Анзаараагүй үзүүлэлтүүд - ач холбогдол өндөртэй болох нь
Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (ЦДШ) нь лабораторийн хамгийн түгээмэл хийгддэг шинжилгээнүүдийн нэг боловч түүнд багтсан зарим үзүүлэлтүүд анзаарагдалгүй үлдэх нь бий. Энэхүү товч тоймд ЦДШ-г дүгнэхэд бүрэн ашиглагддаггүй байж болох 3 үзүүлэлт болох улаан эсийн тархалтын өргөн (RDW), ялтсын дундаж эзэлхүүн (MPV), бөөм агуулсан улаан эсийн тоо (NRBC)-г авч үзнэ. Эдгээр үзүүлэлтүүд нь оношлогооны өвөрмөц хэрэглээ, тавилангийн ач холбогдолтой юм. ЦДШ-ний бүх үзүүлэлтийг бүрэн ойлгосноор өвчтөн бүрт тохирсон чухал шийдвэрүүдийг гаргах боломжтой.Гол ойлголтуудRDW (улаан эсийн тархалтын өргөн) нь улаан эсийн хэмжээ эсвэл эзэлхүүний ялгааг харуулдаг бөгөөд зарим цус багадалтын ялган оношилогоонд чухал ач холбогдолтой байдаг. Тухайлбал RDW ихсэх нь төмөр дутагдлын цус багадалт, харин хэвийн байвал талассеми өвчнийг илтгэж болно. Мөн RDW өндөр үед нас баралтын түвшин ихэсдэг болохыг харуулсан ба зүрхний зарим өвчний үед тавилан муу байхыг урьдчилан таамаглаж болохыг судалгаагаар нотолсон байна.MPV (ялтасын дундаж эзэлхүүн) нь цусанд эргэлдэх нийт ялтсын дундаж хэмжээг тодорхойлно. Ялтсын дундаж эзэлхүүн ихсэх нь захын цусанд том ялтсууд орж ирснийг илтгэх бөгөөд MPV өндөр байх нь зүрх судасны эмгэгүүдийн үед тавилан муутай холбоотой болохыг олон судалгаанууд харуулсаар байна.Бөөм агуулсан улаан эс (NRBC) нь хэвийн үед захын цусанд орж ирдэггүй бөгөөд зөвхөн ургийн юмуу нярайн захын цусанд тодорхойлогдож болно. Бөөм агуулсан улаан эсийн тоо их байх нь эрчимт эмчилгээний нөхцөлд тавилан мууг заах үзүүлэлт хэмээн урьдчилан дүгнэж болдог.Саяханыг хүртэл цусны улаан эс, цагаан эс, ялтсын бүтцийг микроскопоор харж бүтцийг ажиглаж, тоолдог байсан ба энэ нь оношилгооны ач холбогдол өндөртэй байв. Харин орчин үед автомат тоологч ашигладаг болсноор ЦДШ-ний хариунд эсийн төрөл бүрийн шинж чанарыг тодорхойлсон бусад тоон үзүүлэлтүүд багтдаг болсон. Тухайлбал:Улаан эсийн дундаж эзэлхүүн (MCV) нь сорьцонд агуулдах улаан эсүүдийн дундаж хэмжээг илэрхийлдэг үзүүлэлт юм. Үүнийг ашиглан цус багадалтыг микроцитын, нормоцитын, эсвэл макроцитын гэж ангилдаг бөгөөд тус бүр өөрийн гэсэн ялган оношлогоотой байдаг.Цагаан эсийн үзүүлэлтүүд (Лейкоцитийн томьёо) нь лейкоцитийн төрөл тус бүрийн үнэмлэхүй тоо болон харьцангуй хувийг харуулдаг. Жишээлбэл, нейтрофилийн үнэмлэхүй тоо нь дархлааны чадамжийг илтгэх чухал хэмжүүр болдог.