Тиреотоксикозтой өвчтөнүүдээ дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлэх хүртэл нь өрхийн эмч ямар арга хэмжээ авах ёстой вэ?
Эмнэлзүйн тохиолдол: 35 настай, эмэгтэй (жирэмсэн биш) сэтгэл түгшинэ, халуунд мэдрэг болсон, зүрх дэлсэнэ гэсэн зовуурьтайгаар өрхийн эмчид хандсан. Бамбайн дааврын шинжилгээгээр TSH дааврын хэмжээ 0.01 mIU/mL-ээс бага болтлоо буурсан (Лавлах хэмжээ 0.5–4.0). Давтан шинжилгээгээр TSH дахин 0.01 mIU/mL-ээс бага, харин чөлөөт тироксин (Т4) нь хэвийн дээд хязгаараас (0.8–1.8 ng/dL) ойролцоогоор 2 дахин их буюу 2.98 ng/dL байв. Эмч өвчтөнд тиреотоксикоз гэж онош тавин дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлүүлэхээр илгээсэн боловч 8 долоо хоногийн дараа үзүүлэх цаг байв. Энэ хооронд эмнэлзүйн байдал муудах эрсдэлтэй тул ямар арга хэмжээ авч болох вэ?ШийдэлШинж тэмдэг илэрсэн тиреотоксикозтой өвчтөний хувьд хамгийн эхний алхам нь дотоод шүүрлийн (ДШ) эмчид үзүүлж эмчилгээг нэн яаралтай эхлүүлэх шаардлагатай боловч ДШ-ийн эмчид үзүүлэх хүртэл удаан хугацаагаар хүлээх тохиолдол байдаг. Энэ хооронд өрхийн эмч шинж тэмдгийг намдаах зорилгоор бета-хориглогчийг яаралтай эхлүүлж, жинхэнэ гипертиреозыг (бамбайн үйл ажиллагаа ихсэлт) сэжиглэж байвал цацраг идэвхт иодын шингээлт ба сканы шинжилгээ хийлгэж, хэрэв (иодын) өндөр шингээлт ажиглагдвал бамбайн эсрэг эмчилгээ Метимазолыг эхлүүлэх хэрэгтэй.Шинж тэмдэг бүхий Гипертиреоз нь хүн амын дунд нийтлэг тохиолдох бөгөөд тохиолдолын тоо ойролцоогоор 1% байдаг.¹ Ихэнх өрхийн эмч нар тиреотоксикозтой өвчтөнөө дотоод шүүрлийн эмч рүү яаралтай илгээдэг хэдий ч дотоод шүүрлийн эмч ховордож, эрэлт хэрэгцээ ихсэж байна.² Хэдэн долоо хоногоос хэдэн сар хүртэлх хугацаанаар хүлээх нь ч ердийн үзэгдэл болж байна. Энэ хугацаанд өвчтөн зовуурь шаналгаатай байсаар байх нь элбэг юм. Харин энэ үед өрхийн эмч оношилгоо болон эмчилгээний хувьд олон зүйл хийх боломжтой. ДОТООД ШҮҮРЛИЙН ЭМЧИД ҮЗҮҮЛЭХЭЭР ХҮЛЭЭЖ БАЙХ ХУГАЦААНД ӨРХИЙН ЭМЧИЙН ХИЙЖ БОЛОХ ЗҮЙЛҮҮД: 1. Өвчтөнд илэрч буй зовуурь шаналгаа нь жинхэнэ гипертиреозийн улмаас үүссэн эсэх, эсвэл өөр шалтгаанаар илэрч байгааг тодорхойлохЖинхэнэ гипертиреозын шалтгаантай үед эдгэрэх магадлал бага хэдий ч тионамид (метимазол ба пропилтиоурацил), цацраг идэвхт иодын эмчилгээ (аблаци), эсвэл бамбай булчирхайг авах мэс засал зэрэг бамбай булчирхайд чиглэсэн эмчилгээнд үр дүн өгдөг. Харин хоёрдогч шалтгаантайгаар бамбайн даавар ихэссэн тиреотоксикозын бусад хэлбэрийн үед бамбай булчирхайд чиглэсэн эмчилгээ шаардлагагүй бөгөөд үр дүнгүй байдаг төдийгүй гаж нөлөө ихтэй байдаг. Хоёрдогч шалтгаантай тиреотоксикозын үед нарийн шинжилгээ шаардагдахгүй байж болно. Гэсэн хэдий ч өвчтөнөөс левотироксин эсвэл бамбайн дааврын бусад бэлдмэл хэрэглэж байгаа эсэхийг, мөн жин хасах зорилгоор нэмэлт бүтээгдэхүүн хэрэглэж байгаа эсэхийг зайлшгүй асууж тодруулах шаардлагатай юм.³ Түүнчлэн жоргүй олгогдог бусад биологийн нэмэлт бүтээгдэхүүн зэргийг тодруулах нь зүйтэй. Учир нь хоёрдогч шалтгаантай тиреотоксикозын гол эмчилгээ нь шалтгааныг олж, эмчилэх явдал юм.