Анзаараагүй үзүүлэлтүүд - ач холбогдол өндөртэй болох нь

Лаборатори судлал

Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (ЦДШ) нь лабораторийн хамгийн түгээмэл хийгддэг шинжилгээнүүдийн нэг боловч түүнд багтсан зарим үзүүлэлтүүд анзаарагдалгүй үлдэх нь бий. Энэхүү товч тоймд ЦДШ-ний бүрэн ашиглагддаггүй байж болох 3 үзүүлэлт болох улаан эсийн тархалтын өргөн (RDW), ялтсын дундаж эзэлхүүн (MPV), бөөм агуулсан улаан эсийн тоо (NRBC)-г авч үзнэ. Эдгээр үзүүлэлтүүд нь оношлогооны өвөрмөц хэрэглээ, тавилангийн ач холбогдолтой юм. ЦДШ-ний бүх үзүүлэлтийг бүрэн ойлгосноор өвчтөн бүрт тохирсон чухал шийдвэрүүдийг гаргах боломжтой юм.

Гол ойлголтууд

RDW (улаан эсийн тархалтын өргөн) нь улаан эсийн хэмжээ эсвэл эзэлхүүний ялгааг харуулдаг бөгөөд зарим цус багадалтын ялаг оношилогоонд чухал ач холбогдолтой байдаг. Тухайлбал RDW ихсэх нь төмөр дутагдлын цус багадалт, харин хэвийн байвал талассеми өвчнийг илтгэж болно. Мөн RDW өндөр үед нас баралтын түвшин ихэсдэг болохыг харуулсан ба зүрхний зарим өвчний үед тавилан муу байхыг урьдчилан таамаглаж болохыг судалгаагаар тодорхойлсон байна.
MPV-г (ялтасын дундаж эзэлхүүн) цусанд эргэлдэх нийт ялтсын дундаж хэмжээг тодорхойлно. Ялтсын дундаж эзэлхүүн ихсэх нь захын цусанд том ялтсууд орж ирснийг илтгэх бөгөөд MPV өндөр байх нь зүрх судасны эмгэгүүдийн үед тавилан муутай холбоотой болохыг олон судалгаанууд харуулсаар байна.
Бөөм агуулсан улаан эс (NRBC) нь хэвийн үед захын цусанд орж ирдэггүй бөгөөд зөвхөн ургийн юмуу нярайн захын цусанд тодорхойлогдож болно. Бөөм агуулсан улаан эсийн тоо их байх нь эрчимт эмчилгээний нөхцөлд тавилан мууг заах үзүүлэлт хэмээн урьдчилан дүгнэж болдог.

Саяханыг хүртэл цусны улаан эс, цагаан эс, ялтсын бүтцийг микроскопоор харж бүтцийг ажиглаж, тоолдог байв. Энэ нь оношилгооны ач холбогдол өндөртэй байв. Харин орчин үед автомат тоологч ашигладаг болсноор ЦДШ-ний хариунд эсийн төрөл бүрийн шинж чанарыг тодорхойлсон бусад тоон үзүүлэлтүүд багтаадаг болсон. Тухайлбал:

Улаан эсийн дундаж эзэлхүүн (MCV) нь сорьцонд агуулдах улаан эсүүдийн дундаж хэмжээг илэрхийлдэг үзүүлэлт юм. Үүнийг ашиглан цус багадалтыг микроцитын, нормоцитын, эсвэл макроцитын гэж ангилдаг бөгөөд тус бүр өөрийн гэсэн ялган оношлогоотой байдаг.
Цагаан эсийн олон төрөл (Лейкоцитийн томьёо) нь лейкоцитийн төрөл тус бүрийн үнэмлэхүй тоо болон харьцангуй хувийг харуулдаг. Жишээлбэл, нейтрофилийн үнэмлэхүй тоо нь дархлааны чадамжийг илтгэх чухал хэмжүүр болдог.

ЦДШ-ний бүхий л үзүүлэлтүүд нь чухал мэдээлэл өгч чадах хэдий ч зарим үзүүлэлтүүд анзаарагдалгүй үлдэх тохиолдол цөөнгүй байдаг. Иймээс энэ тоймд

Улаан эсийн тархалтын өргөн (RDW)
Ялтасын дундаж эзэлхүүн (MPV)
Бөөмт улаан эсийн тоо (NRBC) -ийг онцолж байна.

УЛААН ЭСИЙН ТАРХАЛТЫН ӨРГӨН (RED BLOOD CELL DISTRIBUTION WIDTH - RDW)

RDW нь цусан дахь улаан эсүүд хэмжээний хувьд ялгаатай болохыг илтгэдэг үзүүлэлт бөгөөд ЦДШ-нд RDW ихсэхийг анизоцитоз гэнэ. "Өргөн" гэдэг нэр томьёо нь төөрөгдүүлж болох бөгөөд энэ үзүүлэлтийг улаан эсийн өргөнөөс бус, харин эсийн эзлэхүүний тархалтын муруйн өргөнөөс (Зураг 1) шалтгаалж ийнхүү нэрлэсэн байдаг. Иймээс RDW хэвийн байх нь эсүүд бүгд ойролцоо ижил хэмжээтэй байгааг, харин RDW өндөр байх нь тэдгээрийн хэмжээ янз бүр байгааг илтгэнэ.

Зураг 1

A: Хэвийн ЦДШ-тэй өвчтөний хэвийн улаан эсийн тархалтын өргөн (RDW) 13.5% (улаан шугам) байгаа жишээ. B: Төмрийн бэлдмэлээр эмчилж эхэлснээс хойш удалгүй төмөр дутагдалтай өвчтөнд RDW 28.8% хүртэл нэмэгдсэн жишээ.

RDW-г вариацийн коэффициентээр (лабораториос хамаарч лавлах хязгаар 11%-16%), эсвэл түүнээс ховор тохиолдолд стандарт хазайлтаар (лавлах хязгаар 39-46 фл (фемтолитр)) тооцож болно.

RDW нь цус багадалтын ялган оношлогооны ач холбогдолтой болох нь

RDW өндөр хэрнээ улаан эсийн эзэлхүүн (MCV) хэвийн байх нь ихэвчлэн төмөр, витамин В12, фолийн хүчлийн дутагдлын эхэн үед илэрдэг бол MCV буурсан буюу микроцитын үед RDW өндөр байх нь төмөр дутагдлын цус багадалтыг заадаг бол MCV хэвийн хэрнээ RDW өндөр байх нь талассемийг илтгэнэ.¹ Төмөр дутагдлын үед RDW нь улаан эсийн дундаж эзэлхүүн (MCV) багасахаас өмнө ихэвчлэн өсдөг тул эрт илрүүлгийн маркер болдог.

МCV ихэссэн, RDW өндөр байх нь саяхан цус алдсан эсвэл цус задрал хурдацтай явагдсаныг илтгэдэг байна.

Олон төрлийн эмгэг RDW-г ихэсгэж болох тул оношлогооны дараагийн чухал алхам бол захын цусны түрхэцийг харж үзэх шаардлагатай бөгөөд ялангуяа ретикулоцит, микросфероцит болон RDW-ийн өсөлтөд нөлөөлж буй бусад хэвийн бус улаан эсүүдийг анзаарах хэрэгтэй.

Хэвийн RDW нь оношлогооны хувьд ач холбогдол багатай. Энэ нь улаан эсүүд ижил хэмжээтэй байгааг илтгэх боловч цус багадалт хэр удаан үргэлжилснээс хамаарч тэдгээр нь жигд жижиг эсвэл жигд том байж болно. Улаан эсүүд ердөө 120 хоног орчим захын цусанд эргэлддэг тул хэдэн сараас хэдэн жилийн турш төмрийн дутагдлын хүнд хэлбэрийн цус багадалттай байсан өвчтөнүүдийн хувьд хэвийн хэмжээтэй улаан эсүүд нь бүгд жижиг эсээр солигдсон байдаг тул RDW нь өндөр биш, харин хэвийн байх нь түгээмэл.

RDW буурах нь цус багадалтын ялган оношлогоонд ач холбогдолгүй байдаг.

