанд босго хэмжээ 8.4-11.7 фл-ийн хооронд хэлбэлзсэн) хүмүүст нас барах эсвэл зүрхний шигдээс болох эрсдэл MPV багатай хүмүүсээс 17%-иар өндөр байв.⁶ ST сегмент өргөгдөөгүй зүрхний шигдээстэй (NSTEMI) 213 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар MPV болон тропонин өндөр өвчтөнүүдэд зүрхний титэм судасны ноцтой эрсдэл хэвийн MPV ба тропонин өндөр өвчтөнүүдээс 4.18 дахин их байсан.⁷Энэхүү хамаарал нь бусад хэлбэрийн судасны өвчинд мөн ажиглагдсан байна. Гүрээний артерийн ангиопластик болон стент тавиулсан 261 өвчтөнд MPV 10.1 фл-ээс өндөр байх нь стент доторх дахин нарийсах (рестеноз) эрсдэлийг 3 дахин нэмэгдүүлж байв.⁸Түүнчлэн 2-р хэв шинжийн чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд, ялангуяа ретинопати эсвэл микроальбуминури зэрэг бичил судасны хүндрэлтэй хүмүүст MPV нь хяналтын бүлгийнхнээс өндөр байдаг нь тогтоогджээ.⁹Эсрэгээрээ, хорт хавдартай өвчтөнүүдэд MPV багассан байх нь тавилан мууг зааж байв.  Улаан хоолойн хорт хавдартай 236 өвчтөнд хийсэн ретроспектив судалгаагаар MPV нь 7.4 фл буюу түүнээс бага байсан өвчтний нийт амьдрах хугацаа MPV нь 7.4 фл-ээс өндөр байсан өвчтөнүүдийнхээс харьцангуй богино байв.¹⁰MPV багасах нь хорт хавдартай өвчтөнүүдэд венийн тромбоэмболизм (ВТЭ) үүсэх эрсдэл нэмэгдэхтэй мөн холбоотой гарсан. 1,544 өвчтөнийг хамруулсан проспектив ажиглалтын когорт судалгаагаар MPV нь 10.8 фл-ээс бага өвчтөнүүдэд венийн тромбоэмболизмын 2 жилийн магадлал 9% байсан бол MPV ихэссэн хүмүүст 5.5% байв. Мөн өндөр MPV-тэй өвчтөнүүдийн 2 жилийн нийт амьдрах хувь нь бага MPV-тэй хүмүүсийнхээс их буюу 64.7% ба 55.7% тус тус байв (P = 0.001).¹¹MPV-ийн хэмжилт нь лабораторийн олон хүчин зүйлээс шалтгаалж хэлбэлзэж байдаг тул хэвийн бус утгыг үргэлж захын цусны түрхцийн шинжилгээгээр баталгаажуулах шаардлагатай. Түүнчлэн, хорт хавдаргүй өвчтөнүүдэд MPV өндөр байх нь тавилан муутайг илтгэдэг байхад хорт хавдартай өвчтөнүүдийн хувьд эсрэгээрээ байгаа нь сонирхол татаж байна. Иймээс түүний тавилан тодорхойлох үүрэг нь судалгааны шатанд хэвээр байгаа бөгөөд эмнэлзүйн практикт ашиглахын тулд нэмэлт судалгаанууд зайлшгүй шаардлагатай байгаа юм. ¹² БӨӨМ АГУУЛСАН УЛААН ЭСИЙН ТОО (NUCLEATED RED BLOOD CELL COUNT - NRBC)Бөөмт улаан эс (БУЭ) нь эрүүл насанд хүрэгчдийн цусанд орж ирдэггүй ба боловсроогүй улаан эсийн урьдал эсүүд буюу нормобластууд хамаарагдана. Улаан эсийн төлжилтийн (эритропоэз) явцад миелоид эс эхлээд проэритробласт болон ялгарч, дараа нь проэритробластын бөөм дэх хроматин аажмаар нягтарч ортохромат эритробласт буюу бөөм агуулсан улаан эс (Зураг 2) болдог. Бөөм гадагшилсны дараах эсийг ретикулоцит гэж нэрлэдэг бөгөөд энэ нь эцэстээ боловсорсон эритроцит болдог.Эрүүл нярайн цусанд NRBC эргэлддэг бөгөөд төрснөөс хойш хэдэн долоо хоногийн дотор алга болдог. Гэвч янз бүрийн өвчний үед NRBC цусанд дахин илэрч болно.NRBC илрэх шалтгаануудЦус задралын хүнд хэлбэрийн үед эсвэл цочмог цус алдалтын үед цус алдалтыг нөхөх зорилгоор эритропоэз идэвхижиж NRBC цусанд ялгарна.