Жинхэнэ гипертиреоз ба тиреотоксикозын бусад хэлбэрүүдийг ялган оношилох нь нэн чухал. Үүний тулд цацраг идэвхт иодын шингээлт ба скан шинжилгээ зэрэг Алтан стандарт шинжилгээнүүдийг хийх явдал юм. Иодын шингээлтийг хэрэглэснээс хойш 24 цагийн дараа хэмждэг бол гамма сканы зургийг 24 цагийн дараа авах бөгөөд эдгээр шинжилгээнүүд гь эмч нарт Грейвсийн өвчин (жигд, тэгш хэмтэй шингээлт), бие даасан ганц зангилаа (иод 123-ын төвлөрсөн том голомт), эсвэл бие даасан олон зангилаат бамбай (бамбай булчирхай даяар тархсан, толбо хэлбэрийн шингээлт) зэрэг өндөр шингээлттэй нөхцөл байдлыг ялгах боломжийг олгодог.Технеци 99м пертехнетатын сцинтиграфи нь бамбай булчирхайд хуримтлагдсан технецийг хэмждэг шинжилгээний арга бөгөөд хортой аденома эсвэл хортой олон зангилаат бамбай зэргийг тодорхойлох зорилгоор хийгддэг шинжилгээ юм.⁴ Эдгээр шинжилгээг цөмийн онош зүйн тасгаар дамжин захиална.Цацраг идэвхт изотоп ашигладаг шинжилгээ нь сүүлийн хэдэн долоо хоногт иоджуулсан тодосгогч бодис хэрэглэсэн эсвэл сүүлийн хэдэн сард Амиодарон хэрэглэсэн тохиолдлуудад иод 123 эсвэл технецийн аль алиных нь шингээлт хуурамчаар бага гарч болдогыг анхаараарай. Түүнчлэн жирэмжсэн болон хөхүүл эмэгтэйчүүдэд цацраг идэвхт изотоп хэрэглэхийг хориглодог бөгөөд эсрэг заалттай байдаг.⁵Дотоод шалтгаант гипертиреозын хамгийн түгээмэл шалтгаан болох Грейвсийн өвчний сонгодог илрэлийг дүрс оношилгооны аргыг ашиглалгүйгээр оношилж болдог. Харин ийлдэс дэх бамбай булчирхайг идэвхжүүлэгч иммуноглобулины (thyroid-stimulating immunoglobulins) түвшин нэмэгдсэнээр баталгаажуулж болно.⁴2. Тиреотоксикозын шинж тэмдгийг намдаах аргуудЗүрх дэлсэх, чичрэх, сэтгэл түгших зэрэг тиреотоксикозын шинж тэмдэгтэй амбулаторийн өвчтөнүүдэд тайван сууж, аль болох тайвшрахыг зөвлөдөг. Пропранолол эсвэл атенолол зэрэг ууж хэрэглэдэг бета-хориглогчийг дараагийн шинжилгээнд нөлөөлөхгүйгээр бичиж өгч болно. Гэхдээ астматай болон гуурсан хоолойн агшилт үүсэх эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд бета-хориглогч хэрэглэх нь харьцангуй эсрэг заалттай болохыг санах хэрэгтэй.¹ Мөн бета-хориглогч нь зүрхний цохилт болон цусны даралтыг бууруулдаг тул эмчилгээний өмнө болон дараа зүрхний цохилт, цусны даралтыг хянах нь зүйтэй.Бусад бета-хориглогчтой харьцуулахад пропранолол нь илүү тохиромжтой бөгөөд өндөр тунгаар (өдөрт хэдэн зуун миллиграмм) хэрэглэхэд, Т4-ийг трийодтиронин (Т3) болгон хувиргах хувирлыг бууруулдаг болох нь тогтоогдсон.⁶ Амбулаторийн нөхцөлд пропранололыг өдөрт 3-4 удаа 10-40 мг тунгаар бичиж өгч болно. Эсвэл зүрхэнд илүү сонгомолоор нөлөөлдөг атенолол (өдөрт 1-2 удаа 25-100 мг) эсвэл метопролол тартрат (өдөрт 2-3 удаа 25-50 мг)-ыг хэрэглэж болно.⁴3. Жинхэнэ гипертиреозын үед бамбайн эсрэг эм эхлүүлэхДотоод шүүрлийн эмчийн үзлэг, зөвлөгөөг хүлээж буй жинхэнэ гипертиреозтой өвчтөнүүдийн хувьд метимазол эсвэл пропилтиоурацил зэрэг ууж хэрэглэдэг тионамидыг эмчилгээнд хэрэглэх нь зүйтэй бөгөөд эдгээр эмүүд нь бамбайн дааврын нийлэгжилтийг шууд дарангуйлдаг.⁷ Иймээс эдгээр эмүүдийг бүх оношилгоо, шинжилгээ дууссаны дараа эхлүүлэх нь хамгийн тохиромжтой юм.Жирэмсэн бус, насанд хүрсэн амбулаторийн өвчтөнүүдийн эмчилгээнд пропилтиоурацилтай харьцуулахад метимазолыг илүүд үздэг. Учир нь Метимазолыг бага давтамжтайгаар уудаг төдийгүй илрэх гаж нөлөө нь ч харьцангуй бага юм. Эхлэх тун нь эмнэлзүйн шинж тэмдэг болон тиреотоксикозын хүндийн зэргээс хамаарна. Метимазолын эхлэх тунг чөлөөт Т4-ийн утгад үндэслэн тооцохыг удирдамжууд болон олон тойм нийтлэлүүдэд зөвлөсөн байда.