RDW нь өвчний тавилантай холбогдох нь

RDW нь цусны бус эмгэгүүдийн үед тавилангийн ач холбогдолтой байж болохыг харуулсан шинэ судалгаанууд гарсаар байна. АНУ-ын Үндэсний Эрүүл Мэнд, Хоол Тэжээлийн Судалгаанд (1988-1994) хамрагдсан 15,852 насанд хүрэгчдийн ретроспектив судалгаагаар RDW өндөр байх нь нас барах эрсдэл өндөр байгааг харуулж байсан бөгөөд бүх төрлийн шалтгаант нас баралтын түвшин RDW 1% нэмэгдэх тутамд 23%-иар өсч байв.²

Энэхүү хамаарал нь зүрхний эмгэгүүдийн үед онцгой тод ажиглагдсан байна. Шинж тэмдэг бүхий зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнүүдэд хийсэн 2 том ретроспектив судалгаагаар RDW өндөр байх нь өвчлөл, нас баралтын томоохон таамаглагч байсан (стандарт хазайлтын нэг нэгж нэмэгдэлт тутамд RR (risk ratio) харьцаа 1.17, P < .001) бөгөөд энэ нь шахалтын хувь (ejection fraction), Нью-Йоркийн Зүрхний Нийгэмлэгийн (NYHA) үйл ажиллагааны ангилал, бөөрний үйл ажиллагаа зэрэг илүү түгээмэл хэрэглэгддэг бусад шалгууруудаас илүү хүчтэй таамаглагч болж байв.³

Зүрхний шигдээсээр өвдсөн өгүүлэмжтэй 4,111 өвчтөнд хийсэн ретроспектив судалгаагаар RDW-ийн ихсэлт нь зүрхний шигдээс дахих, зүрхний титэм судасны шалтгаант нас баралт, шинж тэмдэг бүхий зүрхний архаг дутагдал шинээр үүсэх, тархины цус харвалт зэрэг эрсдэлтэй хамааралтай байв.⁴

Үүний механизмыг RDW өндөр байх нь холестерины агууламж өөрчлөгдсөнөөс эсийн мембраны бүрэн бүтэн байдал алдагдаж улмаар энэ нь эргээд олон эрхтэн тогтолцоонд сөрөг нөлөө үзүүлж, улмаар таагүй үр дагавартай холбогдож байна гэж тайлбарласан байна.⁵

Одоогийн байдлаар RDW-г тавиланг үнэлэхэд ашиглах нь судалгааны шатанд байгаа бөгөөд үүнийг өдөр тутмын практикт хэрхэн зөв хэрэглэх талаар нэмэлт судалгаа хийх шаардлагатай байна.

ЯЛТСЫН ДУНДАЖ ЭЗЭЛХҮҮН (MEAN PLATELET VOLUME - MPV)

MPV буюу ялтсын дундаж эзэлхүүнийг фемтолитрээр (фл) илэрхийлдэг. MPV нь ашиглаж буй анализатороос хамаарч өөр өөр байдаг тул лаборатори бүр өөрийн гэсэн лавлах хязгаартай байдаг бөгөөд энэ нь ихэвчлэн 8-12 фл орчим байдаг. MPV нь цусанд эргэлдэх нийт ялтсын дундаж хэмжээг тодорхойлох ба ясны чөмгөн дэх ялтын үүсэл, хөгжилд үнэлэлт өгч болохуйц үзүүлэлт юм. MPV-г ялтсын тоотой хамт харж, дүгнэх шаардлагатай. Учир нь MPV ялтсын тоотой урвуу хамааралтай байх ба ялтсын тоо цөөрөхөд MPV ихсэхдэг байна.

MPV-г ялтас цөөрөх эмгэгүүдийн шалтгааныг олоход ашиглах нь

MPV-г тромбоцитопенийн ялган оношлогоог нарийсгахад ашиглана. Тухайлбал, дархлалын шалтгаант тромбоцитопени пурпур (ITP)-ийн үед захын цусан дахь ялтсууд их хэмжээгээр задарсны улмаас ялтас цөөрч, MPV ихэсдэг. Энэ нь ялтас задрах үед тромбопоэтины үйлдвэрлэл нэмэгдэж, эрүүл мегакариоцитуудаас ялтсын нийт массыг нэмэгдүүлэх зорилгоор шинэ, том хэмжээтэй ялтсууд ялгардагтай холбоотой.

Харин эсрэгээрээ, мегакариоцитын үүсэлт дарангуйлагдсны улмаас үүссэн тромбоцитопенитэй өвчтөнүүдэд MPV багассан байдаг. Учир нь үйл ажиллагаа нь алдагдсан мегакариоцитууд ялтсын нийт массыг хадгалж чаддаггүй бөгөөд үүссэн ялтсууд нь жижиг хэвээр үлддэг.

Мөн MPV-г төрөлхийн ялтас цөөрөх эмгэгүүдийг ялгахад ашиглаж болно. Тухайлбал Gray platelet syndrome болон Бернард-Сульегийн хам шинжийн үед MPV ихэссэн байдаг бол Вискотт-Олдричийн хам шинжийн үед MPV багассан байдгаараа онцлог юм (Зураг 2).

Зураг 2

Миелофиброз болон чөмөгний гаднах цус төлжилт ихтэй өвчтөний аварга том ялтас (нарийн сум), хэвийн хэмжээтэй ялтас (тасархай сум), бөөм агуулсан улаан эс (бүдүүн сум).

MPV нь өвчний тавиланг заах ач холбогдолтой байж болно

Зүрхний титэм судасны өвчтэй өвчтөнүүдэд хийсэн томоохон мета-анализ судалгаагаар MPV өндөр байх нь муу үр дагавартай байв. MPV ихэссэн (өөр өөр судалгаанд босго хэмжээ 8.4-11.7 фл-ийн хооронд хэлбэлзсэн) хүмүүст нас барах эсвэл зүрхний шигдээс болох эрсдэл MPV багатай хүмүүсээс 17%-иар өндөр байв.⁶ ST сегмент өргөгдөөгүй зүрхний шигдээстэй (NSTEMI) 213 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар MPV болон тропонин өндөр өвчтөнүүдэд зүрхний титэм судасны ноцтой эрсдэл хэвийн MPV ба тропонин өндөр өвчтөнүүдээс 4.18 дахин их байв.⁷

Энэхүү хамаарал нь бусад хэлбэрийн судасны өвчинд мөн ажиглагдсан байна. Гүрээний артерийн ангиопластик болон стент тавиулсан 261 өвчтөнд MPV 10.1 фл-ээс өндөр байх нь стент доторх дахин нарийсах (рестеноз) эрсдэлийг 3 дахин нэмэгдүүлж байв.⁸

Түүнчлэн 2-р хэв шинжийн чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд, ялангуяа ретинопати эсвэл микроальбуминури зэрэг бичил судасны хүндрэлтэй хүмүүст MPV нь хяналтын бүлгийнхнээс өндөр байдаг нь тогтоогджээ.⁹

Эсрэгээрээ, хорт хавдартай өвчтөнүүдэд MPV багассан байх нь тавилан мууг зааж байна. Улаан хоолойн хорт хавдартай 236 өвчтөнд хийсэн ретроспектив судалгаагаар MPV нь 7.4 фл буюу түүнээс бага байсан өвчтний нийт амьдрах хугацаа MPV нь 7.4 фл-ээс өндөр байсан өвчтөнүүдийнхээс харьцангуй богино байв.¹⁰

MPV багасах нь хорт хавдартай өвчтөнүүдэд венийн тромбоэмболизм (ВТЭ) үүсэх эрсдэл нэмэгдэхтэй мөн холбоотой гарсан. 1,544 өвчтөнийг хамруулсан проспектив ажиглалтын когорт судалгаагаар MPV нь 10.8 фл-ээс бага өвчтөнүүдэд венийн тромбоэмболизмын 2 жилийн магадлал 9% байсан бол MPV ихэссэн хүмүүст 5.5% байв. Мөн өндөр MPV-тэй өвчтөнүүдийн 2 жилийн нийт амьдрах хувь нь бага MPV-тэй хүмүүсийнхээс их буюу 64.7% ба 55.7% тус тус байв (P = 0.001).¹¹

MPV-ийн хэмжилт нь лабораторийн олон хүчин зүйлээс шалтгаалж хэлбэлзэж байдаг тул хэвийн бус утгыг үргэлж захын цусны түрхцийн шинжилгээгээр баталгаажуулах шаардлагатай. Түүнчлэн, хорт хавдаргүй өвчтөнүүдэд MPV өндөр байх нь тавилан муутайг илтгэдэг байхад хорт хавдартай өвчтөнүүдийн хувьд эсрэгээрээ байгаа нь сонирхол татаж байна. Иймээс түүний тавилан тодорхойлох үүрэг нь судалгааны шатанд хэвээр байгаа бөгөөд эмнэлзүйн практикт ашиглахын тулд нэмэлт судалгаанууд зайлшгүй шаардлагатай байгаа юм. ¹²

БӨӨМ АГУУЛСАН УЛААН ЭСИЙН ТОО (NUCLEATED RED BLOOD CELL COUNT - NRBC)

Бөөмт улаан эс (БУЭ) нь эрүүл насанд хүрэгчдийн цусанд орж ирдэггүй ба боловсроогүй улаан эсийн урьдал эсүүд буюу нормобластууд хамаарагдана. Улаан эсийн төлжилтийн (эритропоэз) явцад миелоид язгуур эс эхлээд проэритробласт болон ялгарч, дараа нь проэритробластын бөөм дэх хроматин аажмаар нягтарч ортохромат эритробласт буюу бөөм агуулсан улаан эс (Зураг 2) болдог. Бөөм гадагшилсны дараа эсийг ретикулоцит гэж нэрлэдэг бөгөөд энэ нь эцэстээ боловсорсон эритроцит болдог.