Ясны чөмөгний гэмтэл эсвэл ачаалал нь мөн NRBC-ийг захын цусанд ялгарахад хүргэдэг бөгөөд энэ нь цусны эмгэгүүдийн үед ихэвчлэн тохиолддог. Цусны эмгэгтэй 478 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар оношлогооны үед NRBC илрэх давтамж архаг миелоид лейкеми (100%), цочмог лейкеми (62%), миелодиспластик хам шинж (45%) бүхий өвчтөнүүдэд хамгийн өндөр байжээ.¹³ Мөн гемофагоцитын лимфогистиоцитоз зэрэг бусад цусны эмгэгийн үед хими эмчилгээний явцад NRBC илүү өндөр давтамжтай илэрч байв.NRBC ясны чөмөгнөөс хэрхэн гадагшилдаг механизм тодорхойгүй ч үрэвсэл эсвэл хүчилтөрөгчийн дутагдал (гипокси) нь цус төлжилтийн ачааллыг нэмэгдүүлж, улмаар боловсроогүй улаан эсүүд ялгарахад хүргэдэг гэж судалгаачид дүгнэдэг. NRBC-үүд цусанд  эргэлдэж буй үед үрэвслийн цитокинууд (интерлейкин 6 ба интерлейкин 3) болон эритропоэтины сийвэн дэх концентраци ихсэж, артерийн цусны хүчилтөрөгчийн парциал даралт буурдаг байна. ¹⁴, ¹⁵Захын цусанд NRBC илрэх нь цусны эмгэгүүдтэй холбоотой байдаг тул NRBC илэрсэн тохиолдолд захын цусны түрхэцийн шинжилгээг зайлшгүй хийж шалгах шаардлагатай.NRBC-ийн тоо ба тавиланЭрчимт эмчилгээний өвчтөнүүдэд захын цусан дахь NRBC нь амь насанд аюултай нөхцөл байдлыг илтгэж болно. Тухайлбал, эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлж буй 421 насанд хүрсэн өвчтөнд хийсэн судалгаагаар захын цусандаа NRBC-тэй хүмүүсийн эмнэлэг доторх нас баралтын түвшин 42% байсан бол илрээгүй хүмүүст 5.9% байв.¹⁶ Цаашилбал, NRBC-ийн тоо өндөр байх тусам, мөн ЦДШ-д NRBC илэрсэн өдрийн тоо олон байх тусам нас барах эрсдэл өндөр байв.Амьсгалын цочмог дистресс хам шинжтэй (АЦДХШ) насанд хүрэгчдэд захын цусанд NRBC илрэх нь нас баралтын бие даасан эрсдэлт хүчин зүйл болж байсан бөгөөд NRBC-ийн тоо 220 эс/мкл-ээс өндөр байх нь нас барах эрсдэлийг 3 дахин нэмэгдүүлж байв.¹⁷Мэс заслын эрчимт эмчилгээний тасагт байгаа өвчтөнүүдэд өдөр бүр хийсэн скрининг шинжилгээгээр NRBC нь нас барахаас дунджаар 9 хоногийн өмнө илэрч байсан нь биеийн байдал хүндрэх эрт үеийн дохио болохыг харуулж байна.¹⁸Өөр нэг судалгаагаар¹⁹, эмнэлгээс гарснаас хойш 90 хоногийн дотор нас барах эрсдэл NRBC илэрсэн өвчтөнүүдэд өндөр байсан байна. Мөн 30 хоногийн дотор төлөвлөгөөгүй дахин эмнэлэгт хэвтэх эрсдэл нэмэгдсэн байв.ЭНГИЙН ШИНЖИЛГЭЭ Ч АЧ ХОЛБОГДОЛ ӨНДӨР ХЭВЭЭР БАЙНАЦДШ нь зөвхөн эсийн тоонуудыг заагаад зогсохгүй цусны эс бүртэй холбоотой мэдээллийн баялаг цуглуулга юм. Орчин үед молекул оношлогооны шинэ шинжилгээнүүд, тавиланг илрүүлэх олон төрлийн оношлогоонууд гарч ирсэн ч эмч нарын өдөр тутмын практиктаа ашигладаг шинжилгээнүүдийн үнэ цэнийг орхигдуулахгүй байх нь туйлын чухал юм.RDW, MPV, NRBC-ийн тоо нь оношлогооны болон тавилангийн эцсийн мэдээллийг хэлж өгөхгүй ч, тэдгээрийг зөв ойлгож, зөв ашиглавал зардал багатай, хэрэгцээтэй мэдээллээр хангаж, эмнэлзүйн шийдвэр гаргалтыг нэмэлтээр дэмжиж, чиглүүлж чадаж байгаа юм. ЦДШ-г илүү бүрэн ойлгосноор эмч, эмнэлгийн мэргэжилтнүүд энэхүү ердийн лабораторийн шинжилгээг бүрэн гүйцэд, дээд зэргээр ашиглах боломжтой юм.  Ашигласан эх сурвалж:Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2019, 86 (3) 167-172"Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээг унших аргачлал" цахим сургалт, Chagnuur.mn