¹'⁴'⁷:Хэрэв чөлөөт Т4-ийн түвшин хэвийн дээд хязгаараас 1-1.5 дахин их байвал: Метимазол 5-10 мг өдөрт нэг удааХэрэв чөлөөт Т4-ийн түвшин хэвийн дээд хязгаараас 1.5-2 дахин их байвал: метимазол 10-20 мг өдөрт нэг удааХэрэв чөлөөт Т4-ийн түвшин хэвийн дээд хязгаараас 2-3 дахин их буюу түүнээс дээш байвал: метимазол 20-40 мг өдөрт хувааж хэрэглэнэ (жишээлбэл, 10-20 мг өдөрт хоёр удаа).Метимазол эхэлсний дараа бамбайн үйл ажиллагааны шинжилгээг (ялангуяа чөлөөт Т4 ба чөлөөт эсвэл нийт Т3) бамбайн үйл ажиллагаа хэвийн болох хүртэл нь 2-6 долоо хоног тутам, дараа нь дотоод шүүрлийн эмчийн зөвлөгөөг хүлээх зуур 8-12 долоо хоног тутам давтах хэрэгтэй.⁴'⁷ Т4-өөс гадна Т3-ыг үнэлэх шаардлагатай. Учир нь чөлөөт Т4 хэвийн болсон ч Т3 токсикоз үргэлжилж болно.⁴ Тиреотоксикоз сайжрах тусам метимазолын тунг бууруулах боломжтой.⁷Тионамид эхэлснээс хойш хэдэн сарын турш бамбайн TSH даавар дарангуйлагдсан хэвээр байж болохыг анхаарах хэрэгтэй. Тионамидууд нь элэгний хордлого, мөн агранулоцитоз эсвэл цитопени (цусны дүрст элементүүдийн тоо цөөрөх) үүсгэж болзошгүй байдаг. Харин Метимазол-той холбоотойгоор нийт өвчтөнүүдийн 6%-д тууралт гарсан тухай мэдээлэл бүртгэгдсэн байна⁷. Иймээс Метимазол эмчилгээг эхлэхээс өмнө тухайн өвчтөнд цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (ЦДШ) болон биохимийн шинжилгээ хийх хэрэгтэй. Метимазол ба Пропилтиоурацилыг нейтрофилийн тоо 1.0 × 10⁹/л-ээс бага (лавлах хүрээ 1.8–7.7 × 10⁹/л) эсвэл трансаминазын түвшин хэвийн дээд хязгаараас 5 дахин их байгаа тохиолдолд эмчилгээнд хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.⁴ ДҮГНЭЛТТиреотоксикоз нь өрхийн эмчийн практикт түгээмэл тохиолддог эмгэг юм. Хамгийн зөв, тохиромжтой эмчилгээ нь бета-хориглогч бөгөөд цаашдын эмчилгээг дотоод шүүрлийн эмчтэй (магадгүй 2-4 долоо хоногийн дотор) яаралтай зөвлөлдөн шийдэх хэрэгтэй.Хэрэв дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлж зөвлөгөө авах хугацаа хүлээлт ихтэй байгаа тохиолдолд тиреотоксикозын шинж тэмдгийг намдаахын тулд бета-хориглогчийг яаралтай эхлүүлж, цацраг идэвхт иодын шингээлт ба сканы шинжилгээг хийлгэх шаардлагатай. Хэрэв иод шингээлт өндөр гарвал Метимазолыг эхлүүлж болно.Эх сурвалж: Lee SY, Pearce EN. Hyperthyroidism: a review. JAMA 2023; 330(15)Romeo GR, Hirsch IB, Lash RW, Gabbay RA. Trends in the endocrinology fellowship recruitment: reasons for concern and possible interventions. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105Kang GY, Parks JR, Fileta B, et al. Thyroxine and triiodothyronine content in commercially available thyroid health supplements. Thyroid 2013; 23(10)Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis [published correction appears in Thyroid 2017; 27(11):1462]. Thyroid 2016; Drui D, Briet C, Guerin C, Lugat A, Borson-Chazot F, Grunenwald S. SFE-AFCE-SFMN 2022 consensus on the management of thyroid nodules: thyroid nodules and pregnancy. Ann Endocrinol (Paris) 2022; 83(6)Cooper DS, Daniels GH, Ladenson PW, Ridgway EC. Hyperthyroxinemia in patients treated with high-dose propranolol. Am J Med 1982; Sharma A, Stan MN. Thyrotoxicosis: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2019; 94(6)