Эрүүл нярайн цусанд NRBC эргэлддэг бөгөөд төрснөөс хойш хэдэн долоо хоногийн дотор алга болдог. Гэвч янз бүрийн өвчний үед NRBC цусанд дахин илэрч болно.

NRBC илрэх шалтгаанууд

Цус задралын хүнд хэлбэрийн үед эсвэл цочмог цус алдалтын үед цус алдалтыг нөхөх зорилгоор эритропоэз идэвхижиж NRBC цусанд ялгарна.

Ясны чөмөгний гэмтэл эсвэл ачаалал нь мөн NRBC-ийг захын цусанд ялгарахад хүргэдэг бөгөөд энэ нь цусны эмгэгүүдийн үед ихэвчлэн тохиолддог. Цусны эмгэгтэй 478 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар оношлогооны үед NRBC илрэх давтамж архаг миелоид лейкеми (100%), цочмог лейкеми (62%), миелодиспластик хам шинж (45%) бүхий өвчтөнүүдэд хамгийн өндөр байжээ.¹³ Мөн гемофагоцитын лимфогистиоцитоз зэрэг бусад цусны эмгэгийн үед хими эмчилгээний явцад NRBC илүү өндөр давтамжтай илэрч байв.

NRBC ясны чөмөгнөөс хэрхэн гадагшилдаг механизм тодорхойгүй ч үрэвсэл эсвэл хүчилтөрөгчийн дутагдал (гипокси) нь цус төлжилтийн ачааллыг нэмэгдүүлж, улмаар боловсроогүй улаан эсүүд ялгарахад хүргэдэг гэж судалгаачид дүгнэдэг. NRBC-үүд цусанд эргэлдэж буй үед үрэвслийн цитокинууд (интерлейкин 6 ба интерлейкин 3) болон эритропоэтины сийвэн дэх концентраци ихсэж, артерийн цусны хүчилтөрөгчийн парциал даралт буурдаг байна. ¹⁴, ¹⁵

Захын цусанд NRBC илрэх нь цусны эмгэгүүдтэй холбоотой байдаг тул NRBC илэрсэн тохиолдолд захын цусны түрхэцийн шинжилгээг зайлшгүй хийж шалгах шаардлагатай.

NRBC-ийн тоо ба тавилан

Эрчимт эмчилгээний өвчтөнүүдэд захын цусан дахь NRBC нь амь насанд аюултай нөхцөл байдлыг илтгэж болно. Тухайлбал, эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлж буй 421 насанд хүрсэн өвчтөнд хийсэн судалгаагаар захын цусандаа NRBC-тэй хүмүүсийн эмнэлэг доторх нас баралтын түвшин 42% байсан бол илрээгүй хүмүүст 5.9% байв.¹⁶ Цаашилбал, NRBC-ийн тоо өндөр байх тусам, мөн ЦДШ-д NRBC илэрсэн өдрийн тоо олон байх тусам нас барах эрсдэл өндөр байв.

Амьсгалын цочмог дистресс хам шинжтэй (АЦДХШ) насанд хүрэгчдэд захын цусанд NRBC илрэх нь нас баралтын бие даасан эрсдэлт хүчин зүйл болж байсан бөгөөд NRBC-ийн тоо 220 эс/мкл-ээс өндөр байх нь нас барах эрсдэлийг 3 дахин нэмэгдүүлж байв.¹⁷

Мэс заслын эрчимт эмчилгээний тасагт байгаа өвчтөнүүдэд өдөр бүр хийсэн скрининг шинжилгээгээр NRBC нь нас барахаас дунджаар 9 хоногийн өмнө илэрч байсан нь биеийн байдал хүндрэх эрт үеийн дохио болохыг харуулж байна.¹⁸

Өөр нэг судалгаагаар¹⁹, эмнэлгээс гарснаас хойш 90 хоногийн дотор нас барах эрсдэл NRBC илэрсэн өвчтөнүүдэд өндөр байсан байна. Мөн 30 хоногийн дотор төлөвлөгөөгүй дахин эмнэлэгт хэвтэх эрсдэл нэмэгдсэн байв.

ЭНГИЙН ШИНЖИЛГЭЭ Ч АЧ ХОЛБОГДОЛ ӨНДӨР ХЭВЭЭР БАЙНА

ЦДШ нь зөвхөн эсийн тоонуудыг заагаад зогсохгүй цусны эс бүртэй холбоотой мэдээллийн баялаг цуглуулга юм. Орчин үед молекул оношлогооны шинэ шинжилгээнүүд, тавиланг илрүүлэх олон төрлийн оношлогоонууд гарч ирсэн ч эмч нарын өдөр тутмын практиктаа ашигладаг шинжилгээнүүдийн үнэ цэнийг орхигдуулахгүй байх нь туйлын чухал юм.

RDW, MPV, NRBC-ийн тоо нь оношлогооны болон тавилангийн эцсийн, алдаагүй мэдээллийг хэлж өгөхгүй ч, тэдгээрийг зөв ойлгож, зөв ашиглавал зардал багатай, хэрэгцээтэй мэдээллээр хангаж, эмнэлзүйн шийдвэр гаргалтыг нэмэлтээр дэмжиж, чиглүүлж чадаж байгаа юм. ЦДШ-г илүү бүрэн ойлгосноор эмч, эмнэлгийн мэргэжилтнүүд энэхүү ердийн лабораторийн шинжилгээг бүрэн гүйцэд, дээд зэргээр ашиглах боломжтой юм.

Ашигласан эх сурвалж:

Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2019, 86 (3) 167-172
"Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээг унших аргачлал" цахим сургалт, Chagnuur.mn

Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үеийн шингэн сэлбэх эмчилгээ

