Артерийн даралт буулгах эмийг орой уулгах нь зөв үү?
Артерийн даралтыг (АД) хянах нь зүрх судасны өвчний хүндрэл, нас баралтаас сэргийлдэг нь тодорхой боловч АД бууруулах эмийг хэзээ уулгах нь илүү үр дүнтэй байдаг тал дээр хангалттай судалгаа байхгүй байна. Зарим эмч, судлаачид оройн цагаар уух нь зөв гэдэг бол зарим судлаачид өглөө АД-ын эмийг ууснаар өдрийн цагаар артерийн даралт буурах эрсдэлтэй гэж үзэж байна. Иймээс эмийн тун, уух цагийг тохируулахдаа эрсдэлт хүчин зүйлс болон өвчтөний өөрийн сонголтод тулгуурлан шийдвэрлэх нь чухал болов уу!ТОХИОЛДОЛ 1: ӨГЛӨӨНИЙ ДАРАЛТ ӨНДӨРТЭЙ ӨВЧТӨНАртерийн гипертензи, архаг ишеми оноштой өвчтөн АД буулгах эмээ өглөө тогтмол цагт уудаг. Бүтэн өдрийн турш АД нь тогтвортой байдаг хэдий ч өглөө эм уухаас өмнө даралт нь ихэссэн байдаг гэсэн тул эмч эм уух цагийг өөрчлөн, орой унтахын өмнө ууж байхаар зөвлөжээ. Учир нь АД нь өдрийн хэмнэлийг дагаж хэлбэлзэн шөнөдөө буурч (шөнийн бууралт), өглөөгүүр нэмэгдээд байгаа юм байна. Мөн өглөөний АД огцом ихсэлт нь зүрх судасны хүндрэлүүд, эсвэл зарим эмгэгүүдтэй холбоотой байх магадлалтай, мөн АД бууруулах эмийг орой уух нь зүрх судасны өвчний эрсдэлээс хамгаална гэж үзээд эмч ийнхүү эм уух цагийг өөрчилсөн байна.Артерийн гипертензитэй өвчтөнүүдийг 24 цагийн холтер даралтын аппаратаар хэмжиж, хянасаны үндсэн дээр систолын даралтыг шөнийн бууралтын хэв шинжээр дараах байдлаар ангиллдаг. Хэт "буурагч" (extreme dippers): 20%-иас илүү буурахБуурагчид (dippers): 10%-20% хүртэл буурах (Хэвийн)Буурдаггүй хүмүүс (nondippers): 10%-иас бага буурахУрвуу буюу эсрэг ихсэх (reverse dippers): Шөнийн систолын даралт өөрчлөгдөхгүй эсвэл нэмэгдэх.Систолын даралт шөнөдөө хангалттай хэмжээнд буурахгүй байгаа өвчтнүүдэд зүрх судасны хүндрэлүүдэд өртөх эрсдэл өндөр байдаг. Иймээс оройн цагаар АД буулгах эмийг уух нь шөнийн даралтыг бууруулна гэсэн таамаглалаа Хермида болон бусад судлаачид доорхи 2 судалгаагаар шалгаж, нотолсон байна.· MAPEC судалгаа (Monitorización Ambulatoria Para Predicción de Eventos Cardiovasculares [Зүрх Судасны Эмгэгийг Урьдчилан Таамаглах Хоногийн Артерийн Даралтын Хяналт]-нд эмчилгээ үр дүнгүй байсан болон эмийн эмчилгээнд тэсвэртэй гипертензитэй 2,156 өвчтөнийг хамруулжээ. Өвчтөнүүдийг 2 бүлэг болгон эхний бүлэгт АД буулгах эмийг оройн унтахынхаа өмнө, дараагийн бүлэгт АД-ын эмээ өглөө сэрээд уухыг зөвлөсөн байна. Бүх шалтгаант нас баралт ба зүрх судасны эмгэгүүдийг уг 2 бүлэгт харьцуулахад унтахын өмнө буюу орой эмээ уудаг бүлэгт статистикийн хувьд мэдэгдэхүйц бага байсан бөгөөд hazard ratio (HR) 0.39 (95% итгэх интервал [CI] 0.29–0.51, P<.001) байв.