Тиреотоксикозтой өвчтөнүүдээ дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлэх хүртэл нь өрхийн эмч ямар арга хэмжээ авах ёстой вэ?

Эмнэлзүйн тохиолдол: 35 настай, эмэгтэй (жирэмсэн биш) сэтгэл түгшинэ, халуунд мэдрэг болсон, зүрх дэлсэнэ гэсэн зовуурьтайгаар өрхийн эмчид хандсан. Бамбайн дааврын шинжилгээгээр TSH дааврын хэмжээ 0.01 mIU/mL-ээс бага болтлоо буурсан (Лавлах хэмжээ 0.5–4.0). Давтан шинжилгээгээр TSH дахин 0.01 mIU/mL-ээс бага, харин чөлөөт тироксин (Т4) нь хэвийн дээд хязгаараас (0.8–1.8 ng/dL) ойролцоогоор 2 дахин их буюу 2.98 ng/dL байв. Эмч өвчтөнд тиреотоксикоз гэж онош тавин дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлүүлэхээр илгээсэн боловч 8 долоо хоногийн дараа үзүүлэх цаг байв. Энэ хооронд эмнэлзүйн байдал муудах эрсдэлтэй тул ямар арга хэмжээ авч болох вэ?ШийдэлШинж тэмдэг илэрсэн тиреотоксикозтой өвчтөний хувьд хамгийн эхний алхам нь дотоод шүүрлийн (ДШ) эмчид үзүүлж эмчилгээг нэн яаралтай эхлүүлэх шаардлагатай боловч ДШ-ийн эмчид үзүүлэх хүртэл удаан хугацаагаар хүлээх тохиолдол байдаг. Энэ хооронд өрхийн эмч шинж тэмдгийг намдаах зорилгоор бета-хориглогчийг яаралтай эхлүүлж, жинхэнэ гипертиреозыг (бамбайн үйл ажиллагаа ихсэлт) сэжиглэж байвал цацраг идэвхт иодын шингээлт ба сканы шинжилгээ хийлгэж, хэрэв (иодын) өндөр шингээлт ажиглагдвал бамбайн эсрэг эмчилгээ Метимазолыг эхлүүлэх хэрэгтэй.Шинж тэмдэг бүхий Гипертиреоз нь хүн амын дунд нийтлэг тохиолдох бөгөөд тохиолдолын тоо ойролцоогоор 1% байдаг.¹ Ихэнх өрхийн эмч нар тиреотоксикозтой өвчтөнөө дотоод шүүрлийн эмч рүү яаралтай илгээдэг хэдий ч дотоод шүүрлийн эмч ховордож, эрэлт хэрэгцээ ихсэж байна.² Хэдэн долоо хоногоос хэдэн сар хүртэлх хугацаанаар хүлээх нь ч ердийн үзэгдэл болж байна.  Энэ хугацаанд өвчтөн зовуурь шаналгаатай байсаар байх нь элбэг юм. Харин энэ үед өрхийн эмч оношилгоо болон эмчилгээний хувьд олон зүйл хийх боломжтой. ДОТООД ШҮҮРЛИЙН ЭМЧИД ҮЗҮҮЛЭХЭЭР ХҮЛЭЭЖ БАЙХ ХУГАЦААНД ӨРХИЙН ЭМЧИЙН ХИЙЖ БОЛОХ ЗҮЙЛҮҮД: 1. Өвчтөнд илэрч буй зовуурь шаналгаа нь жинхэнэ гипертиреозийн улмаас үүссэн эсэх, эсвэл өөр шалтгаанаар илэрч байгааг тодорхойлохЖинхэнэ гипертиреозын шалтгаантай үед эдгэрэх магадлал бага хэдий ч тионамид (метимазол ба пропилтиоурацил), цацраг идэвхт иодын эмчилгээ (аблаци), эсвэл бамбай булчирхайг авах мэс засал зэрэг бамбай булчирхайд чиглэсэн эмчилгээнд үр дүн өгдөг. Харин хоёрдогч шалтгаантайгаар бамбайн даавар ихэссэн тиреотоксикозын бусад хэлбэрийн үед бамбай булчирхайд чиглэсэн эмчилгээ шаардлагагүй бөгөөд үр дүнгүй байдаг төдийгүй гаж нөлөө ихтэй байдаг. Хоёрдогч  шалтгаантай тиреотоксикозын үед нарийн шинжилгээ шаардагдахгүй байж болно. Гэсэн хэдий ч өвчтөнөөс левотироксин эсвэл бамбайн дааврын бусад бэлдмэл хэрэглэж байгаа эсэхийг, мөн жин хасах зорилгоор нэмэлт бүтээгдэхүүн хэрэглэж байгаа эсэхийг зайлшгүй асууж тодруулах шаардлагатай юм.