Чихрийн шижин 2р хэвшинжтэй, гиперлипидеми оношлогдсон, 47 настай эмэгтэй 2 хоногийн өмнөөс эхэлж дотор муухайрах, бөөлжих, аюулхай орчмоор хүчтэй өвдөж, өвдөлт нь нуруу руу дамжина гэсэн зовиуртайгаар яаралтай тусламжийн тасагт ирсэн. Өвчтөн ядарч сульдсан, хүйтэн хөлс нь гарсан байдалтай харагдах боловч гемодинамикийн хувьд тогтвортой байна. Бодит үзлэгээр: салстууд хуурай, аюулхай орчимд эмзэглэлтэй. Шинжилгээнд лейкоцитоз болон электролитийн алдагдал илрээгүй. Цусан дахь шээсний хүчлийн (BUN) түвшин 24 мг/дл (лавлах хэмжээ 5-20 мг/дл), ийлдэс дэх креатинины хэмжээ 1.3 мг/дл (0.6-1.2 мг/дл) буюу бага зэрэг өндөр гарсан. Харин липаза ферментийн идэвх 1,200 нэгж/л (0-160 нэгж/л) хүртэл огцом ихэссэн байна. Хэвлийн эхогоор цөсний чулуу илэрсэн. Эдгээрээс үндэслэн нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл гэж оношийг тавьж яаралтай эмнэлэгт хэвтүүлсэн. Өвчтөнд хоол сойх, өвдөлт намдаах зэрэг суурь эмчилгээг эхлүүлсэн. Уг өвчтөнд нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн суурь эмчилгээ болох шингэн сэлбэлтийг хэрхэн хийх вэ? Ямар шингэн сонгох вэ?   НОЙР БУЛЧИРХАЙН ЦОЧМОГ ҮРЭВСЛИЙН ҮЕД ШИНГЭН СЭЛБЭЛТ ЯАГААД ЧУХАЛ ВЭ?Нойр булчирхайн үрэвсэлт эмгэг болох нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл нь үрэвслийн тархмал хариу урвалыг бүх биеэр өдөөдөг бөгөөд үүнээс үүдэн эмнэлзүйн олон хүндрэлүүдийг араасаа дагуулдаг.Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед өвчтөнд гиповолеми илрэх ба хэд хэдэн хүчин зүйл үүнд нөлөөлдөг. Бөөлжих, уух шингэн багасах, хөлрөх зэрэг сонгодог шинж тэмдгүүдээс гадна гуравдагч зайд шингэн хуримтлагданаас гиповолеми үүсэх нөхцөл бүрддэг. Нойр булчирхайн эдийн үрэвсэл нь цитокин болон бусад үрэвслийн молекулуудыг идэвхижүүлж, судасны нэвчимхий чанарыг нэмэгдүүлснээр судсан доторхи шингэн гадагшилах шалтгаан болдог. Энэхүү үрэвслийн хариу урвал нь олон тооны цуврал урвалыг өдөөх ба түүний дотор нойр булчирхайн цусан хангамж буурч, удаан үргэлжилбэл ацинар эсийн үхжил, улмаар нойр булчирхайн үхжил зэрэг ноцтой хүндрэлүүдэд хүргэдэг. Эмнэлзүйн олон тооны судалгаагаар нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед гиповолеми удаан үргэлжилэх нь нойр булчирхайн үхжил, тухайн эрхтний дутагдал, ноцтой бусад хүндрэлүүдтэй холбоотой болохыг тодорхойлсон. Тиймээс эрт үед шингэн сэлбэлтийг хийснээр өвчлөл, нас баралтыг бууруулж байгаа судалгааны ажилтай уялдаж байгаа юм. Эрт үеийн шингэн сэлбэлт нь макро ба микро түвшинд цусны эргэлтийг дэмжих ба ингэснээр дээр дурдсан ноцтой хүндрэлүүдээс сэргийлдэг гэж үздэг. ХЭР ХЭМЖЭЭНИЙ ШИНГЭН СЭЛБЭХ ВЭ?Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эрт үеийн эрчимтэй шингэн сэлбэлтийг ихэвчлэн эхний шингэнийг болусаар (нэг дор их хэмжээгээр) хийж, араас нь цагт 250-500мл хурдтай байхаар тохируулж хийдэг. Энэхүү аргачлал нь эмнэлзүйн практикт хүлээн зөвшөөрөгдсөн хамгийн түгээмэл арга хэдий ч санамсаргүй түүвэр бүхий эмнэлзүйн хяналтат туршилт (RCT) судалгаагаар үүний үр дүн нь тодорхой батлагдаагүй юм.2022 онд хэвлэгдсэн, түүхэн ач холбогдолтой WATERFALL (нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эрт үед биеийн жинд суурилсан эрчимтэй болон эрчимтэй бус шингэн сэлбэлтийн судалгаа) судалгаанд эрчимтэй шингэн сэлбэлтийг 20 мл/кг болус, дараа нь 3 мл/кг/цагаар ба дунд зэргийн шингэн сэлбэлтийг зөвхөн өвчтөн эмнэлзүйн хувьд гиповолемитэй тохиолдолд 10 мл/кг болус, дараа нь 1.5 мл/кг/цагаар хийж, үр дүнг харьцуулан судалсан. Дунд-хүнд зэргийн хүндрэл илэрч, эрхтний дутагдлын шинж хавсарсан өвчтнүүдийг  судалгаанаас хассан. Эрт үеийн эрчимтэй шингэн сэлбэлт нь дунд зэргийн шингэн сэлбэлттэй харьцуулахад шингэний ачаалалыг илт нэмэгдүүлсэн (20.5% ба 6.3%; харьцангуй эрсдэл 2.85, р = 0.004) бөгөөд энэ байдлаас болж судалгааг эрт зогсооход хүрсэн. Судалгаагаар мөн хоёр бүлгийн шингэн сэлбэлтийн аргын хооронд өвчтний биеийн ерөнхий байдалд мэдэгдэхүйц ялгаа гараагүйг харуулсан. Тиймээс WATERFALL судалгааны үр дүн нь эмнэлзүйн практикт дунд зэргийн шингэн сэлбэлтийг ашиглахыг зөвлөсөн ба нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эрт үеийн менежментийн үзэл баримтлалыг өөрчилсөн юм. БҮХ ӨВЧТӨНД ИЖИЛ ХЭМЖЭЭНИЙ ШИНГЭН СЭЛБЭХ ҮҮ?WATERFALL судалгааны үр дүнгүүд дээр анхаарах хэд хэдэн зүйлс бий. Энэхүү судалгаанд зүрхний дутагдал, элэгний хатуурал, бөөрний архаг дутагдал зэрэг шингэний ачаалал ихсэх эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүдийг хассан. Мөн дунд зэргийн болон хүнд хэлбэрийн нойр булчирхайн цочмог үрэвсэлтэй өвчтөнүүдийг хассан. Иймд шингэний ачаалал ихсэх магадлалтай өвчтөнүүдэд нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл даамжрахаас сэргийлэх, нөгөө талаар тэдний суурь хавсарсан өвчнийг хүндрүүлэхгүйгээр шингэн сэлбэлтийг нарийн хянаж, болгоомжтой хийх шаардлагатай.Шингэний ачаалал үүсэх суурь эмгэггүй, дунд болон хүнд хэлбэрийн нойр булчирхайн цочмог үрэвсэлтэй өвчтөнүүдэд шингэн сэлбэлтийн зохимжтой хэмжээ тодорхойгүй хэвээр байна. Тиймээс эдгээр өвчтнүүдэд шингэн сэлбэлтийг амжилттай болсоныг илтгэх шалгуурууд болох сийвэнгийн шээсний хүчил (BUN), креатинин, гематокрит зэрэг биомаркеруудыг ашиглах хэрэгтэй. Гэхдээ уг нөхцөлд эдгээр биомаркеруудын хэмжилтийг нарийн судалж тогтоогүй байгаа тул эмчлэгч эмч шингэн сэлбэлтийн явцыг ялангуяа эхний 48 цагийн дотор өвчтөний биеийн ерөнхий байдал, бодит үзлэг зэрэгтэй хослуулан дүгнэлт хийж, хянах нь зүйтэй. РИНГЕР ЛАКТАТ УУ, ЭСВЭЛ ФИЗИОЛОГИЙН 0.9% УУСМАЛ УУ?Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед шингэн сэлбэлтийн ач холбогдолын талаар маш олон судалгаагаар тогтоосон боловч ямар төрлийн шингэнийг хэрэглэх талаар төдийлөн судлагдаагүй юм. Зарим судалгаануудаас харахад хөнгөн хэлбэрийн нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед рингер лактатыг сэлбэх нь эмнэлзүйн эдгэрэлтийг түргэсгэх, эрчимт эмчилгээнд шилжих эрсдэлийг бууруулахад физиологийн уусмалаас илүү үр дүнтэй гэдэг нь тогтоогдсон. Энэ нь рингер лактатын уусмалыг хийх үед цусны рН-ийн тэнцвэрт байдлыг илүү сайн хангадагтай холбоотой гэж үзсэн. Эсрэгээрээ физиологийн 0.9% уусмалыг хийх нь хлорийн ионыг ихэсгэх замаар бодисын солилцооны ацидозд хүргэж болзошгүй байдаг. Хүчиллэг орчин үүсэх нь нойр булчирхайн ацинар эсүүдийг гэмтэлд илүү өртөмтгий болгож, улмаар нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эмгэг жамд гол үүрэг гүйцэтгэдэг трипсиногений хэт идэвхжилийг нэмэгдүүлдэг. Гэсэн хэдий ч эдгээр судалгаанууд нь түүврийн хэмжээ багатай, хүндрэлийн зэргийг ялгаж судлаагүй зэрэг шалтгаанаар үр дүнг нь ерөнхийлөн дүгнэх боломжгүй болгож байгаа юм.Тиймээс судалгааны эдгээр сул талуудыг засах зорилгоор Lee болон бусад судлаачид нойр булчирхайн цочмог үрэвсэлтэй 999 өвчтөнд ажиглалтын судалгаа хийсэн ба эхний 24 цагийн дотор хийгдсэн шингэний төрөл (Рингер лактат болон физиологийн уусмал) ба нойр булчирхайн цочмог үрэвсэлийн хүндрэлийн зэрэг хоорондын хамаарлыг судлан харуулсан. Судалгаагаар эхний 24 цагийн дотор Рингер лактатын уусмалыг хийх нь дунд болон хүнд хэлбэрийн нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл үүсэх магадлалыг бууруулж, эмнэлзүйн үр дагаварыг сайжруулсан гэсэн үр дүн гарсан (adjusted OR- 0.52, p = 0.014). Энэхүү судалгааны ачаар нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед рингер лактатын уусмалыг сонгох нь эмнэлзүйн ач холбогдол өндөртэйг харуулсан ба эмнэлзүйн заавар, зөвлөмжид тусгагдсан юм. Гэхдээ уг судалгаа нь ажиглалтын судалгаа гэдгийг мартаж болохгүй ба үүний үр дүнг батлахын тулд олон төвт, санамсаргүй, эмнэлзүйн хяналтат туршилтад судалгаануудыг хийх шаардлагатай юм.Эх сурвалж:Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al. Aggressive or moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis. N Engl J Med 2022;Lee PJ, Culp S, Kamal A, et al. Lactated ringers use in the first 24 hours of hospitalization is associated with improved outcomes in 999 patients with acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2023;Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Burden of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States. Gastroenterology 2015; 149(7):1731–1741.e3.Takeda K, Mikami Y, Fukuyama S, et al. Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the early phase of human acute necrotizing pancreatitis. Pancreas 2005; 30(1):40–49.Wall I, Badalov N, Baradarian R, Iswara K, Li JJ, Tenner S. Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration. Pancreas 2011; 40(4):547–550.Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(10):Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62(1):102–111.Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am J Gastroenterol 2004;Buxbaum JL, Quezada M, Da B, et al. Early aggressive hydration hastens clinical improvement in mild acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2017; 112(5):797–803.Lee A, Ko C, Buitrago C, et al. Lactated ringers vs normal saline resuscitation for mild acute pancreatitis: a randomized trial. Gastroenterology 2021; 160(3):955–957.e4.Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated ringer’s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011