· Hygia Chronotherapy Trial-аар АД буулгах эмээ унтахын өмнө уудаг өвчтөнүүдийг, өглөө сэрсний дараа эмээ уудаг өвчтөнүүдтэй харьцуулан зүрх судасны өвчний эрсдэлийг судалсан байна. Судалгааны үр дүнд зүрх судасны өвчнөөс шалтгаалсан нас баралт, зүрхний шигдээс, зүрхний титэм судасны ажилбар, зүрхний дутагдал, тархины цус харвалт зэргийг тооцолсон бөгөөд MAPEC туршилтын нэгэн адил, унтахын өмнө эмээ уудаг бүлэгт статистикийн хувьд мэдэгдэхүйц илүү үр дүнтэй байсан бөгөөд HR 0.55 (95% CI 0.50–0.61, P<.001) байжээ. Гэсэн хэдий ч бусад судлаачид эдгээр үр дүнгүүдийг хүлээн зөвшөөрөөгүй юм. Учир нь түүвэрлэлт болон эмчилгээний бүлэгт хуваариласан арга зүй эргэлзээтэй, мөн effect size-ийн хэмжээг хэт өндөр гэж дүгнэжээ.2018 онд HARMONY судалгаагаар (Hellenic-Anglo Research Into Morning or Night Antihypertensive Drug Delivery) өвчтөнүүдийг өглөө эсвэл орой АД бууруулах эм уух бүлэгт санамсаргүй байдлаар хуваарилж, 12 долоо хоногийн турш солбицох загварыг (crossover design) ашиглаж судалгааг хийсэн байна. Уг судалгаагаар эдгээр бүлгүүдийн хооронд ямар нэгэн ялгаа ажиглагдаагүй ажээ.2022 онд Маккензи ба бусад судлаачид TIME судалгаа (Treatment in Morning vs Evening)-ны үр дүнг нийтэлсэн бөгөөд үүнд 21,000 гаруй өвчтөнг хамруулан өдөрт нэг удаа эмээ өдөр эсвэл орой уух гэсэн 2 бүлэгт санамсаргүй байдлаар хуваарилан судалгааг хийжээ. Өвчтөнүүдийг дунджаар 5,2 жилийн турш даган судалсан байна. Судалгааны үр дүнд үхэлд хүргээгүй зүрхний шигдээс, тархины цус харвалтын улмаас эмнэлэгт хэвтэх, судасны шалтгаант нас баралт зэргийг багтаан харьцуулан судалсан бөгөөд орой эм уудаг бүлгийн өвчтөнүүдийн 3.4%-д, өглөө эм уудаг бүлгийн өвчтөнүүдийн 3.7%-д эдгээр хүндрэл болон нас баралт ажиглагдсан байна (HR 0.95; 95% CI 0.83–1.10; P = 0.53). Иймээс эдгээр судлаачид АД бууруулах эмийг өвчтөн өөрт аль тохиромжтой үедээ уух нь зөв гэж зөвлөжээ.ТОХИОЛДОЛ 2: УНАХ ЭРСДЭЛ БА ГЛАУКОМЫН ХҮНДРЭЛГлауком, артерийн гипертензи, 2-р хэлбэрийн чихрийн шижингийн өгүүлэмжтэй, 67 настай эмэгтэй эмчид үзүүлэхээр ирсэн. Тэрээр АД буулгах эмээ тогтмол ууж чаддаггүй, зарим өглөө эмээ уухаа мартдаг гэнэ. Өвчтөн бусад эмүүдээ тогтмол оройн цагаар уудаг хэдий ч эмчийнхээ зөвлөснөөр АД-ын эмийг глауком хүндрэхээс болон унах эрсдэлээс сэргийлж оройн цагаар огт уудаггүй байна.Хуучны судалгаануудаар АД багасах нь (систолын даралт < 120 мм МУБ) унах эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг гэж үздэг байсан тул эмч нар өглөө ортостатик шинж тэмдэг илрэхээс сэргийлж, унах эрсдэлийг багасгахын тулд орой артерийн даралт бууруулах эм бичиж өгөхөөс зайлсхийдэг байв. Харин сүүлийн үед хийгдсэн судалгаагаар АД-ыг эрчимтэй хянах үед (систолын даралт < 120 мм МУБ) синкопийн эрсдэл нэмэгддэг хэдий ч унах эрсдэл нэмэгдээгүйг харуулсан. TIME судалгаагаар (Treatment in Morning vs Evening) толгой эргэх, унах зэргийн үр дүнг тооцсон ба орой эм уудаг бүлгийн өвчтөнүүд өглөөний бүлгийнхээс цөөн удаа унасан байна. Харин өглөө АД-ын эм уудаг бүлэгт толгой эргэх, дайвалзах тохиолдол илүү олон гарчээ.