ЦДШ-ний бүхий л үзүүлэлтүүд нь чухал мэдээлэл өгч чадах хэдий ч зарим үзүүлэлтүүд анзаарагдалгүй үлдэх тохиолдол цөөнгүй байдаг. Иймээс энэ тоймдУлаан эсийн тархалтын өргөн (RDW)Ялтасын дундаж эзэлхүүн (MPV)Бөөмт улаан эсийн тоо (NRBC) -ийг онцолж байна. УЛААН ЭСИЙН ТАРХАЛТЫН ӨРГӨН (RED BLOOD CELL DISTRIBUTION WIDTH - RDW)RDW нь цусан дахь улаан эсүүд хэмжээний хувьд ялгаатай болохыг илтгэдэг үзүүлэлт бөгөөд ЦДШ-нд RDW ихсэхийг анизоцитоз гэнэ. "Өргөн" гэдэг нэр томьёо нь төөрөгдүүлж болох бөгөөд энэ үзүүлэлтийг улаан эсийн өргөнөөс бус, харин эсийн эзлэхүүний тархалтын муруйн өргөнөөс (Зураг 1) шалтгаалж ийнхүү нэрлэсэн байдаг. Иймээс RDW хэвийн байх нь эсүүд бүгд ойролцоо ижил хэмжээтэй байгааг, харин RDW өндөр байх нь тэдгээрийн хэмжээ янз бүр байгааг илтгэнэ.Зураг 1A: ЦДШ нь хэвийн өвчтөний улаан эсийн тархалтын өргөн (RDW) 13.5% (улаан шугам) буюу хэвийн байна. Зураг B: Төмрийн бэлдмэлээр эмчилгээг эхэлснээс хойш төмөр дутагдалын ЦБ-тай өвчтөнд RDW 28.8% хүртэл нэмэгдсэн байгааг харуулсан жишээ.RDW-г вариацийн коэффициентээр (лабораториос хамаарч лавлах хязгаар 11%-16%), эсвэл түүнээс ховор тохиолдолд стандарт хазайлтаар (лавлах хязгаар 39-46 фл (фемтолитр)) тооцож болно.RDW нь цус багадалтын ялган оношлогооны ач холбогдолтой болох ньRDW өндөр хэрнээ улаан эсийн эзэлхүүн (MCV) хэвийн байх нь ихэвчлэн төмөр, витамин В12, фолийн хүчлийн дутагдлын эхэн үед илэрдэг бол MCV буурсан буюу микроцитын үед RDW өндөр байх нь төмөр дутагдлын цус багадалтыг заадаг. Харин MCV хэвийн хэрнээ RDW өндөр байх нь талассемийг илтгэнэ.¹ Төмөр дутагдлын үед RDW нь улаан эсийн дундаж эзэлхүүн (MCV) багасахаас өмнө ихэвчлэн өсдөг тул эрт илрүүлгийн маркер болдог. МCV ихэссэн мөн RDW өндөр байх нь цус алдсан эсвэл цус задрал хурдацтай явагдсаныг илтгэдэг байна.Олон төрлийн эмгэг RDW-г ихэсгэж болох тул оношлогооны дараагийн чухал алхам бол захын цусны түрхэцийг харах шаардлагатай бөгөөд ялангуяа ретикулоцит, микросфероцит болон RDW-ийн өсөлтөд нөлөөлж буй бусад хэвийн бус улаан эсүүдийг анзаарах хэрэгтэй.Хэвийн RDW нь оношлогооны хувьд ач холбогдол багатай. Энэ нь улаан эсүүд ижил хэмжээтэй байгааг илтгэх боловч цус багадалт хэр удаан үргэлжилснээс хамаарч тэдгээр нь жигд жижиг эсвэл жигд том байж болно. Улаан эсүүд ердөө 120 хоног орчим захын цусанд эргэлддэг тул хэдэн сараас хэдэн жилийн турш төмөр дутагдлын хүнд хэлбэрийн цус багадалттай байсан өвчтөнүүдийн хувьд хэвийн хэмжээтэй улаан эсүүд нь бүгд жижиг эсээр солигдсон байдаг тул RDW нь өндөр биш, харин хэвийн байх нь түгээмэл. RDW буурах нь цус багадалтын ялган оношлогоонд ач холбогдолгүй байдаг.RDW нь өвчний тавилантай холбогдох ньRDW нь цусны бус эмгэгүүдийн үед тавилангийн ач холбогдолтой байж болохыг харуулсан шинэ судалгаанууд гарсаар байна. АНУ-ын Үндэсний Эрүүл Мэнд, Хоол Тэжээлийн Судалгаанд (1988-1994) хамрагдсан 15,852 насанд хүрэгчдийн ретроспектив судалгаагаар RDW өндөр байх нь нас барах эрсдэл өндөр байгааг харуулж байсан бөгөөд бүх төрлийн шалтгаант нас баралтын түвшин RDW 1% нэмэгдэх тутамд 23%-иар өсч байв.²Энэхүү хамаарал нь зүрхний эмгэгүүдийн үед онцгой тод ажиглагдсан байна. Шинж тэмдэг бүхий зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнүүдэд хийсэн 2 том ретроспектив судалгаагаар RDW өндөр байх нь өвчлөл, нас баралтын томоохон таамаглагч байсан (стандарт хазайлтын нэг нэгж нэмэгдэлт тутамд RR (risk ratio) харьцаа 1.17, P < .001) бөгөөд энэ нь шахалтын хувь (ejection fraction), Нью-Йоркийн Зүрхний Нийгэмлэгийн (NYHA) үйл ажиллагааны ангилал, бөөрний үйл ажиллагаа зэрэг илүү түгээмэл хэрэглэгддэг бусад шалгууруудаас илүү хүчтэй таамаглагч болж байв.³Зүрхний шигдээсээр өвдсөн өгүүлэмжтэй 4,111 өвчтөнд хийсэн ретроспектив судалгаагаар RDW-ийн ихсэлт нь зүрхний шигдээс дахих, зүрхний титэм судасны шалтгаант нас баралт, шинж тэмдэг бүхий зүрхний архаг дутагдал шинээр үүсэх, тархинд цус харвах зэрэг эрсдэлтэй хамааралтай байв.⁴Үүний механизмыг RDW өндөр байх нь холестерины агууламж өөрчлөгдсөнөөс эсийн мембраны бүрэн бүтэн байдал алдагдаж улмаар энэ нь эргээд олон эрхтэн тогтолцоонд сөрөг нөлөө үзүүлж, таагүй үр дагавартай холбогдож байна гэж тайлбарласан байна.⁵Одоогийн байдлаар RDW-г тавиланг үнэлэхэд ашиглах нь судалгааны шатанд байгаа төдийгүй өдөр тутмын практикт хэрхэн зөв хэрэглэх талаар нэмэлт судалгаа хийх шаардлагатай байгаа юм. ЯЛТСЫН ДУНДАЖ ЭЗЭЛХҮҮН (MEAN PLATELET VOLUME - MPV)MPV буюу ялтсын дундаж эзэлхүүнийг фемтолитрээр (фл) илэрхийлдэг. MPV нь ашиглаж буй анализатороос хамаарч өөр өөр байх тул лаборатори бүр өөрийн гэсэн лавлах хязгаартай байдаг. Гэхдээ ихэвчлэн хэвийн хэмжээ нь 8-12 фл орчим байна. MPV нь цусанд эргэлдэх нийт ялтсын дундаж хэмжээг тодорхойлдог ба ясны чөмгөн дэх ялтсын үүсэл, хөгжилд үнэлэлт өгч болохуйц үзүүлэлт юм. MPV-г ялтсын тоотой хамт харж, дүгнэх шаардлагатай. Учир нь MPV ялтсын тоотой урвуу хамааралтай бөгөөд ялтсын тоо цөөрөхөд MPV ихэсдэг байна.MPV-г ялтас цөөрөх эмгэгүүдийн шалтгааныг олоход ашиглах ньMPV-г тромбоцитопенийн ялган оношлогоонд ашиглана. Тухайлбал, дархлалын шалтгаант тромбоцитопенийн (ITP)-ийн үед захын цусан дахь ялтсууд их хэмжээгээр задарсны улмаас ялтас цөөрч, MPV ихэсдэг. Энэ нь ялтас задрах үед тромбопоэтины үйлдвэрлэл нэмэгдэж, эрүүл мегакариоцитуудаас ялтсын нийт массыг нэмэгдүүлэх зорилгоор шинэ, том хэмжээтэй ялтсууд ялгардагтай холбоотой.Харин эсрэгээрээ, мегакариоцитын үүсэлт дарангуйлагдсны улмаас үүссэн тромбоцитопенитэй өвчтөнүүдэд MPV багассан байдаг. Учир нь үйл ажиллагаа нь алдагдсан мегакариоцитууд ялтсын нийт массыг хадгалж чаддаггүй бөгөөд үүссэн ялтсууд нь жижиг хэвээр үлддэг.Мөн MPV-г төрөлхийн ялтас цөөрөх эмгэгүүдийг ялган оношлоход ашиглаж болно. Тухайлбал Gray platelet syndrome болон Бернард-Сульегийн хам шинжийн үед MPV ихэссэн байдаг бол Вискотт-Олдричийн хам шинжийн үед MPV багассан байдгаараа онцлог юм (Зураг 2).Зураг 2Миелофиброз болон чөмөгний гаднах цус төлжилттэй өвчтөний аварга том ялтас (нарийн сум), хэвийн хэмжээтэй ялтас (тасархай сум), бөөм агуулсан улаан эс (бүдүүн сум).MPV нь өвчний тавиланг заах ач холбогдолтой байж болноЗүрхний титэм судасны өвчтэй өвчтөнүүдэд хийсэн томоохон мета-анализ судалгаагаар MPV өндөр байх нь муу үр дагавартай байв. MPV ихэссэн (өөр өөр судалгаанд босго хэмжээ 8.4-11.7 фл-ийн хооронд хэлбэлзсэн) хүмүүст нас барах эсвэл зүрхний шигдээс болох эрсдэл MPV багатай хүмүүсээс 17%-иар өндөр байв.⁶ ST сегмент өргөгдөөгүй зүрхний шигдээстэй (NSTEMI) 213 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар MPV болон тропонин өндөр өвчтөнүүдэд зүрхний титэм судасны ноцтой эрсдэл хэвийн MPV ба тропонин өндөр өвчтөнүүдээс 4.18 дахин их байсан.⁷Энэхүү хамаарал нь бусад хэлбэрийн судасны өвчинд мөн ажиглагдсан байна. Гүрээний артерийн ангиопластик болон стент тавиулсан 261 өвчтөнд MPV 10.1 фл-ээс өндөр байх нь стент доторх дахин нарийсах (рестеноз) эрсдэлийг 3 дахин нэмэгдүүлж байв.⁸Түүнчлэн 2-р хэв шинжийн чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд, ялангуяа ретинопати эсвэл микроальбуминури зэрэг бичил судасны хүндрэлтэй хүмүүст MPV нь хяналтын бүлгийнхнээс өндөр байдаг нь тогтоогджээ.⁹Эсрэгээрээ, хорт хавдартай өвчтөнүүдэд MPV багассан байх нь тавилан мууг зааж байв. Улаан хоолойн хорт хавдартай 236 өвчтөнд хийсэн ретроспектив судалгаагаар MPV нь 7.4 фл буюу түүнээс бага байсан өвчтний нийт амьдрах хугацаа MPV нь 7.4 фл-ээс өндөр байсан өвчтөнүүдийнхээс харьцангуй богино байв.¹⁰MPV багасах нь хорт хавдартай өвчтөнүүдэд венийн тромбоэмболизм (ВТЭ) үүсэх эрсдэл нэмэгдэхтэй мөн холбоотой гарсан. 1,544 өвчтөнийг хамруулсан проспектив ажиглалтын когорт судалгаагаар MPV нь 10.8 фл-ээс бага өвчтөнүүдэд венийн тромбоэмболизмын 2 жилийн магадлал 9% байсан бол MPV ихэссэн хүмүүст 5.5% байв. Мөн өндөр MPV-тэй өвчтөнүүдийн 2 жилийн нийт амьдрах хувь нь бага MPV-тэй хүмүүсийнхээс их буюу 64.7% ба 55.7% тус тус байв (P = 0.001).¹¹MPV-ийн хэмжилт нь лабораторийн олон хүчин зүйлээс шалтгаалж хэлбэлзэж байдаг тул хэвийн бус утгыг үргэлж захын цусны түрхцийн шинжилгээгээр баталгаажуулах шаардлагатай. Түүнчлэн, хорт хавдаргүй өвчтөнүүдэд MPV өндөр байх нь тавилан муутайг илтгэдэг байхад хорт хавдартай өвчтөнүүдийн хувьд эсрэгээрээ байгаа нь сонирхол татаж байна. Иймээс түүний тавилан тодорхойлох үүрэг нь судалгааны шатанд хэвээр байгаа бөгөөд эмнэлзүйн практикт ашиглахын тулд нэмэлт судалгаанууд зайлшгүй шаардлагатай байгаа юм. ¹² БӨӨМ АГУУЛСАН УЛААН ЭСИЙН ТОО (NUCLEATED RED BLOOD CELL COUNT - NRBC)Бөөмт улаан эс (БУЭ) нь эрүүл насанд хүрэгчдийн цусанд орж ирдэггүй ба боловсроогүй улаан эсийн урьдал эсүүд буюу нормобластууд хамаарагдана. Улаан эсийн төлжилтийн (эритропоэз) явцад миелоид эс эхлээд проэритробласт болон ялгарч, дараа нь проэритробластын бөөм дэх хроматин аажмаар нягтарч ортохромат эритробласт буюу бөөм агуулсан улаан эс (Зураг 2) болдог. Бөөм гадагшилсны дараах эсийг ретикулоцит гэж нэрлэдэг бөгөөд энэ нь эцэстээ боловсорсон эритроцит болдог.Эрүүл нярайн цусанд NRBC эргэлддэг бөгөөд төрснөөс хойш хэдэн долоо хоногийн дотор алга болдог. Гэвч янз бүрийн өвчний үед NRBC цусанд дахин илэрч болно.NRBC илрэх шалтгаануудЦус задралын хүнд хэлбэрийн үед эсвэл цочмог цус алдалтын үед цус алдалтыг нөхөх зорилгоор эритропоэз идэвхижиж NRBC цусанд ялгарна.Ясны чөмөгний гэмтэл эсвэл ачаалал нь мөн NRBC-ийг захын цусанд ялгарахад хүргэдэг бөгөөд энэ нь цусны эмгэгүүдийн үед ихэвчлэн тохиолддог. Цусны эмгэгтэй 478 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар оношлогооны үед NRBC илрэх давтамж архаг миелоид лейкеми (100%), цочмог лейкеми (62%), миелодиспластик хам шинж (45%) бүхий өвчтөнүүдэд хамгийн өндөр байжээ.¹³ Мөн гемофагоцитын лимфогистиоцитоз зэрэг бусад цусны эмгэгийн үед хими эмчилгээний явцад NRBC илүү өндөр давтамжтай илэрч байв.NRBC ясны чөмөгнөөс хэрхэн гадагшилдаг механизм тодорхойгүй ч үрэвсэл эсвэл хүчилтөрөгчийн дутагдал (гипокси) нь цус төлжилтийн ачааллыг нэмэгдүүлж, улмаар боловсроогүй улаан эсүүд ялгарахад хүргэдэг гэж судалгаачид дүгнэдэг. NRBC-үүд цусанд эргэлдэж буй үед үрэвслийн цитокинууд (интерлейкин 6 ба интерлейкин 3) болон эритропоэтины сийвэн дэх концентраци ихсэж, артерийн цусны хүчилтөрөгчийн парциал даралт буурдаг байна. ¹⁴, ¹⁵Захын цусанд NRBC илрэх нь цусны эмгэгүүдтэй холбоотой байдаг тул NRBC илэрсэн тохиолдолд захын цусны түрхэцийн шинжилгээг зайлшгүй хийж шалгах шаардлагатай.NRBC-ийн тоо ба тавиланЭрчимт эмчилгээний өвчтөнүүдэд захын цусан дахь NRBC нь амь насанд аюултай нөхцөл байдлыг илтгэж болно. Тухайлбал, эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлж буй 421 насанд хүрсэн өвчтөнд хийсэн судалгаагаар захын цусандаа NRBC-тэй хүмүүсийн эмнэлэг доторх нас баралтын түвшин 42% байсан бол илрээгүй хүмүүст 5.9% байв.¹⁶ Цаашилбал, NRBC-ийн тоо өндөр байх тусам, мөн ЦДШ-д NRBC илэрсэн өдрийн тоо олон байх тусам нас барах эрсдэл өндөр байв.Амьсгалын цочмог дистресс хам шинжтэй (АЦДХШ) насанд хүрэгчдэд захын цусанд NRBC илрэх нь нас баралтын бие даасан эрсдэлт хүчин зүйл болж байсан бөгөөд NRBC-ийн тоо 220 эс/мкл-ээс өндөр байх нь нас барах эрсдэлийг 3 дахин нэмэгдүүлж байв.¹⁷Мэс заслын эрчимт эмчилгээний тасагт байгаа өвчтөнүүдэд өдөр бүр хийсэн скрининг шинжилгээгээр NRBC нь нас барахаас дунджаар 9 хоногийн өмнө илэрч байсан нь биеийн байдал хүндрэх эрт үеийн дохио болохыг харуулж байна.¹⁸Өөр нэг судалгаагаар¹⁹, эмнэлгээс гарснаас хойш 90 хоногийн дотор нас барах эрсдэл NRBC илэрсэн өвчтөнүүдэд өндөр байсан байна. Мөн 30 хоногийн дотор төлөвлөгөөгүй дахин эмнэлэгт хэвтэх эрсдэл нэмэгдсэн байв.ЭНГИЙН ШИНЖИЛГЭЭ Ч АЧ ХОЛБОГДОЛ ӨНДӨР ХЭВЭЭР БАЙНАЦДШ нь зөвхөн эсийн тоонуудыг заагаад зогсохгүй цусны эс бүртэй холбоотой мэдээллийн баялаг цуглуулга юм. Орчин үед молекул оношлогооны шинэ шинжилгээнүүд, тавиланг илрүүлэх олон төрлийн оношлогоонууд гарч ирсэн ч эмч нарын өдөр тутмын практиктаа ашигладаг шинжилгээнүүдийн үнэ цэнийг орхигдуулахгүй байх нь туйлын чухал юм.RDW, MPV, NRBC-ийн тоо нь оношлогооны болон тавилангийн эцсийн мэдээллийг хэлж өгөхгүй ч, тэдгээрийг зөв ойлгож, зөв ашиглавал зардал багатай, хэрэгцээтэй мэдээллээр хангаж, эмнэлзүйн шийдвэр гаргалтыг нэмэлтээр дэмжиж, чиглүүлж чадаж байгаа юм. ЦДШ-г илүү бүрэн ойлгосноор эмч, эмнэлгийн мэргэжилтнүүд энэхүү ердийн лабораторийн шинжилгээг бүрэн гүйцэд, дээд зэргээр ашиглах боломжтой юм. Ашигласан эх сурвалж:Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2019, 86 (3) 167-172"Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээг унших аргачлал" цахим сургалт, Chagnuur.mn