Венийн судасны өргөсөл - товч тойм

54 настай, 70 кг жинтэй эрэгтэй, хоёр хөлийн судас бүдүүрсэн гэсэн зовиуртай өрхийн эмчдээ хандсан. Бүдүүрэл нь сүүлийн 15 жилийн турш аажмаар бүдүүрч товойсон гэв (Зураг 1). Оройн цагаар шилбэний урд хэсэг болон шагай орчмоор загатнаж, хавагнадаг бөгөөд шөнө хөлөө өргөж унтахаар зовиурууд багасдаг гэж хэлсэн. Асуумжаар хөлөөр өвдөх, венийн судасны тромбоз, хөлний гэмтэл, бусад эмгэг зэргийг үгүйсгэсэн. Мөн түүний ээж, 2 дүү нь венийн судасны өргөсөлтэй байсан. Тэрээр даралтат оймс (20-30 мм.муб) өмсөж үзсэн боловч өмсөхөд төвөгтэй, эвгүй байсан тул хэрэглэхээ больжээ.Зураг 1. Хоёр хөлний венийн судасны өргөсөл.Өрхийн эмч асуумж, зовиурт үндэслэн түүнийг судасны мэс засалчид илгээсэн. Допплер хэт авиан шинжилгээгээр гуяны болон saphenous венийн судас мэдэгдэхүйц өргөсч, рефлюкс илэрсэн хэдий ч гүний венийн тромбозын шинж илрээгүй. Мэс засалч хоёр хөлний өргөссөн венийн судсанд радио долгионт аблаци (РДА) эмчилгээ хийсэн ба судасны байдал мэс заслын дараа илтэд сайжирсан (Зураг 2). Долоо хоногийн дараа давтан допплер хийхэд гүний венийн тромбоз илрээгүй.Зураг 2. Хоёр хөлөнд радио долгионт аблаци хийсний дараа венийн судасны өргөсөл мэдэгдэхүйц сайжирсан байдал.ХӨЛИЙН ВЕНИЙН СУДАСНЫ ӨРГӨСӨЛВенийн судасны өргөсөл нь венийн архаг өвчний түгээмэл тохиолддог эмнэлзүйн илрэл юм. Доод мөчдөд ихэвчлэн их ба бага saphenous вен болон тэдгээрийн салааг хамардаг ба 3 мм ба түүнээс дээш голчтой өргөсөлтийг венийн судасны өргөсөл гэж тооцдог.Хөлний венийн судасны өргөсөл нь судасны хавхлагын дутмагшил, бөглөрөл, эсвэл эдгээрийн хослолоос үүдэлтэйгээр венийн даралт ихсэж улмаар судас өргөсөлт явагдах ба ингэснээр венийн хэвийн урсгал алдагддаг. Венийн судас өргөсөхөд нөлөөлөх эрсдэлт хүчин зүйлсэд удаан хугацаагаар зогсох, алхах шаардлагатай ажил мэргэжлүүд, мөн венийн тромбозын өгүүлэмж, гэмтэл зэрэг олон шалтгаанууд багтана.Венийн архаг эмгэгийг эмнэлзүй, шалтгаан, хэлбэр, эмгэг жамыг (CEAP) үндэслэн ангилдаг (Зураг 3). Уг ангилалаар харагдах байдлаар нь C0 (харагдахгүй, тэмтрэгдэхгүй) -ээс C6 (венийн шархлаа) хүртэл үнэлэх ба  уг өвчтний венийн судасны өргөслийг C3 гэж үнэлсэн.Зураг 3. CEAP ангилалҮнэлгээВенийн судас өргөссөн үед ямар нэгэн шинж тэмдэггүй байж болох ба эсвэл хөлөөр өвдөх, хүндрэх, хавагнах, хуурайших, загатнах, арьсны өөрчлөлт, шархлаа үүсэх зэрэг эмнэлзүйн шинж тэмдэг илэрч болно. Венийн судас өргөссөн өвчтөнийг үзэхдээ өргөслийн хэлбэр, тархалтыг үнэлэх нь чухал. Шинж тэмдэг бүхий венийн судасны өргөсөлтэй, умдагны дээд хэсэг эсвэл хэвлийн ханын венийн судас өргөссөн өвчтөнүүд, мөн хөл нь хүндэрч, дүүрч, хавагнаж, эрээн шилбээр өвддөг бол ташаа-гуяны венийн бөглөрлийг сэжиглэж допплер хэт авиан шинжилгээгээр зайлшгүй үнэлэх шаардлагатай. Гуяны дотор талын эсвэл гадна бэлэг эрхтний венийн судас өргөссөн, аарцгийн венийн зогсонгишлын шинж тэмдэг (жишээ нь, аарцгийн архаг өвдөлт, сарын тэмдгийн үеийн өвдөлт, бэлгийн хавьтлын үеийн өвдөлт, шээс ойр ойрхон хүрэх) илэрсэн тохиолдолд аарцгийн венийн эмгэгийг допплероор үнэлэх шаардлагатай. Хуухнагийн венийн судас өргөсөх нь төмсөгний венийн дутмагшил, ‘nutcracker’ хам шинж (дээд чацархайн артери ба гол судасны хооронд зүүн бөөрний венийн судас дарагдах), доод хөндийн венийн гэмтэл, эсвэл бөөрний хавдрыг илтгэж болно.Өнгөт допплер хэт авиан шинжилгээ нь венийн судасны өргөсөлтэй өвчтөнүүдэд гүний болон өнгөц венийн тромбозийг үгүйсгэх зорилгоор зайлшгүй хийдэг оношилгоо юм.Венийн архаг дутмагшлыг ялган оношлоход тунгалгийн хаван, зүрхний зогсонгишлын дутагдал, бөөрний өвчин зэргийг харгалзан үзэх хэрэгтэй.Эмчилгээний сонголтуудВенийн судасны өргөсөлийг эмчлээгүй тохиолдолд венийн шархлаа, өвдөлттэй болох, эсвэл ихэнхдээ гоо сайхны талаас асуудал үүсч болно. Доод мөчний венийн архаг өвчний эмчилгээ нь CEAP ангилал болон Венийн Эмнэлзүйн Хүндрэлийн Оноонд (Venous Clinical Severity score) суурилсан өвчний хүндрэлийн зэргээс хамаардаг.Венийн судасны өргөслийн эмчилгээ нь ихэвчлэн дунд зэргийн даралттай оймс (20-30 мм.муб) өмсөж хэвших, жин хасах, хөлийг өндөрлөх зэрэг амьдралын хэв маягийн өөрчлөлтөөс эхэлдэг. Даралттай оймс өмсөх нь шинж тэмдгийг сайжруулж, хаванг хянаж, босоо байрлал дахь венийн даралтыг бууруулах ач холбогдолтой. Гэсэн хэдий ч даралтат оймс өмсөх нь венийн судасны өргөслийн үндсэн эмчилгээ гэж үзэх хангалттай нотолгоо байдаггүй. Даралттай оймс хэрэглэхийг зөвлөхдөө өвчтөнд артерийн судасны эмгэг хавсарч байгаа эсэхийг шалгах нь зүйтэй бөгөөд даралтат оймс нь артерийн судсыг дарж, ишемийг дордуулж болзошгүй. Мөн практикт тухгүй байдлаас болж, даралттай оймсыг тогтмол хэрэглэх байдал нь харьцангуй бага байдаг байна (37% хүртэл).Эхний эмчилгээнд үр дүнгүй эсвэл их/бага saphenous венийн аксиал рефлюкстэй, зовиур бүхий өвчтнүүдийг судсан дотуурх эмчилгээ (лазер болон радио долгионт аблаци ба судас хөлдөөх (склеротерапи)) эсвэл нээлттэйгээр венийн мэс засал (боох эсвэл тайрах) хийлгэх зорилгоор судасны мэс заслын эмчид илгээнэ. Мэс заслын төрлийг венийн гэмтлийн хэмжээ, байршил, тархалтад үндэслэн сонгоно.Радио долгионт аблацийн дараа судасны харагдац 70% орчим сайжирдаг бөгөөд өвчтөн эмчилгээний дараа 7-10 хоног даралтат оймс өмсөж, хөдөлгөөнийг аль болох эрт хийснээр уг эмчилгээний үр дүн нэмэгддэг. Радио долгионт аблацийн хүндрэлүүдэд гүний венийн тромбоз, халууны нөлөөгөөр үүссэн тромбын тэлэлт, эсвэл ховор тохиолдолд уушгины эмболи зэрэг багтана. Уг ажилбарын дараа 1 долоо хоногийн дотор допплер шинжилгээ хийхийг зөвлөх ёстой.Эх сурвалж: Cleveland Clinic Journal of Medicine July 2024,