Артерийн даралт бууруулах эмийг орой уухтай холбоотой өөр нэг санаа зовоосон асуудал бол глауком өвчин юм. Биеийн ерөнхий артерийн даралт шөнөдөө буурах нь нүдний цусан хангамжийг бууруулж, энэ нь харааны мэдрэлийн цусан хангамжийг багасгаж, глаукомын гэмтлийг гүнзгийрүүлж болзошгүй гэж үздэг. Судалгаануудаас харахад энэ таамаглал нь бүрэн нотлогдоогүй ч АД өндөр байх, буурах нь хоёулаа глаукомын хүндрэлийг нэмэгдүүлдэг гэсэн нотолгоонууд гарсаар байгаа юм.Мета-анализ судалгаагаар шөнө АД буурах нь глаукомын гэмтэл хүндрэх болон харааны талбай алдагдах эрсдэлт хүчин зүйл болдог болохыг тогтоосон тул шөнө артерийн даралт илэрхий буудаг глаукомтой өвчтөнүүдэд артерийн даралт бууруулах эмийг орой уух нь зохимжгүй гэж зөвлөсөн байна. Гэсэн хэдий ч одоо байгаа эдгээр судалгаануудад үндэслэн эмнэлзүйн удирдамжийг өөрчлөх хангалттай нотолгоо байхгүй байгаа юм. Иймээс шөнө АД багасдаг өвчтөнүүдэд глауком даамжрах эрсдэлтэйг тооцон өвчтөн бүрт тохирсон, хамтын зөв шийдвэрийг гаргах нь нэн чухал юм.Эх сурвалж:Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis, Lancet 2021; 397(10288):1884].Salles GF, Reboldi G, Fagard RH, et al. Prognostic effect of the nocturnal blood pressure fall in hypertensive patients: the ambulatory blood pressure collaboration in patients with hypertension (ABC-H) meta-analysis. Hypertension 2016Cuspidi C, Sala C, Tadic M, et al. Clinical and prognostic significance of a reverse dipping pattern on ambulatory monitoring: an updated review. J Clin Hypertens (Greenwich) 2017Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk: results of the MAPEC study. Chronobiol Int 2010Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J 2020;Brunström M, Kjeldsen SE, Kreutz R, et al. Missing verification of source data in hypertension research: the HYGIA PROJECT in perspective. Hypertension 2021; 78(2):555–558.Poulter NR, Savopoulos C, Anjum A, et al. Randomized crossover trial of the impact of morning or evening dosing of antihypertensive agents on 24-hour ambulatory blood pressure. Hypertension 2018; 72(4):870–873.Mackenzie IS, Rogers A, Poulter NR, et al. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial. Lancet 2022; 400(10361):1417–1425.Klein D, Nagel G, Kleiner A, et al. Blood pressure and falls in community-dwelling people aged 60 years and older in the VHM&PP cohort. BMC Geriatr 2013; 13:50.Sink KM, Evans GW, Shorr RI, et al. Syncope, hypotension, and falls in the treatment of hypertension: results from the randomized clinical Systolic Blood Pressure Intervention Trial. J Am Geriatr Soc 2018;Leeman M, Kestelyn P. Glaucoma and blood pressure. Hypertension 2019; 73(5):944–950.Bowe A, Grünig M, Schubert J, et al. Circadian variation in arterial blood pressure and glaucomatous optic neuropathy—a systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens 2015;