³ Түүнчлэн жоргүй олгогдог бусад биологийн нэмэлт бүтээгдэхүүн зэргийг тодруулах нь зүйтэй. Учир нь хоёрдогч шалтгаантай тиреотоксикозын гол эмчилгээ нь шалтгааныг олж, эмчилэх явдал юм.Жинхэнэ гипертиреоз ба тиреотоксикозын бусад хэлбэрүүдийг ялган оношилох нь нэн чухал. Үүний тулд цацраг идэвхт иодын шингээлт ба скан шинжилгээ зэрэг Алтан стандарт шинжилгээнүүдийг хийх явдал юм. Иодын шингээлтийг хэрэглэснээс хойш 24 цагийн дараа хэмждэг бол гамма сканы зургийг 24 цагийн дараа  авах бөгөөд эдгээр шинжилгээнүүд гь эмч нарт Грейвсийн өвчин (жигд, тэгш хэмтэй шингээлт), бие даасан ганц зангилаа (иод 123-ын төвлөрсөн том голомт), эсвэл бие даасан олон зангилаат бамбай (бамбай булчирхай даяар тархсан, толбо хэлбэрийн шингээлт) зэрэг өндөр шингээлттэй нөхцөл байдлыг ялгах боломжийг олгодог.Технеци 99м пертехнетатын сцинтиграфи нь бамбай булчирхайд хуримтлагдсан технецийг хэмждэг шинжилгээний арга бөгөөд хортой аденома эсвэл хортой олон зангилаат бамбай зэргийг тодорхойлох зорилгоор хийгддэг шинжилгээ юм.⁴ Эдгээр шинжилгээг цөмийн онош зүйн тасгаар дамжин захиална.Цацраг идэвхт изотоп ашигладаг шинжилгээ нь сүүлийн хэдэн долоо хоногт иоджуулсан тодосгогч бодис хэрэглэсэн эсвэл сүүлийн хэдэн сард Амиодарон хэрэглэсэн тохиолдлуудад иод 123 эсвэл технецийн аль алиных нь шингээлт хуурамчаар бага гарч болдогыг анхаараарай. Түүнчлэн жирэмжсэн болон хөхүүл эмэгтэйчүүдэд цацраг идэвхт изотоп хэрэглэхийг хориглодог бөгөөд  эсрэг заалттай байдаг.⁵Дотоод шалтгаант гипертиреозын хамгийн түгээмэл шалтгаан болох Грейвсийн өвчний сонгодог илрэлийг дүрс оношилгооны аргыг ашиглалгүйгээр оношилж болдог. Харин ийлдэс дэх бамбай булчирхайг идэвхжүүлэгч иммуноглобулины (thyroid-stimulating immunoglobulins) түвшин нэмэгдсэнээр баталгаажуулж болно.⁴2. Тиреотоксикозын шинж тэмдгийг намдаах аргуудЗүрх дэлсэх, чичрэх, сэтгэл түгших зэрэг тиреотоксикозын шинж тэмдэгтэй амбулаторийн өвчтөнүүдэд тайван сууж, аль болох тайвшрахыг зөвлөдөг. Пропранолол эсвэл атенолол зэрэг ууж хэрэглэдэг бета-хориглогчийг дараагийн шинжилгээнд нөлөөлөхгүйгээр бичиж өгч болно. Гэхдээ астматай болон гуурсан хоолойн агшилт үүсэх эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд бета-хориглогч хэрэглэх нь харьцангуй эсрэг заалттай болохыг санах хэрэгтэй.¹ Мөн бета-хориглогч нь зүрхний цохилт болон цусны даралтыг бууруулдаг тул эмчилгээний өмнө болон дараа зүрхний цохилт, цусны даралтыг хянах нь зүйтэй.Бусад бета-хориглогчтой харьцуулахад пропранолол нь илүү тохиромжтой бөгөөд өндөр тунгаар (өдөрт хэдэн зуун миллиграмм) хэрэглэхэд, Т4-ийг трийодтиронин (Т3) болгон хувиргах хувирлыг бууруулдаг болох нь тогтоогдсон.⁶ Амбулаторийн нөхцөлд пропранололыг өдөрт 3-4 удаа 10-40 мг тунгаар бичиж өгч болно. Эсвэл зүрхэнд илүү сонгомолоор нөлөөлдөг атенолол (өдөрт 1-2 удаа 25-100 мг) эсвэл метопролол тартрат (өдөрт 2-3 удаа 25-50 мг)-ыг хэрэглэж болно.⁴3. Жинхэнэ гипертиреозын үед бамбайн эсрэг эм эхлүүлэхДотоод шүүрлийн эмчийн үзлэг, зөвлөгөөг хүлээж буй жинхэнэ гипертиреозтой өвчтөнүүдийн хувьд метимазол эсвэл пропилтиоурацил зэрэг ууж хэрэглэдэг тионамидыг эмчилгээнд хэрэглэх нь зүйтэй бөгөөд эдгээр эмүүд нь бамбайн дааврын нийлэгжилтийг шууд дарангуйлдаг.⁷ Иймээс эдгээр эмүүдийг бүх оношилгоо, шинжилгээ дууссаны дараа эхлүүлэх нь хамгийн тохиромжтой юм.Жирэмсэн бус, насанд хүрсэн амбулаторийн өвчтөнүүдийн эмчилгээнд пропилтиоурацилтай харьцуулахад метимазолыг илүүд үздэг. Учир нь Метимазолыг бага давтамжтайгаар уудаг төдийгүй илрэх гаж нөлөө нь ч харьцангуй бага юм. Эхлэх тун нь эмнэлзүйн шинж тэмдэг болон тиреотоксикозын хүндийн зэргээс хамаарна. Метимазолын эхлэх тунг чөлөөт Т4-ийн утгад үндэслэн тооцохыг удирдамжууд болон олон тойм нийтлэлүүдэд зөвлөсөн байда.¹'⁴'⁷:Хэрэв чөлөөт Т4-ийн түвшин хэвийн дээд хязгаараас 1-1.5 дахин их байвал: Метимазол 5-10 мг өдөрт нэг удааХэрэв чөлөөт Т4-ийн түвшин хэвийн дээд хязгаараас 1.5-2 дахин их байвал: метимазол 10-20 мг өдөрт нэг удааХэрэв чөлөөт Т4-ийн түвшин хэвийн дээд хязгаараас 2-3 дахин их буюу түүнээс дээш байвал: метимазол 20-40 мг өдөрт хувааж хэрэглэнэ (жишээлбэл, 10-20 мг өдөрт хоёр удаа).Метимазол эхэлсний дараа бамбайн үйл ажиллагааны шинжилгээг (ялангуяа чөлөөт Т4 ба чөлөөт эсвэл нийт Т3) бамбайн үйл ажиллагаа хэвийн болох хүртэл нь 2-6 долоо хоног тутам, дараа нь дотоод шүүрлийн эмчийн зөвлөгөөг хүлээх зуур 8-12 долоо хоног тутам давтах хэрэгтэй.⁴'⁷ Т4-өөс гадна Т3-ыг үнэлэх шаардлагатай. Учир нь чөлөөт Т4 хэвийн болсон ч Т3 токсикоз үргэлжилж болно.⁴ Тиреотоксикоз сайжрах тусам метимазолын тунг бууруулах боломжтой.⁷Тионамид эхэлснээс хойш хэдэн сарын турш бамбайн TSH даавар дарангуйлагдсан хэвээр байж болохыг анхаарах хэрэгтэй. Тионамидууд нь элэгний хордлого, мөн агранулоцитоз эсвэл цитопени (цусны дүрст элементүүдийн тоо цөөрөх) үүсгэж болзошгүй байдаг. Харин Метимазол-той холбоотойгоор нийт өвчтөнүүдийн 6%-д тууралт гарсан тухай мэдээлэл бүртгэгдсэн байна⁷. Иймээс Метимазол эмчилгээг эхлэхээс өмнө тухайн өвчтөнд цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (ЦДШ) болон биохимийн шинжилгээ хийх хэрэгтэй. Метимазол ба Пропилтиоурацилыг нейтрофилийн тоо 1.0 × 10⁹/л-ээс бага (лавлах хүрээ 1.8–7.7 × 10⁹/л) эсвэл трансаминазын түвшин хэвийн дээд хязгаараас 5 дахин их байгаа тохиолдолд эмчилгээнд хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.⁴ ДҮГНЭЛТТиреотоксикоз нь өрхийн эмчийн практикт түгээмэл тохиолддог эмгэг юм. Хамгийн зөв, тохиромжтой эмчилгээ нь бета-хориглогч бөгөөд цаашдын эмчилгээг дотоод шүүрлийн эмчтэй (магадгүй 2-4 долоо хоногийн дотор) яаралтай зөвлөлдөн шийдэх хэрэгтэй.Хэрэв дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлж зөвлөгөө авах хугацаа хүлээлт ихтэй байгаа тохиолдолд тиреотоксикозын шинж тэмдгийг намдаахын тулд бета-хориглогчийг яаралтай эхлүүлж, цацраг идэвхт иодын шингээлт ба сканы шинжилгээг хийлгэх шаардлагатай. Хэрэв иод шингээлт өндөр гарвал Метимазолыг эхлүүлж болно.Эх сурвалж: Lee SY, Pearce EN. Hyperthyroidism: a review. JAMA 2023; 330(15)Romeo GR, Hirsch IB, Lash RW, Gabbay RA. Trends in the endocrinology fellowship recruitment: reasons for concern and possible interventions. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105Kang GY, Parks JR, Fileta B, et al. Thyroxine and triiodothyronine content in commercially available thyroid health supplements. Thyroid 2013; 23(10)Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis [published correction appears in Thyroid 2017; 27(11):1462]. Thyroid 2016; Drui D, Briet C, Guerin C, Lugat A, Borson-Chazot F, Grunenwald S. SFE-AFCE-SFMN 2022 consensus on the management of thyroid nodules: thyroid nodules and pregnancy. Ann Endocrinol (Paris) 2022; 83(6)Cooper DS, Daniels GH, Ladenson PW, Ridgway EC. Hyperthyroxinemia in patients treated with high-dose propranolol. Am J Med 1982; Sharma A, Stan MN. Thyrotoxicosis: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2019; 94(6)

Артерийн гипертензи: Суурь судалгаанаас эмнэлзүйн зөвлөмж хүртэл

Бөөр, шээсний замын үрэвсэлт өвчний менежмент сургалт

Бодисын солилцооны хамааралт элэг өөхлөх өвчин

Судалгааны статистик боловсруулалт

Спирометрийн шинжилгээ дүгнэх аргачлал

Судалгааны арга зүй ба статистик боловсруулалт

6 сарын багц

1 жилийн багц

Мэс заслын (зүрхний бус) үеийн зүрх судасны менежментийн талаарх 2024 оны ACC/AHA-ийн удирдамж: Шинэ өөрчлөлтүүд

Анзаараагүй үзүүлэлтүүд - ач холбогдол өндөртэй болох нь

Тиреотоксикозтой өвчтөнүүдээ дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлэх хүртэл нь өрхийн эмч ямар арга хэмжээ авах ёстой вэ?