Мэс заслын (зүрхний бус) үеийн зүрх судасны менежментийн талаарх 2024 оны ACC/AHA-ийн удирдамж: Шинэ өөрчлөлтүүд

2024 оны 9-р сард Америкийн Зүрх судасны Коллеж (ACC) болон Америкийн Зүрхний Холбоо (AHA) нь зүрхний бус мэс засалд орох өвчтөнүүдийн мэс заслын өмнөх, дараах үеийн зүрх судасны үнэлгээ ба менежментийн талаарх 2014 оны удирдамжаа шинэчилсэн. Энэхүү иж бүрэн баримт бичиг нь өмнөх олон зөвлөмжийг бататгаж, зүрхний ишеми өвчин ба холбогдох эмгэгүүдийн эрсдэлийн үнэлгээ, мэс заслын үеийн эмчилгээ, зүрхний суулгац төхөөрөмж, мэдээгүйжүүлэг, хяналтын талаарх мэдээлэл зэрэг мэс заслын багт хэрэгцээтэй шинэ нотолгоо, экспертүүдийн дүгнэлтийг тусгасан байна. Энэхүү тоймоор шинэ удирдамжид орсон гол үзэл баримтлал болон өөрчлөлтүүдийг хураангуйлан танилцуулж байна.ӨМНӨХ УДИРДАМЖУУДААС ЮУГААРАА ЯЛГААТАЙ ВЭ?Шинэчлэгдсэн удирдамж нь өмнөх хувилбаруудаас дараах зүйлсээр ялгаатай болж шинэчлэгдсэн:Мэс заслын яаралтай байдал ба хугацааны тодорхойлолтыг шинэчилсэнАчаалал даах чадварыг үнэлэхдээ урьдчилан боловсруулан асуумж эсвэл шатаар өгсөлтийн талаархи өгүүлэмжийг ашиглахЭрсдэл өөрчлөгч хүчин зүйлсийг багтаасанНэмэлтээр зүрхний оношилгоо, шинжилгээ хийх эсэхийг зүрхний биомаркер тестүүд дээр үндэслэн хийхЭмийн ачаалалтай сорилын оронд титэм судасны компьютер томографийн шинжилгээг илүүтэй зөвлөсөнӨндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд мэс заслын дараах тропонины хяналтыг шинээр зөвлөсөнТусгайлсан эмийн менежментийн зөвлөмжүүдУДИРДАМЖИЙГ ХЭН БИЧСЭН БЭ?Зүрхний бус мэс заслын өмнөх үеийн үнэлгээ, менежментийн талаарх ACC/AHA-ийн анхны удирдамж 1996 онд хэвлэгдэж, 2002, 2007, 2014 онуудад шинэчлэгдсэн. Зүрхний бус мэс заслын өмнөх үнэлгээ ба мэс заслын үеийн менежментийн салбарт гарсан олон судалгаа, ололт амжилтуудын үндсэн дээр ACC ба AHA нь бусад хэд хэдэн зүрх судасны нийгэмлэгүүдтэй хамтран 2024 онд удирдамжийг шинэчилсэн.ГОЛ ЗӨВЛӨМЖҮҮД ЮУ ВЭ?Шинэчлэгдсэн ACC/AHA удирдамж нь дараах зөвлөмжүүдийг багтаасан:Мэс заслын өмнөх эрсдэлийн үнэлгээнд:· Шаталсан алгоритм. Зураг 1 нь энэхүү алгоритмын сайжруулсан хувилбар бөгөөд өмнө нь оношлогдоогүй эсвэл эмчлэгдээгүй титэм судасны эмгэгтэй, эсвэл титэм судасны урсгал сэргээх ажилбар хийлгэсэн, зүрхний шинжилгээний хариу гарсан өвчтөнтэй холбоотой нэмэлт зүйлсийг багтаасан болно.ТЦХ = титмийн цочмог хам шинж; ACS-SRC = Америкийн Мэс Засалчдын Коллежийн Мэс Заслын Эрсдэлийн Тооцоолуур; ТСЗМЗ = титэм судас залгах мэс засал; КТ = компьютерт томографи; DASI = Дюкийн Идэвхийн Байдлын Индекс; METs = бодисын солилцооны эквивалент нэгж; ЗЦШ = зүрхний цочмог шигдээс; MICA = Зүрхний Шигдээс эсвэл Зүрх Зогсолт; NT-proBNP = N-терминал тархины натриуретик пептид; RCRI = Зүрхний Эрсдэлийн Шинэчилсэн Индекс; ULN = хэвийн дээд хязгаар· Мэс заслын хугацаа ба яаралтай байдлыг тодорхойлох. Мэс засалд орох хугацааны тодорхойлолтыг өөрчилсөн:Яаралтай (Emergency): Өмнө нь 6 цагийн дотор мэс засал хийх шаардлагатай гэж байсан; одоо 2 цагийн доторхи ойлголтыг яаралтай гэж үзэх болсон.  Шуурхай (Urgent): Өмнө нь 6-24 цаг; одоо 2-24 цаг болсон.Хойшлуулшгүй (Time-sensitive): Өмнө нь 1-6 долоо хоног; одоо 3 сар хүртэл болсон.Төлөвлөгөөт (Elective): Өмнө нь мэс заслыг 1 жил хүртэл хойшлуулж болно гэж үздэг байсан бол; одоо тодорхойгүй хугацаагаар хойшлуулж болно гэж тус тус өөрчилсөн.· Зүрхний "тогтворгүй" эмгэгийг үнэлж, эмчлэх. "Идэвхтэй зүрхний эмгэгүүд"— титэм судасны цочмог хам шинж, зүрхний дутагдлын хүндрэл, тогтворгүй хэм алдагдал—2007 оны удирдамжид багтсан байсан ч 2014 оны алгоритмаас хасагдаж, 2024 оны удирдамжид эргэн орсон. Зүрхний хавхлагын хүнд хэлбэрийн эмгэгийг эрсдэл өөрчлөгч хүчин зүйлсийн шинэ ангилалд багтаасан (доороос үзнэ үү). Хэрэв өвчтөнд эдгээр эмгэгүүдийн аль нэг нь байвал эдгээр эмгэгүүдийг үнэлж, эмчилтэл төлөвлөгөөт мэс заслыг хойшлуулах хэрэгтэй.· Зүрх судасны ноцтой хүндрэлийг тооцоолох. Удирдамжид эмнэлзүйн болон мэс заслын эрсдэлт хүчин зүйлсийг нэгтгэж, өвчтөнийг бага эрсдэлтэй (< 1%) эсвэл өндөр эрсдэлтэй (≥ 1%) эсэхийг тодорхойлохын тулд тооцоолуур ашиглахыг зөвлөсөн. Зүрхний Эрсдэлийн Шинэчилсэн Индекс (RCRI), Зүрхний Шигдээс эсвэл Зүрх Зогсолт (MICA), Америкийн Мэс Засалчдын Коллежийн Мэс Заслын Эрсдэлийн Тооцоолуур (ACS-SRC) зэргийг 2014 онд зөвлөж байсан ч 2024 оны удирдамжид аль нэг тооцоолуурыг үгчлэн заагаагүй.· Эрсдэл өөрчлөгч хүчин зүйлсийг харгалзах. Энэ нь алгоритмын шинэ алхам бөгөөд ихэнх эрсдэлийн тооцоолуурт ороогүй боловч үнэлэх шаардлагатай, эрсдэл нэмэгдүүлдэг хүчин зүйлс юм:Зүрхний хавхлагын эмгэгийн хүнд хэлбэрУушгины гипертензиЗүрхний төрөлхийн гажигТитэм судсан дотуурхи ажилбар (PCI) эсвэл титэм судас залгах мэс засал хийлгэсэн өгүүлэмжтэйСаяхан тархины харвалт өгсөнЗүрхний суулгац төхөөрөмжтэйЭмзэг, сул дорой байдал (Frailty).· Зүрхний биомаркер тестийг ашиглах. Өндөр эрсдэлтэй, ачаалал даах чадвар багатай, өндөр эрсдэл бүхий мэс засалд орох гэж буй өвчтөнүүдэд натриуретик пептид (N-терминал про-BNP [NT-proBNP]) эсвэл тропониныг нэмэлт зүрхний оношилгоо, шинжилгээ хийх эсэх дээр шийдвэр гаргахын тулд ашиглахыг зөвлөсөн. ACC/AHA удирдамж нь NT-proBNP-г хэрэглэхийг зөвлөдөг бол Европын Кардиологийн Нийгэмлэг тропониныг илүүтэй зөвлөдөг. Хэрэв эдгээр үзүүлэлтүүд хэвийн байвал өвчтөн зүрх судасны талаас бага эрсдэлтэй гэж үнэлэх бөгөөд цаашид зүрхний шинжилгээ хийх заалтгүй. Хэрэв эдгээр үзүүлэлтүүд өндөр гарвал мэс засал хийх эсэх, нэмэлт шинжилгээ хийлгэх, эсвэл бусад сонголтын талаар мэс заслын баг хэлэлцэх шаардлагатай.· Ачаалалтай сорилын хариу нь менежментийг өөрчлөх тохиолдолд л захиалах. Энэ бол удирдамжийн гол сэдвүүдийн нэг юм. Бага эрсдэлтэй өвчтөн, бага эрсдэл бүхий мэс засал, эсвэл ачаалал даах чадвар хангалттай өвчтөнүүдэд ачаалалтай сорил зөвлөхгүй.· Өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд мэс заслын дараа тропониныг дахин хянах. Энэ нь 2014 оны удирдамжаас өөрчлөгдсөн бөгөөд тэр үед тропонины хяналтыг зөвхөн ишемийн шинж тэмдэг, эсвэл зовиур бүхий өвчтөнд хийх ёстой гэж заасан бол шинэ удирдамжаар хэрэв өвчтөн өндөр эрсдэлтэй бол мэс заслын дараа тропониныг дахин хийж, хянахыг зөвлөсөн.  · Удирдамжид суурилсан эмийн эмчилгээг бичиж өгөх. Алгоритмын үе шат бүрт өвчтөний мэс заслын үр дүнг сайжруулах зорилгоор удирдамжанд заасан зохих эмийн эмчилгээг дагах ёстойг чухалчилсан.· Олон мэргэжлийн багийн хамтын шийдвэр гаргалтыг хослуулан ашиглах. Удирдамжид эдгээр багийн хамтын ажиллагаа болон шийдвэр гаргалтын ач холбогдлыг онцолсон.Зүрхний өвчин тус бүрээр авч үзвэл:· Зүрхний дутагдал. Зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд мэс заслын дараах хүндрэлийн эрсдэл өндөртэй байдаг. Шахалтын фракц (EF) буурсан зүрхний дутагдал болон шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдийн эрсдэл бүр ч өндөр байдаг. Амьсгаадах шинж шинээр илрэх эсвэл шинж тэмдэг дордсон тохиолдолд зүрхний хэт авиан шинжилгээ хийх заалттай боловч, шинж тэмдэггүй, эмнэлзүйн хувьд тогтвортой өвчтөнүүдэд зүүн ховдлын үйл ажиллагааг тогтмол үнэлэх шаардлагагүй. Зүрхний дутагдлын эмийн эмчилгээг эсрэг заалт байхгүй тохиолдолд мэс заслын өмнө, дараа ч үргэлжлүүлнэ. Харин SGLT2i-ийн бүлгийн эмийг (дапаглифлозин, Форсига зэрэг) зүрхний дутагдалтай өвчтөнүүдэд мэс заслын үеийн бодисын солилцооны ацидозын эрсдэлийг бууруулахын тулд мэс заслаас 3-4 хоногийн өмнө зогсоох хэрэгтэй.· Хавхлагын өвчин. Дунд болон хүнд хэлбэрийн зүрхний хавхлагын өвчин илэрсэн эсвэл сэжиглэгдэж буй өвчтөнүүдэд зүрхний хэт авиан шинжилгээ хийх заалттай. Хэрэв өвчтөнд шинж тэмдэг илрээгүй, эмнэлзүйн байдал тогтвортой, сүүлийн нэг жилийн дотор зүрхний хэт авиан шинжилгээ хийлгэсэн бол давтах шаардлагагүй. Зүрхний хавхлагын хүнд хэлбэрийн өвчтэй, ялангуяа аортын нарийсалтай өвчтөнүүдийг зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс заслын өмнө хавхлага солих эсвэл засах боломжийг үнэлэх хэрэгтэй. Хэрэв ямар нэгэн интервенц хийх заалтгүй бол зохих хяналт, эмэн эмчилгээг үргэлжлүүлэн мэс засалд орж болно.· Уушгины гипертензи ба зүрхний төрөлхийн гажиг. Менежмент нь нарийн төвөгтэй бөгөөд энэ тоймд багтаагүй болно. Зүрх судасны нарийн мэргэжлийн эмчтэй зөвлөлдөх хэрэгтэй.· Артерийн даралт. Артерийн даралт бууруулах эмийг үргэлжлүүлэн ууна. Хэрэв мэс заслаас 1 өдрийн өмнө артерийн даралт 180/110 мм.муб буюу түүнээс дээш байвал артерийн даралтыг тогтворжтол мэс заслыг хойшлуулахыг хэрэгтэй. Мэдээгүйжүүлгийн эмч мэс заслын үеийн дундаж артерийн даралтыг дор хаяж 60-65 ммМУБ эсвэл систолын даралтыг дор хаяж 90 ммМУБ-д барих ёстой.· Мэс заслын дараах гипотензи (дундаж артерийн даралт <60 эсвэл систолын даралт < 90 ммМУБ) -г цаг алдалгүй таньж, эмчлэх хэрэгтэй.Мэс заслын үеийн эмэн эмчилгээний зөвлөмжүүд:· Бета-блокаторууд. Хэрэв өвчтөн өмнө нь ууж байсан бол үргэлжлүүлэн уулгана. Хэрэв бета-блокатор уулгах шинэ заалттай (жишээ нь, ачаалалтай сорилоор ишеми илэрсэн) байвал эмийн тохиромж болон тунг тохируулахын тулд мэс заслаас дор хаяж 8 хоногийн өмнө уулгаж эхлүүлэх ба мэс заслын өдөр уулгаж эхлүүлж болохгүй.· Ангиотензин хувиргагч ферментийг саатуулагч ба ангиотензин рецептор хориглогчид. Хэрэв өвчтөн эдгээр эмийг даралт буулгах зорилгоор ууж байгаа, артерийн даралт нь хяналтад байна гэж үзвэл мэс заслын үеийн гипотензээс сэргийлэхийн тулд мэс заслаас 24 цагийн өмнө түр зогсоож болно. Хэрэв өвчтөн эдгээр эмийг зүрхний дутагдлын улмаас уудаг бол мэс заслын үед үргэлжлүүлэн уух нь зохистой.· Клонидин. Мэс заслын өмнө уулгаж эхлүүлж болохгүй; гэхдээ эргэх гипертензээс (rebound hypertension) зайлсхийхийн тулд өвчтөн ууж байгаа бол үргэлжлүүлэн уулгана.· Статинууд. Өмнө ууж байсан бол статиныг үргэлжлүүлэн уулгана. Хэрэв өвчтөн угаасаа уудаггүй бол гиперлипидеми, чихрийн шижин, захын артерийн өвчин, 10 жилийн зүрх судасны эрсдэл өндөр зэрэг заалттай өвчтөнүүдэд урьдчилан сэргийлэх зорилгоор уулгаж эхлүүлнэ.· Натри-глюкозын тээвэрлэгчийг хориглогчид. (SGLT2i) Эугликемик кетоацидозын эрсдэлийг багасгахын тулд мэс заслаас 3-4 хоногийн өмнө зогсооно. Титэм судсан дотуурхи ажилбарын дараа мэс заслын хугацааг тогтоох нь.· Титэм судсан дотор стент тавиагүй, зөвхөн баллооноор тэлсэн бол  зүрхний бус мэс заслыг дор хаяж 14 хоногоор хойшлуулна.· Зүрхний титэм судасны цочмог хам шинжийн улмаас эмэн бүрхүүлтэй стент тавьсны дараа зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс заслыг дор хаяж 12 сараар хойшлуулах ёстой. Нарийн төвөгтэй анатомийн байршилд стент тавьсан (жишээ нь, салаа стент, урт стент, олон судасны стент) өвчтөнүүдийн хувьд уг ажилбар болон зүрхний бус мэс заслын хооронд 12 сар хүлээх нь  зохистой юм. Европын Кардиологийн Нийгэмлэгийн удирдамжид дараах тохиолдлын аль нэг нь байвал өвчтөн мэс заслын үед стент тромбозоор хүндрэх өндөр эрсдэлтэй гэж заасан: давтан зүрхний шигдээсийн өгүүлэмжтэй, антиагрегант ууж байх үедээ стентийн тромбозоор бөглөрсөн, зүүн ховдлын шахах фракц буурсан (EF<40%), чихрийн шижингийн хяналт муутай, бөөрний үйл ажиллагаа хүндээр буурсан эсвэл гемодиализд ордог, саяхан нарийн төвөгтэй PCI хийлгэсэн, стент буруу байрласан, эсвэл титэм судасны ханын цууралт.· Титэм судасны архаг бөглөрлийн улмаас эмэн бүрхүүлтэй стент тавьсны дараа зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс заслыг дор хаяж 6 сараар хойшлуулах нь зүйтэй.· Эмэн бүрхүүлтэй стент тавьсны дараа, хэрэв мэс заслыг хойшлуулах эрсдэл нь мэс заслын үеийн зүрх судасны ноцтой хүндрэлийн эрсдэлээс давж байвал зүрхний бус хойшлуулшгүй мэс заслыг PCI-аас хойш дор хаяж 3 сарын дараа хийж болох бөгөөд Европын Кардиологийн Нийгэмлэгийн удирдамжинд титэм судасны архаг бөглөрлийн улмаас стент тавьснаас хойш 1 сарын дараа ч хийж болно гэж үздэг.· Ойрын хугацаанд (≤ 30 хоног) металл эсвэл эмэн бүрхүүлтэй стент тавиулсан өвчтөнд  нэг буюу хэд хэдэн антиагрегант эмийг зогсоох шаардлагатай зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс засал хийх нь стент бөглөрөх, ишемигээр хүндрэх эрсдэл дагуулна. (Эрсдэл нь ашигаас их юм)PCI хийлгэсний дараах мэс заслын үеийн антиагрегант менежмент:· Стенттэй бүх өвчтөнд стентийн төрөл, тавьсан хугацаанаас үл хамааран цус алдах эрсдэл ба тромбозын эрсдэлийг харгалзан, боломжтой бол аспириныг үргэлжлүүлэн уулгана.· Хэрэв энгийн металл стент тавьснаас хойш 30 хоногийн дотор эсвэл эмэн бүрхүүлтэй стент тавьснаас хойш 3 сарын дотор зүрхний бус мэс засал хийх шаардлагатай бол хосолсон антиагрегант (аспирин + клопидгрел гэх мэт) эмчилгээг үргэлжлүүлнэ.· Уудаг антикоагулянт эмчилгээтэй өвчтний хувьд мэс заслын өмнө уг эмийг зогсоох шаардлагатай бөгөөд түр зуур аспиринаар орлуулж болно.· Хэрэв мэс заслын өмнө антиагрегант эмүүдийг зогсоох шаардлагатай бол прасугрелийг 7 хоногийн өмнө, клопидогрелийг 5 хоногийн өмнө, тикагрелорыг 3 хоногийн өмнө, аспириныг 4-5 хоногийн өмнө зогсооно.PCI хийлгээгүй өвчтөнд мэс заслын үеийн антиагрегант менежмент:· Хэрэв өвчтөн хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтээр (титэм судасны архаг өвчин, хуучин зүрхний шигдээс, эсвэл тархины харвалт) аспирин ууж байгаа бол зүрхний хүндрэлийн эрсдэл нь цус алдах эрсдэлээс илүү байвал мэс заслын өмнө үргэлжлүүлэн уулгах нь зохистой.· Хэрэв өвчтөн анхдагч урьдчилан сэргийлэлтээр аспирин ууж байгаа бол мэс заслын өмнө зогсоох ёстой. Аспирин уудаггүй өвчтөнд мэс заслын өмнө аспирин эхлүүлэх шаардлагагүй.Антикоагулянтыг орлуулах, шилжүүлэх:· Варфарин уудаг өвчтөнүүд. Зүрх судасны өвчтэй, тромбозын өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд варфариныг зогсоох шаардлагатай бол мэс заслын өмнө гепаринаар (ихэвчлэн бага молекул жинтэй гепарин) орлуулж болно. Цус алдах эрсдэл нэмэгддэг тул ихэнх өвчтөнд мэс заслын үеэр уг эмчилгээг зөвлөхгүй.· Шууд үйлдэлтэй уудаг антикоагулянт хэрэглэдэг өвчтөнүүд. Мэс заслын өмнө шууд үйлдэлтэй уудаг антикоагулянтыг зогсоох шаардлагатай өвчтөнүүдэд орлуулах эмчилгээ шаардлагагүй. Учир нь эдгээр эм нь варфаринаас богино хагас задралын хугацаатай тул өвчтөн бүрэн антикоагулянтгүй байх хугацаа богино байдаг.Бусад зөвлөмжүүд:Цусан дахь глюкозийн хяналт, цус багадалт, нойронд дунд амьсгал тасалдах хамшинж, тархины харвалт, мэдээгүйжүүлгийн төрөл, транексамын хүчил, зүрхний суулгац төхөөрөмж, уушгины артерийн катетер, зүрхний улаан хоолойн хэт авиан шинжилгээ, биеийн температур, өвдөлт намдаалт, мэс заслын дараах тосгуурын фибрилляци, зүрхний бус мэс заслын дараах зүрхний булчингийн гэмтлийн менежментийн зэргийн талаар удирдамжид шинээр тусгасан ба та эдгээрийг удирдамжаас дэлгэрүүлэн унших боломжтой.УДИРДАМЖИЙГ ЯМАР НӨХЦӨЛД ДАГАХГҮЙ БАЙЖ БОЛОХ ВЭ?2024 оны ACC/AHA удирдамж нь зүрхний бус мэс засалд орох өвчтөнүүдийн зүрхний үнэлгээ, түүний менежментийн талаар эмч нарт туслах, чиглүүлэх зорилготой юм. Гэсэн хэдий ч энэхүү удирдамж нь эмнэлзүйн бүхий л нөхцөл байдал, өвчтөн бүрийн онцлогийг хамарч чадахгүй. Тухайлбал, яаралтай мэс заслын улмаас стандарт эмчилгээг мөрдөж чадахгүй байж болно, мөн антиагрегант эмийг үргэлжлүүлэн хэрэглэхийг зөвлөсөн ч цус алдах эрсдэл өндөр хэвээр бол антиагрегант эмчилгээг зогсоох шаардлагатай болно гэх мэт. Удирдамж нь эмнэлзүйн гол тулгуур хэрэгсэл хэдий ч шийдвэр бүрийг тухайн тохиолдолд тохируулан гаргах шаардлагатай байдаг.Нэмж дурдахад, ACC/AHA-ийн олон зөвлөмж нь нотолгооны 2-р ангилалд багтдаг бөгөөд энэ нь тухайн зөвлөмжийг дагаж болно эсвэл тухайн нөхцөлд зохистой байж болно гэсэн үг бөгөөд эмчид сонголтыг олгож буй юм. Тиймээс эмнэлзүйн туршлага, мэс заслын баг болон өвчтний шийдвэрт туслах зорилгоор удирдамжийг ашиглах нь зүйтэй юм.ШИНЭ УДИРДАМЖ НЬ ӨДӨР ТУТМЫН ПРАКТИКТ ХЭРХЭН НӨЛӨӨЛӨХ ВЭ?Шаталсан алгоритмыг зөв дагах, урьдчилан бэлдсэн асуумжуудыг бүрэн бөглүүлэх, зүрхний биомаркерын тестийг ашиглах зэрэг нь мэс заслын эрсдэлийн үнэлгээг сайжруулж, шаардлагагүй тестүүдийг багасгана гэж найдаж байна. Эмийн зохистой менежмент, гипотензийг оношлож, эмчлэх, мэс заслын дараах үр дүнтэй хяналтууд нь мэс заслын үр дүнг сайжруулах боломжтой юм. Хиймэл оюун ухаан болон машин сургалтыг практикт нэвтрүүлэх нь эрсдэлийн үнэлгээг сайжруулж болох ч одоохондоо бидэнд энэ төрлийн олон судалгаануудын үр дүн шаардлагатай байна.Ашигласан эх сурвалж: 2024 AHA/ACC/ACS /ASNC/HRS/SCA /SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines 