Анагаах ухааны цахим сургалт

Аспириныг бичих практик зөвлөмж

Аспириныг титэм судас, тархины судас болон захын судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх; титмийн цочмог хам шинж, ишемийн харвалтын эмчилгээ зэрэг антиагрегант үйлдлээр нь ашиглахаас гадна манас таталтаас урьдчилан сэргийлэх; Линчийн хам шинжийн үеийн бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар, түүнчлэн өвдөлт намдаах, мигрень, халуун бууруулах зэрэг олон заалтаар хэрэглэдэг.Эмнэлзүйн тохиолдол68 настай эмэгтэй, сүүлийн хэдэн сарын турш ачаалал авах үед амьсгаадна, цээж өвдөнө гэсэн зовиуртай өрхийн эмчид ханджээ. Өвдөлт хүзүү рүү дамжина, амьсгаадалт амарч тайвширсан үед намддаг гэнэ. Тэрээр 10 жилийн өмнөөс Артерийн Даралт ихсэлт, 2-р хэв шинжийн чихрийн шижин гэж оношилогдсон бөгөөд Метформин, Амлодипин, Аторвастатин тогтмол уудаг байна. Бодит үзлэгээр илэрхий өөрчлөлт ажиглагдаагүй. Илэрч буй зовиур шаналгааг үндэслэн өрхийн эмч "Тогтвортой бах" гэсэн урьдчилан оношийг тавьсан бөгөөд оношийг батлах зорилгоор зүрх судасны эмчид илгээв. Нарийн мэргэжлийн эмчийн оношилгоо, эмчилгээг хүлээх зуур уг өвчтөнд Аспирин бичиж өгөх үү, хүлээх үү?Аспирин хэрхэн үйлчилдэг вэ?Аспирин (ацетилсалицилын хүчил) нь дэлхий даяар хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг эмүүдийн нэг юм.¹ Жишээ нь Англи улсад анхан шатны тусламж үйлчилгээнд сард 1.6 сая орчим бага тунтай аспирины жор бичигддэг байна.² Энэ нь жоргүйгээр олгогддог тул бодит тооноос бага байх магадлалтай. Харин бага, дунд орлоготой хөгжиж буй орнуудад зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд аспириныг хангалттай хэрэглэдэггүй байна.³Аспирины үйлдлийн механизмыг (Зураг 1) анх 1971 онд Жон Вейн нээсэн.¹ Насанд хүрэгчдэд олон заалтаар хэрэглэх (Хүснэгт 1) боловч Рей хамшинжийн эрсдэлээс болж 16-аас доош насны хүүхдэд хэрэглэх заалт байдаггүй. Харин тунгийн хувьд зарим ялгаа бий. Тухайлбал, зүрх судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх бага тунтай аспириныг ерөнхийдөө 75−100 мг-ын хооронд үр дүнтэй гэж үздэг ба Их Британид хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг тун нь 75 мг, АНУ-д 81 мг байдаг.Зураг 1. Аспирины үйлдлийн механизм. Бага тунгаар (<300 мг) аспирин нь ялтас эсийн доторх циклооксигеназа-1-ийг (ЦОГ-1, COX-1) эргэлт буцалтгүй дарангуйлж, арахидоны хүчлээс тромбоксан А2 үүсэхийг хориглосноор ялтас эсийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг. Тромбоксан A2 нь эргэлдэж буй фибринийг холбодог ялтас эсийн мембраны гликопротеины комплекс болох GP IIb/IIIa-ийн экспрессийг нэмэгдүүлж, ялтас эсийн бөөгнөрлийг ихэсгэдэг.⁴ Аспирины өндөр тун (>300 мг) нь ЦОГ-2-ыг (COX-2) мөн хориглож, простагландины үйлдвэрлэлийг бууруулдаг бөгөөд энэ нь түүний өвдөлт намдаах, халуун бууруулах үйлдэлтэй холбоотой.ХЭРЭГЛЭХ ЗААЛТТитэм судасны өвчин ба харвалтын хоёрдогч урьдчилан сэргийлүүлэлтБага тунтай аспириныг ихэвчлэн зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэдэг бөгөөд энэ тохиолдолд ялтасийн идэвхжил ба бөөгнөрөл нь зүрх судасны цочмог эмгэгийн эмгэг жамд гол үүрэг гүйцэтгэдэг.⁷ Титэм судасны өвчний өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд (NICE-ийн тодорхойлсноор ≥65 насны, эсвэл ≥2 судасны бүсэд атеросклерозтой, эсвэл ≥2 эрсдэлт хүчин зүйлтэй) бага тунтай ривароксабантай хавсран хэрэглэж болно. Энэхүү хавсарсан эмчилгээний ашиг тусыг цус алдалтын эрсдэлтэй харьцуулж, өвчтөнийг шийдвэр гаргах үйл явцад оролцуулах ёстой.⁸ Гэсэн хэдий ч, цус алдалтын эрсдэл нь зүрх судасны ашиг тусаас давдаг тул аспириныг титэм судасны өвчний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэхийг зөвлөхөө больсон.¹⁰Захын судасны болон тархины судасны өвчтэй өвчтөнүүдэд Клопидогрел (өдөрт нэг удаа 75 мг) нь хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн үндсэн сонголт юм. Харин Клопидогрел тохирохгүй бол харвалтын хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд аспириныг хэрэглэж болно. Энэ тохиолдолд эмнэлзүйн удирдамжуудад түүнийг удаан үйлдэлтэй Дипиридамолтой хавсран хэрэглэхийг зөвлөдөг.¹¹ Энэхүү хослол нь аспириныг дангаар хэрэглэснээс илүүтэйгээр харвалтын эрсдэлийг бууруулдаг боловч (жилд үнэмлэхүй эрсдэлийн бууралт 1%), гаж нөлөө ихэссэнтэй холбоотойгоор түүний хэрэглээ хязгаарлагдмал бөгөөд одоогийн практикт өргөн хэрэглэгддэггүй.¹²Мөн титэм судасны цочмог хам шинж, ишемийн харвалтын эмчилгээний нэг хэсэг болгон (цохилтын тун - 300 мг) хэрэглэдэг.¹³Дээрх эмнэлзүйн жишээнд Аспирин уух хориглох заалт байхгүй бол титэм судасны компьютер томографи эсвэл ангиографи, ачаалалтай ЭКГ зэрэг онош батлах нэмэлт шинжилгээ хийхээс өмнө "тогтвортой бах" гэсэн урьдчилан онош дээр үндэслэн аспириныг бичиж өгөх нь зүйтэй юм.¹⁷Манас таталтын урьдал ба жирэмслэлтПреэклампсийн үед трофобластын гүйцэт бус суулт нь үрэвсэл, эндотелийн гэмтлийг үүсгэн улмаар ялтас идэвхижиж тромбозын эмгэгүүд болон ихэсийн шигдээс үүсгэдэг байна. Тиймээс аспирин нь ялтасийн бөөгнөрлийг бууруулж ихэсийн цусан хангамжийг тогтвортой байлгасанаар хамгаалах нөлөө үзүүлнэ гэж үзнэ.⁵Преэклампсигаас урьдчилан сэргийлэхэд аспирины гүйцэтгэх үүргийг судалсан эмнэлзүйн туршилтууд 1980-аад оноос эхэлсэн боловч, судалгаануудын хоорондын ялгаатай байдлаас шалтгаалан эмнэлзүйн удирдамжинд 2010 оноос орж эхэлсэн.²⁰ Судалгааны ерөнхий үр дүн: Өндөр эрсдэл бүхий 11-14 долоо хоногтой жирэмсэнд өдөр бүр 150 мг аспирин хэрэглэхэд плацебо бүлэгтэй харьцуулахад дутуу төрөлттэй преэклампсийн түвшин 2.7%-иар буурсан байна (1.6% ба 4.3%, р=0.004). Иймд преэклампсийн өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд аспирин зөвлөх заалт бий болсон.²¹ Жишээ нь Их Британийн удирдамжинд 12 долоо хоногтойгоос эхлэн 75−150 мг аспирин хэрэглэхийг зөвлөдөг.Өвдөлт намдаах ба халуун бууруулахЦОГ-2-г хориглож, простагландины нийлэгжилтийг бууруулахын тулд өндөр тунтай аспирин (>300 мг) шаардлагатай бөгөөд энэ нь түүний өвдөлт намдаах, халуун бууруулах шинж чанарыг бий болгодог. Судалгааны системчилсэн тойм, мета-анализуудаар аспирин нь хүчдэлийн төрлийн толгойн өвдөлт²² болон мэс заслын дараах өвдөлтөд²³ үр дүнтэй болохыг тогтоосон. Аспирин (900 эсвэл 1000 мг) нь цочмог мигренийн менежментэд хэрэглэх хэдэн хэдэн томоохон судалгаануудаар батлагдсан. Үүнд 13 судалгаа, 4222 оролцогчтой системчилсэн тойм судалгаанд плацеботой харьцуулахад хоёр цагийн дараа өвдөлтгүй болох хувь нь 8.1 байсан ба энэ нь суматриптаны нөлөөтэй ижил байсан байна.²⁵Линчийн хам шинжАспирины хэрэглээ нь эсийн хуваагдал, ангиогенез, үсэрхийллийн тархалтыг бууруулах зэрэг хэд хэдэн хамгаалах механизмыг үзүүлснээр зарим төрлийн хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулж, амьдрах хугацааг уртасгаж болох талаарх нотолгоонууд нэмэгдсээр байна.²⁷Линчийн хам шинжтэй (удамшлын полипоз бус бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар) өвчтөнүүдийн бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулах зорилгоор аспириныг хэрэглээг зөвлөдөг.²⁸ Уг өвчтөнүүдэд аспирины ашиг тус нь эрсдэлээсээ даван гардаг. Үүнийг CAPP2 туршилтаар маш тодорхой нотолсон. Энэхүү давхар нууцлалтай, санамсаргүй түүврийн эмнэлзүйн туршилтад 861 өвчтөн хамрагдсан ба өдөрт 600 мг аспирин эсвэл плацебо ууж, 10-20 жилийн турш хянагдсан байна. Аспирин ууж байсан өвчтөнүүдийн 9% нь бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдраар өвчилсөн бол плацебо бүлгийнхний 13% нь өвчилсөн байна (үнэмлэхүй бууралт 4%, ЭШӨТ 25). Саяхан хэвлэгдсэн CAPP3 үр дүнгээс харахад өдөрт 100 мг аспирин нь 600 мг-аас дутахааргүй үр дүнтэй болохыг харуулсан.³⁰Эмчилгээ эхлэхээс өмнө өвчтөнүүдтэй юу ярилцах вэ?Өвчтөнд зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн зорилгоор аспирин уухыг зөвлөж буй тохиолдолд энэ эм нь эрсдэлийг бууруулах зорилготой бөгөөд ихэвчлэн шинж тэмдэгт нөлөөлдөггүй тул эмчилгээг дагаж мөрдөх байдал буурч болзошгүй юм.³³ Аспирин ууж эхэлсэнээр бахын шинж тэмдэг арилахгүй байж болно. Эмийн ашиг тусын талаар тодорхой мэдээлэл өгч, өвчтнийг урамшуулж, дэмжих нь чухал.Тогтвортой бахын үед бета-хориглогч, кальцийн сувгийн хориглогч зэрэг эхний сонголтын эмчилгээг анхан шатны тусламж үйлчилгээнд Аспиринтай хамт санал болгох нь зүйтэй.¹⁷ Чихрийн шижин, тамхидалт, хооллолт, дасгал хөдөлгөөн зэрэг өөрчилж болох зүрх судасны эрсдэлт хүчин зүйлсийг бууруулахад нь өвчтөнд туслах хэрэгтэй. Өвчтөнүүд ихэвчлэн аспиринтай хамт жоргүй олгодог эмийг ууж болох эсэхийг асуудаг. Парацетамолтой холбоотой нэмэлт эрсдэл байхгүй ч, ходоод гэдэсний цус алдалт зэрэг гаж нөлөөний эрсдэл нэмэгддэг тул стероид бус үрэвслийн эсрэг эм (NSAIDs)-ийг тогтмол хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.³⁴ Мөн мигрень зэрэг нэмэлт өвдөлт намдаах шинж чанараар нь хэрэглэхээс бусад тохиолдолд жортой аспириныг жоргүй олгодог аспирины бэлдмэлтэй хамт ууж болохгүй.Ямар гаж нөлөөний талаар ярилцах вэ?Нийтлэг гаж нөлөөнд ходоодны хямрал ба цус алдах эрсдэл нэмэгдэх зэрэг багтах ба онцгойлон анхаарах шаардлагатай.⁶ Ховор тохиолдох гаж нөлөөнд ходоод гэдэсны цус алдалт, гавлын дотоод цус харвалт, сарын тэмдэг ихсэх зэрэг хүнд хэлбэрийн цус алдалтууд хамаарна. Ялангуяа өндөр эрсдэлтэй хүмүүст аспирины хэт мэдрэгшлийн урвал илэрч болзошгүй.Ходоодны хямрал ба ходоод гэдэсний цус алдалт: Ахмад настай өвчтөнүүд урт хугацаагаар, бага тунтай аспирин ууж байхдаа далд цус алдалтын улмаас цус багадалт үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Урт хугацаагаар, бага тунтай аспирин эхлүүлэх талаар өвчтөнд зөвлөгөө өгөхдөө ходоодны хямрал, улаан хоолойн сөргөө зэрэг одоогийн ходоод гэдэсний дээд замын шинж тэмдгүүдийн талаар асуух хэрэгтэй. Хэрэв эдгээр шинж тэмдэг илэрвэл, шалтгаангүй хоолны дуршил буурах, турах зэрэг нэмэлт "аюултай" шинж тэмдэг байгаа эсэхийг асуугаарай. Мөн ходоод, дээрх гэдэсний шархлааны түүх, эсвэл цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг эм (бусад ялтасийн эсрэг эм, антикоагулянт, NSAIDs, кортикостероид) хэрэглэдэг, эсвэл нас >75 зэрэг ходоод гэдэсний цус алдалтын нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйл байгаа эсэхийг асууж лавлаарай⁹. Хэрэв өвчтөнд шинж тэмдэг бүхий ходоодны хямрал эсвэл нэмэлт цус алдалтын эрсдэлт хүчин зүйл байвал, ходоод хамгаалах зорилгоор протон шахуургын хориглогч (PPI) санал болгох нь зүйтэй.⁹Аспирины хэт мэдрэгшил ба харшил: Аспирины хэрэглээ нь рино-коньюнктивит, гуурсан хоолойн бачуурал, чонон хөрвөс, ангиоэдема, анафилакси зэрэг хэт мэдрэгшлийн урвал үүсгэж болно. Энэ нь ЦОГ-ын дарангуйлалтын үр дүн гэж үздэг. Атопи, ялангуяа харшлын ринит, багтраатай өвчтөнүүдэд илүү өндөр хувьтай тохиолддог.⁴¹ Багтрааны хувьд, судалгаагаар багтраатай өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 19% нь аспиринд мэдрэг байдаг нь тогтоогдсон тул энэ бүлгийн хүмүүст болгоомжтой хэрэглэнэ.⁴²Жор бичихдээ юуг анхаарах вэ?Аспирин нь энгийн ба бүрхүүлтэй шахмал (enteric coated) хэлбэрээр байдаг. Гэсэн хэдий ч бүрхүүлтэй аспирин нь ходоод гэдэсний гаж нөлөөний эрсдэлийг бууруулдаг нь нотлогдоогүй тул хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.⁶ Аспирин нь мөн лаа хэлбэрээр байдаг бөгөөд энэ нь өвчтөн залгиж чадахгүй (цочмог харвалттай өвчтөн гэх мэт) үед хэрэглэх боломжтой хэлбэр юм.Аспирин хэрэглэхийн өмнө тухайн өвчтөн бусад заалтаар нэмэлт ялтасийн эсрэг эм эсвэл антикоагулянт хэрэглэж байгаа эсэхийг тогтоох нь чухал. Цочмог буюу давтан тохиолдсон зүрх судасны эмгэгийн эмчилгээнээс бусад тохиолдолд аспириныг нэмэлтээр уулгах шаардлагагүй байдаг. Жишээлбэл, харвалт эсвэл захын судасны өвчний түүхтэй, клопидогрел ууж буй өвчтөнд тогтвортой бахын улмаас аспирин нэмэх шаардлагагүй.Эмчилгээний явцад юуг хянах вэ?Аспирин эхлүүлэхийн өмнө өвчтөний цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээг хийж, цус багадалтыг үнэлнэ. Мөн элэг, бөөрний үйл ажиллагааг шалгана. Их Британи улсын эмнэлзүйн зааварт хөнгөн ба дунд зэргийн элэг, бөөрний дутагдалтай өвчтөнүүдэд болгоомжтой хэрэглэхийг, хүнд хэлбэрийн дутагдлын үед зайлсхийхийг зөвлөдөг.⁶Харин аспириныг тогтмол ууж буй өвчтөнд цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, бөөрний үйл ажиллагаа, электролит зэргийг жилд нэг удаа шинжилгээ хийлгэхийг зөвлөж байна.Эмчилгээг хэр удаан үргэлжлүүлэх вэ?Зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн хүрээнд аспириныг урт хугацаанд үргэлжлүүлэн хэрэглэх ёстой бол, преэклампсийн үед төрсний дараа зогсооно.Аспирин уулгасан анхны заалт тодорхойгүй бол зогсоох хэрэгтэй. Мөн эмийн шинэ гаж нөлөө, цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг нөхцөл байдал (хүнд хэлбэрийн артерийн даралт ихсэлт гэх мэт), бусад ялтасийн эсрэг эм эсвэл антикоагулянт зэргийг хэрэглэж буй үед аспириныг зогсоох, үргэлжлүүлэх эсэхийг дахин хянах хэрэгтэй.Аспириныг зүрх судасны өвчний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд тогтмол зөвлөхөө больсон тул энэ заалтаар аспириныг ууж буй өвчтөнүүдийн эмийг дахин хянах нь зүйтэй.Аспирины товч мэдээлэл:Үйлдлийн механизм: Бага тунгаар (<300 мг) ЦОГ-1-ийг эргэлт буцалтгүй дарангуйлж, тромбоксан А2 үүсэхийг хориглосноор ялтасийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг. Өндөр тунгаар (>300 мг) ЦОГ-2-ыг мөн хориглож, простагландины нийлэгжилтийг бууруулдаг бөгөөд энэ нь өвдөлт намдаах, халуун бууруулах үйлдэлтэй холбоотой.Заалт:Титэм судас, тархины судас, захын судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэхТитэм судасны цочмог хам шинж ба ишемийн харвалтДунд ба өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд преэклампсиас урьдчилан сэргийлэхХөнгөн ба дунд зэргийн өвдөлт, цочмог мигрень, халууралтЛинчийн хам шинжтэй хүмүүст бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулахИлрэх нийтлэг гаж нөлөө:Ходоодны хямралЦус алдалт ба цус багадалтын эрсдэл нэмэгдэхХэт мэдрэгшил: багтрааны бачуурал, ангиоэдем, чонон хөрвөс, ринитАнхааруулга:Аспирин эсвэл NSAID-д урьд нь хэт мэдрэгшлийн урвал илэрч байсан бол зайлсхийх (солбицсон урвалын улмаас)Дараах тохиолдолд болгоомжтой хандах: Багтраа; Цус багадалт эсвэл цус алдалтын өндөр эрсдэл; Урьд нь ходоодны шархтай байсан; Глюкоз-6-фосфат дегидрогеназын (G6PD) дутагдал; Тулай өвчний түүх; ТиреотоксикозЖирэмслэлт ба хөхүүл үе: Жирэмсэн үед бага тунтай аспириныг аюулгүй гэж үздэг. Жирэмсний 30 долоо хоногоос хойш өндөр тунгаас зайлсхийх шаардлагатай. Хөхүүл үед хэрэглэхгүй!! (нярайд Рей хам шинж үүсэх эрсдэлтэй)

Витамин Д-ийн зохистой хэрэглээ ба эмнэлзүйн тохиолдлууд

Хүүхэд насанд наранд хангалтгүй байхын сөрөг нөлөөг олон зууны өмнөөс судлан тогтоосон байдаг. Гэвч витамин Д-ийн дутагдлыг олон тооны архаг өвчинтэй холбон судалсан тоо томшгүй олон судалгааны үр дүнд витамин Д-г хангалттай хэмжээнд байлгахын ашигтай талыг саяхнаас л тогтоогоод байна. Мөн 25-гидроксивитамин Д (25[OH]D)-ийн бага түвшинг яг хэрхэн нөхөх, эмчилгээг хэр удаан үргэлжлүүлэх, ямар нэгэн болзошгүй аюул байгаа эсэх, мөн витамин Д-гийн хэрэглээний талаар өвчтөнүүдэд хэрхэн үнэлгээ хийж, зөвлөгөө өгөх нь харьцангуй тодорхойгүй байна. Энэхүү нийтлэлд витамин Д-ийн товч түүх, витамин Д-гийн хэрэглээний талаар өвчтөнд хэрхэн үнэлгээ хийж, зөвлөгөө өгөх арга зам, эмч нарт тохиолдож болох тохиолдлууд, мөн витамин Д-гийн нэмэлтийн талаархи зөвлөмжүүдийг та бүхэндээ хүргэж байна.ГОЛ ОЙЛГОЛТУУДВитамин Д-г нөхөхөд ихэвчлэн өдөрт дор хаяж 2,000 ОУН (Олон Улсын Нэгж) шаардлагатай бөгөөд зарим судлаачид өдөрт 5,000 ОУН-ийг санал болгодог.Витамин Д-гээр баялаг хүнсний эх үүсвэрүүдийг зохистой хэмжээгээр хэрэглэсэн ч өдөрт зөвлөж буй 800 ОУН-ийн зөвхөн багахан хувийг л хангадаг.1650 онд эрдэмтэд Хойд Европын бохирдолтой, хүн ам шигүү суурьшсан хотуудад амьдардаг хүүхдүүдэд майга хөл,  ядрах, араг ясны гажиг зэрэг үүсдэг болохыг тэмдэглэжээ.² 1890-ээд онд Их Британид хийсэн эпидемиологийн судалгаагаар аж үйлдвэржсэн хотуудын хүүхдүүдийн дунд Британийн өндөрлөг газрын хөдөө орон нутагт амьдардаг хүүхдүүдтэй харьцуулахад араг ясны гажгийн тохиолдол өндөр байгааг илрүүлсэн байна.³ 18, 19-р зууны үед сагамхай загасны элэгний тосыг хүүхдийн араг ясны гажгаас урьдчилан сэргийлэх, эмчлэхэд түгээмэл хэрэглэдэг байв.⁵ Сагамхай загасны элэгний тосны рахитын эсрэг хүчин зүйлийг хожим нь ялган авч, Витамин Д гэж нэрлэх болсон. 20-р зууны эхэн үеийн судалгаанаас үндэслэн сүү, нялхсын тэжээлийг витамин Д-гээр баяжуулсан. Үүний үр дүнд, нэгэн цагт хүүхдийн хамгийн түгээмэл өвчин байсан рахит (сульдаа) өвчнийг 100 жилийн өмнө АНУ-д устгасан юм.ВИТАМИН Д-ГИЙН ДУТАГДАЛ БА ОДООГИЙН ЗӨВЛӨМЖҮҮДД витамины дутал нь ясны өсөлт, хөгжилтөд сөргөөр нөлөөлж, хүүхдийн өсөлт хоцрох, насанд хүрэгчдийн яс сийрэгжихэд хүргэдэг. Сүүлийн үеийн судалгаагаар Д аминдэмийн хангамж зохистой түвшинд байх нь зүрхний шигдээсээр өвчлөх, зүрхний өвчний улмаас нас барах эрсдэлийг бууруулдаг болохыг нотолсон байна. Жирэмсэн эмэгтэйчүүд, хөхүүл эх, нялх, бага насны хүүхдийн Д аминдэмийн хэрэгцээ хамгийн их байдаг тул тэд витамин Д дуталд өртөх өндөр эрсдэлтэй байдаг. Д аминдэмээр баялаг хүнсний хүртээмж, хэрэглээ бага, жилийн ихэнх хугацаанд нарны хэт ягаан туяанд биеэ ил гаргах боломж хязгаарлагдмал байдгийн улмаас витамин Д дутал нь Монгол Улсын нийгмийн эрүүл мэндийн тулгамдсан асуудал хэвээр байна.Витамин Д-гийн дутагдлын түгээмэл шалтгаан нь хангалтгүй хэрэглээ (уух эсвэл арьсаар дамжуулан авах) юм. “Монголын хүн амын хоол тэжээлийн байдал – 2017” үндэсний V судалгаагаар нийт хүн амын Д аминдэмийн хангамжийн түвшин туйлын хангалтгүй, 5 хүртэлх насны хүүхдийн 90 хувь, жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 95 хувь, эрэгтэйчүүдийн 82 хувь Д аминдэмийн дуталтай эсвэл нөөц багатай байгааг тогтоосон. Түүнчлэн нийт бүс нутаг, нийгэм эдийн засгийн бүх бүлгийн аль ч насны хүмүүсийн Д аминдэмийн хангамжийн түвшин хангалтгүй, хүүхэд, насанд хүрэгчдийн дийлэнх хувь Д аминдэмийн дуталтай эсвэл нөөц багатай байна.  Витамин Д-г нэмэлтээр хэрэглэх эмчилгээний удирдамж2011 онд Эндокринологийн Нийгэмлэгээс витамин Д-гийн дутагдлыг 30 нг/мл-ээс бага гэж тодорхойлсон ба эмнэлзүйн зөвлөмжөөр эмчилгээний хамгийн бага тунг зөвлөсөн (Хүснэгт 1).БүлэгЗөвлөж буй хамгийн бага тунЗөвлөмж19 - 50 нас600 ОУНУг тунгаас эхэлж уулгах ба сийвэнгийн түвшин 30 нг/мл хүрэхгүй бол үргэлжлүүлэн тунг нэмж өдрийн 1500-2000 ОУН хүргэж болно.51- 70 нас600 ОУНЯсны эрүүл байдлыг хадгалах, булчингийн үйл ажиллагааг дэмжих зорилгоор өдөр бүр уулгана65 наснаас дээш800 ОУНУналт, бэртлээс сэргийлэх зорилгоор уулганаЖирэмсэн, хөхүүл эмэгтэйчүүд600 ОУНСийвэнгийн түвшин 30 нг/мл хүрэхгүй бол тунг нэмж өдрийн 1500-2000 ОУН уулгана.Таргалалт, биеийн жингийн илүүдэлтэйБиеийн жингээс хамаарч настай нь уялдуулан 2-3 дахин өндөр тунгаар уулгах хэрэгтэйУдирдамжид яс, булчингийн үйл ажиллагааг дээд зэргээр хангах хамгийн бага тунг тодорхойлсон. Гэсэн хэдий ч, цусны түвшинг 30 нг/мл-ээс дээш (энэ нь ихэнх лабораторийн лавлах хязгаарт хэвийн хэмжээнээс доогуур эсвэл бага-хэвийн гэж тооцогддог) байлгахад өдөрт 2,000 ОУН-ээс илүү шаардлагатай байдаг. Таргалалттай өвчтөнүүдэд хэвийн түвшинд хүрч, тогтоохын тулд энэ тунгаас хэд дахин илүү шаардлагатай. Эндокринологийн Нийгэмлэгийн удирдамжид шинжилгээний хэлбэлзлийн асуудлыг авч үзэхдээ, эмнэлзүйн нөхцөлд 40 нг/мл түвшинд хүрэх нь хордлого үүсгэхгүй боловч тухайн хүний жинхэнэ утга 30 нг/мл-ээс их байгааг давхар илтгэнэ гэж үзсэн.¹⁰ВИТАМИН Д-Г ХЭРХЭН НӨХӨХ ВЭ?Зөвхөн хоол хүнсээр хангалттай витамин Д авах боломжтой юу?Сүү зэрэг өргөн хэрэглээний бүтээгдэхүнийг баяжуулсан хэдий ч Витамин Д-гийн хүнсний эх үүсвэр цөөн байдаг ба витамин Д-гээр хамгийн баялаг эх үүсвэрүүдийг зохистой хэмжээгээр хэрэглэсэн ч өдөрт авах тунгийн зөвхөн багахан хувийг л хангадаг байна.Эмнэлзүйн тохиолдол 1: витамин Д2 зөвлөх үү эсвэл Д3 зөвлөх үү?БЖИ нь 37 кг/м², харьцангуй эрүүл 30 настай эмэгтэй. Түүний 25(OH)D түвшин анх үзүүлэхэд 14нг/мл байв. 4 долоо хоногийн турш өглөө өлөн үедээ долоо хоногт нэг удаа 50,000 ОУН тунгаар витамин Д2 уусны дараа 25(OH)D түвшин 21 нг/мл болсон бөгөөд энэ нь хэвийн хэмжээнээс доогуур байв.Энэ өвчтөний хувьд витамин Д2 (эргокальциферол) эсвэл Д3 (холекальциферол) нэмэлтүүд хоорондоо ялгаатай эсэх, мөн өглөө өлөн элгэн дээрээ уух нь шимэгдэлтэд нөлөөлөх зэрэг асуудлыг хамтдаа авч үзэцгээе.Сүүлийн үеийн хэд хэдэн судалгуунуудад Д2 ба Д3-тай нэмэлт бэлдмэлүүд сийвэнгийн 25(OH)D-г нэмэгдүүлэхэд адил нөлөөлтэй эсэхийг судалсан байна.¹³⁻¹⁵ Houghton ба Vieth¹³ нар витамин Д3-ын талаар:· Витамин Д2-ийг нэмэлт уух нь сийвэнгийн зорилтот түвшинд хүргэж чадах хэдий ч түүний Д холбогч уурагтай бага авцалдаат байдал нь Д3-тай харьцуулахад хагас задралын хугацаа нь богино· Митохондрийн витамин Д-25-гидроксилаза ферментийн идэвхи нь витамин Д3-г 25(OH)D болгон хувиргах чадвар нь витамин Д2-г 25(OH)D болгон хувиргахаас тав дахин өндөр байдаг байнаTripkovic нарын¹⁴ мета анализ, системчилсэн тойм судалгаагаар витамин Д3-ийн нэмэлт нь Д2-тай харьцуулахад сийвэнгийн 25(OH)D концентрацийг нэмэгдүүлэхэд мэдэгдэхүйц илүү гэж дүгнэсэн. Витамин Д2 ба витамин Д3-ын харьцангуй идэвхийг судалсан судалгаанд Armas нар¹⁵ эдгээр 2 хэлбэр нь шимэгдэлтээрээ тэнцүү болохыг тогтоосон. Гэхдээ, эхний 72 цагт сийвэнгийн 25(OH)D-г ижил төстэй нэмэгдүүлсэн боловч Д3-аар эмчилсэн өвчтөнүүдэд 25(OH)D түвшин үргэлжлэн өссөөр 14 дэх өдөр дээд цэгтээ хүрсэн байна. Үргэлжлүүлэн 28 дахь өдөр тооцолсойн муруйн шинжилгээгээр Д3 нь Д2-оос 9.5 дахин илүү идэвхтэй болохыг харуулсан байна.Уух аргад ямар нэг ялгаа бий юу?Нэмэлт бэлдмэлийг өлөн эсвэл хоолтой хамт уух нь ялгаа бий юу? Mulligan ба Licata¹⁶  нарын судалгаагаар витамин Д2 эсвэл D3-г өдрийн хоолтой хамт уух нь сийвэнгийн дундаж 25(OH)D түвшинг 50.2% (± 13.4%)-иар нэмэгдүүлсэн болохыг тогтоожээ.Үүнтэй адилаар, Silva ба Furlanetto¹⁷ нарын тойм судалгаанд витамин Д-г нэг удаагийн тунгаар өөх тосгүй, эсвэл 15 гр буюу түүнээс дээш өөх тос агуулсан хоолтой хамт уухад үзүүлэх хариу урвалыг судалсан байна. Дор хаяж 15 гр өөх тос агуулсан хоолтой хамт нэмэлтийг уусан хүмүүсийн сийвэнгийн дундаж 25(OH)D концентраци илүү өндөр гарсан байна.¹⁷Энэ өвчтөнд зөвлөж буй эмчилгээВитамин Д нөхөх эмчилгээнд үр дүнгүй гэж үзсэн энэхүү 30 настай эмэгтэйд 8 долоо хоногийн турш долоо хоногт 50,000 ОУН витамин Д3-г оройн хоолтой нь хамт уулгаж эмчилсэн. Эмчилгээний дараа түүний 25(OH)D түвшин 42.8 нг/мл болж өссөн.ЭМНЭЛЗҮЙН ТОХИОЛДОЛ 2: ВИТАМИН Д-ийн ШИМЭГДЭЛТ АЛДАГДСАН ҮЕД ФОТО ЭМЧИЛГЭЭГЭЭР ОРЛОХ УУ?Крон өвчний түүхтэй, олон удаа нарийн гэдэсний тайралт хийлгэсэн, судсаар тэжээл авдаг 38 настай эрэгтэй. Тэрээр өдөр бүр 50,000 ОУН витамин Д2 уудаг ч сийвэнгийн 25(OH)D түвшин 12 нг/мл байв. Шингээлтээс болж нэмэлт бэлдмэлийг залгихаасаа өмнө гелэн капсулыг хазаж шингэнийг уудаг гэж дурджээ.Ясны денситометрийн шинжилгээгээр түнхний Z-оноо −3.4  буюу маш бага үзүүлэлттэй, урт яснуудад тэмтрэхэд эмзэглэлтэй, паратироид гормоны түвшин 248 пг/мл (лавлах хязгаар 15–65 пг/мл) болж мэдэгдэхүйц өссөн байв.Кроны өвчнөөс гадна бариатрик мэс заслын өгүүлэмж, целиак өвчин, муковисцидоз, стеаторея (өтгөнөөр өөх ялгарах), богино гэдэсний хам шинж, гэдэсний үрэвсэлт өвчин, хүнд хэлбэрийн холестаз (цөс зогсонгишил) зэрэг нь витамин Д-ийн шимэгдэлтэд саад учруулдаг.¹⁷Витамин Д-г ууж хэрэглэхэд нарийн гэдэснээс шимэгдэж, хиломикроны фракцад орж, уусан тунгийн 80 орчим хувь нь лимфийн системд шилждэг. 50,000 ОУН-ийг нэг удаа ууснаас хойш 12 цагийн дараа 25(OH)D-ийн сийвэнгийн түвшин дээд цэгтээ хүрдэг. Витамин Д-гийн энэхүү шимэгдэлтийн физиологи дээр үндэслэн шимэгдэлтийн алдагдалтай гэж сэжиглэж буй өвчтөнүүдэд "өдөөгч тест" хийх боломжийг олгодог.Шимэгдэлтийн алдагдлыг шалгахын тулд 50,000 ОУН витамин Д-г уулгахаас өмнө цусны дээж авна. 12-24 цагийн дараа цусны дээжийг дахин авна. Хэрэв 25(OH)D-ийн өсөлт ажиглагдахгүй бол өвчтөн витамин Д-гийн шимэгдэлтийн "бүрэн" алдагдалтай гэж үзнэ.¹⁸ Түүнчлэн "бүрэн" шимэгдэлтийн алдагдал илэрвэл бусад тосонд уусдаг витамины дутагдлыг давхар илрүүлэх шаардлагатай.Нэмэлт бэлдмэлээс гадна арьс хэт ягаан "В" туяанд өртөхөд витамин Д нийлэгждэг. Фото эмчилгээ (гэрэл эмчилгээ) нь арьсны олон төрлийн өвчний эмчилгээнд хүлээн зөвшөөрөгдсөн, найдвартай эмчилгээний арга бөгөөд арьсны төрлийг сайтар тодорхойлж, хэт ягаан "В" туяаны тунг нарийн хэмжиж эмчилсэнээр 25(OH)D-ийн түвшинг хэвийн болгож чадна гэж үздэг.⁹ ¹⁹Энэхүү 38 настай өвчтөнийг фото эмчилгээ хийлгэхээр арьсны эмчид илгээсэн. Туршлагатай арьсны эмчийн нарийн хяналтан дор долоо хоногт 3 удаа хэт ягаан "В" туяагаар шарсны үр дүнд түүний 25(OH)D түвшин хэдхэн долоо хоногийн дотор 48 нг/мл болж өссөн.Наранд шарах ба борлуулах төхөөрөмж:Наранд шарах болон борлуулах төхөөрөмж нь витамин Д-гийн дутагдлын эмчилгээ биш юм. Нарны гэрэл нь ойролцоогоор 95% ХЯ-А, 5% ХЯ-В туяанаас бүрддэг ба зөвхөн ХЯ-В туяа нь витамин Д нийлэгжихэд шаардлагатай байдаг. Борлуулах төхөөрөмжид ХЯ-А туяа нь давамгайлах бөгөөд борлуулах төхөөрөмж дэх ХЯ-А туяаны тун нь нарнаас авах тунгаас 12 дахин их байдаг.¹⁹Арьсны төрөл, нас нь хэт ягаан туяанд өртөхөд үзүүлэх хариу урвалд нөлөөлдөг хүчин зүйлс боловч ерөнхийдөө зуны саруудад биеийн гадаргуугийн 5%-ийг долоо хоногт хоёр удаа 20 минутын турш наранд ил гаргах нь өдөрт 430 ОУН витамин Д-тэй тэнцэхүйц байж болох бөгөөд 20 минутын дараа дээд хэмжээндээ хүрдэг байна.⁹ЭМНЭЛЗҮЙН ТОХИОЛДОЛ 3: ГИПЕРКАЛЬЦИМЕТЕЙ ВИТАМИН Д-ГИЙН ДУТАГДАЛАнхдагч гиперпаратиреодизмтой, 78 настай эмэгтэй. Сийвэнгийн түвшингээр витамин Д-гийн дутагдал (25(OH)D түвшин нь 15 нг/мл) оношлогдсон ба сийвэнгийн кальцийн түвшин 11.4 мг/дл (лавлах хязгаар 8.5–10.2 мг/дл), паратироид гормон 128 пг/мл (лавлах хязгаар 15–65 пг/мл), фосфор 1.7 мг/дл (лавлах хязгаар 3.0–4.5 мг/дл), 24 цагийн шээсэн дэх кальци 472 мг (лавлах хязгаар 100–300/өдөр) болж ихэссэн.Анхдагч гиперпаратиреодизмтой 340 өвчтөнийг хамруулсан мета-анализ судалгаагаар²⁰ витамин Д-гийн дутагдалтай өвчтөнүүдэд 25(OH)D нөхөх эмчилгээний үр нөлөөг үнэлжээ. Судалгаанд витамин Д2 ба Д3 нэмэлт бэлдмэлийг хэрэглэсэн бөгөөд хэрэглэх хугацаа нь 1-12 сар байв. Сонирхолтой нь, энэ судалгаагаар витамин Д нөхсөний дараа сийвэнгийн кальцийн түвшин статистикийн хувьд ач холбогдолгүй ч бага зэрэг буурсан нь ажиглагджээ. Зөвхөн 2.2% нь илүү хүнд хэлбэрийн гиперкальциеми (> 12 мг/дл) үүссэн бөгөөд энэ нь нэмэлт бэлдмэлийг зогсоох эсвэл тунг бууруулахад хүргэсэн байна. Судлаачид үүгээрээ анхдагч гиперпаратиреодизмтой өвчтөнүүдэд витамин Д-г нөхөх нь гиперкальциемийг хүндрүүлдэггүй гэж дүгнэжээ.Энэ өвчтөнд өдөр бүр 5,000 ОУН витамин Д3-г хоолтой нь хамт уулгаж эхэлсэн бөгөөд паратироид мэс заслын дараа энэ тунгаар үргэлжлүүлэн эмчилсэн. Мэс заслын дараах 3 сарын үзлэгээр 25(OH)D түвшин 52 нг/мл болж хэвийн болсон бөгөөд түүний паратироид гормон болон сийвэнгийн кальцийн түвшин мөн хэвийн болсон. Витамин Д-гийн хордлого, тун хэтрэлтВитамин Д-гийн дутагдлыг хэтрүүлэн эмчилсэнээс үүдэлтэй витамин Д-гийн хордлого үүсч болно. Эмийн гаж нөлөөний тайлангуудад дурдсанаар: үйлдвэрлэгчийн алдаанаас үүдэлтэй тунгийн илүүдэлт, өвчтөн эсвэл эмч тунг хэтрүүлэх зэрэг тохиолдлууд бүртгэгдсэн байна. Бидэнд туршлага болох нэгэн эмнэлзүйн тохиолдлыг Zhou нарын²² баг сэтгүүлд хэвлүүлжээ. Өвчтөн 80 настай, эрэгтэй. Витамин Д-ийн хордлогын шинж болох ухаан самуурах, дизартри (хэл ярианы хямрал), атакси (тэнцвэргүй) алхаа зэрэг шинж тэмдэг илэрсэнээр эмнэлэгт хандсан байна. Түүний сийвэнгийн кальци 14.4 мг/дл, паратироид гормоны түвшин 11 пг/мл, 25(OH)D түвшин 365 нг/мл байсан. Түүнд долоо хоногт нэг удаа 50,000 ОУН витамин Д уухыг зөвлөсөн ч тэрээр бусад эмүүдийн хамт өдөр бүр уусан байв. Түүнийг эмнэлэгт тэр дор нь хэвтэн эмчлүүлж, бэлдмэлийг зогсоож, гиперкальциемийг эмчилсний дараа түүний бүх шинж тэмдэг арилсан.ТӨГСГӨЛД ньВитамин Д-гийн дутагдал харьцангуй түгээмэл байдаг. Витамин Д-гийн дутагдлын хор нөлөөг 1600-аад оноос хойш судалж тогтоосон бөгөөд 1900-аад оны эхээр л сүү болон бусад хүнсний бүтээгдэхүүнийг баяжуулах аргыг нээж, хэрэгжүүлснээр зарим орнуудад хүүхдийн рахитыг устгасан юм. Гэсэн хэдий ч, зөвхөн сүүг баяжуулах нь витамин Д-гийн дутагдлыг арилгаж чадаагүй.Азаар витамин Д-г хялбар аргаар үйлдвэрлэж, хямд үнээр, жоргүйгээр авах боломж орчин үед бүрдсэн юм. Эмч, эмнэлгийн мэргэжилтэн бидний хувьд витамин Д-гийн дутагдалд хүргэх өвөрмөц нөхцлүүд, ялангуяа тодорхой өвчин, хавсарсан эмгэгүүдэд илүү анхаарал хандуулах; өвчтөнүүдэд сийвэнгийн 25(OH)D-ийн түвшин хангалттай хэмжээнд хүрч буй эсэхэд хяналт тавих,  нэмэлт бэлдмэл хэрэглэж буй өвчтөнүүдэд тун хэтрүүлэн хэрэглэхээс зайлсхийх; витамин Д-гийн хордлогыг таних зэрэг асуудлууд бидний өдөр тутмын практикт чухал юм.Ашигласан эх сурвалж: Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2022, 89 (3) 154-160; 

2025 оны 3-р сарын 28

Анзаараагүй үзүүлэлтүүд - ач холбогдол өндөртэй болох нь

Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (ЦДШ) нь лабораторийн хамгийн түгээмэл хийгддэг шинжилгээнүүдийн нэг боловч түүнд багтсан зарим үзүүлэлтүүд анзаарагдалгүй үлдэх нь бий. Энэхүү товч тоймд ЦДШ-г дүгнэхэд бүрэн ашиглагддаггүй байж болох 3 үзүүлэлт болох улаан эсийн тархалтын өргөн (RDW), ялтсын дундаж эзэлхүүн (MPV), бөөм агуулсан улаан эсийн тоо (NRBC)-г авч үзнэ. Эдгээр үзүүлэлтүүд нь оношлогооны өвөрмөц хэрэглээ, тавилангийн ач холбогдолтой юм. ЦДШ-ний бүх үзүүлэлтийг бүрэн ойлгосноор өвчтөн бүрт тохирсон чухал шийдвэрүүдийг гаргах боломжтой.Гол ойлголтуудRDW (улаан эсийн тархалтын өргөн) нь улаан эсийн хэмжээ эсвэл эзэлхүүний ялгааг харуулдаг бөгөөд зарим цус багадалтын ялган оношилогоонд чухал ач холбогдолтой байдаг. Тухайлбал RDW ихсэх нь төмөр дутагдлын цус багадалт, харин хэвийн байвал талассеми өвчнийг илтгэж болно. Мөн RDW өндөр үед нас баралтын түвшин ихэсдэг болохыг харуулсан ба зүрхний зарим өвчний үед тавилан муу байхыг урьдчилан таамаглаж болохыг судалгаагаар нотолсон байна.MPV (ялтасын дундаж эзэлхүүн) нь цусанд эргэлдэх нийт ялтсын дундаж хэмжээг тодорхойлно. Ялтсын дундаж эзэлхүүн ихсэх нь захын цусанд том ялтсууд орж ирснийг илтгэх бөгөөд MPV өндөр байх нь зүрх судасны эмгэгүүдийн үед тавилан муутай холбоотой болохыг олон судалгаанууд харуулсаар байна.Бөөм агуулсан улаан эс (NRBC) нь хэвийн үед захын цусанд орж ирдэггүй бөгөөд зөвхөн ургийн юмуу нярайн захын цусанд тодорхойлогдож болно. Бөөм агуулсан улаан эсийн тоо их байх нь эрчимт эмчилгээний нөхцөлд тавилан мууг заах үзүүлэлт хэмээн урьдчилан дүгнэж болдог.Саяханыг хүртэл цусны улаан эс, цагаан эс, ялтсын бүтцийг микроскопоор харж бүтцийг ажиглаж, тоолдог байсан ба энэ нь оношилгооны ач холбогдол өндөртэй байв. Харин орчин үед автомат тоологч ашигладаг болсноор ЦДШ-ний хариунд эсийн төрөл бүрийн шинж чанарыг тодорхойлсон бусад тоон үзүүлэлтүүд багтдаг болсон. Тухайлбал:Улаан эсийн дундаж эзэлхүүн (MCV) нь сорьцонд агуулдах улаан эсүүдийн дундаж хэмжээг илэрхийлдэг үзүүлэлт юм. Үүнийг ашиглан цус багадалтыг микроцитын, нормоцитын, эсвэл макроцитын гэж ангилдаг бөгөөд тус бүр өөрийн гэсэн ялган оношлогоотой байдаг.Цагаан эсийн үзүүлэлтүүд (Лейкоцитийн томьёо) нь лейкоцитийн төрөл тус бүрийн үнэмлэхүй тоо болон харьцангуй хувийг харуулдаг. Жишээлбэл, нейтрофилийн үнэмлэхүй тоо нь дархлааны чадамжийг илтгэх чухал хэмжүүр болдог.ЦДШ-ний бүхий л үзүүлэлтүүд нь чухал мэдээлэл өгч чадах хэдий ч зарим үзүүлэлтүүд анзаарагдалгүй үлдэх тохиолдол цөөнгүй байдаг. Иймээс энэ тоймдУлаан эсийн тархалтын өргөн (RDW)Ялтасын дундаж эзэлхүүн (MPV)Бөөмт улаан эсийн тоо (NRBC) -ийг онцолж байна. УЛААН ЭСИЙН ТАРХАЛТЫН ӨРГӨН (RED BLOOD CELL DISTRIBUTION WIDTH - RDW)RDW нь цусан дахь улаан эсүүд хэмжээний хувьд ялгаатай болохыг илтгэдэг үзүүлэлт бөгөөд ЦДШ-нд RDW ихсэхийг анизоцитоз гэнэ. "Өргөн" гэдэг нэр томьёо нь төөрөгдүүлж болох бөгөөд энэ үзүүлэлтийг улаан эсийн өргөнөөс бус, харин эсийн эзлэхүүний тархалтын муруйн өргөнөөс (Зураг 1) шалтгаалж ийнхүү нэрлэсэн байдаг. Иймээс RDW хэвийн байх нь эсүүд бүгд ойролцоо ижил хэмжээтэй байгааг, харин RDW өндөр байх нь тэдгээрийн хэмжээ янз бүр байгааг илтгэнэ.Зураг 1A: ЦДШ нь хэвийн өвчтөний улаан эсийн тархалтын өргөн (RDW) 13.5% (улаан шугам) буюу хэвийн байна. Зураг B: Төмрийн бэлдмэлээр эмчилгээг эхэлснээс хойш төмөр дутагдалын ЦБ-тай өвчтөнд RDW 28.8% хүртэл нэмэгдсэн байгааг харуулсан жишээ.RDW-г вариацийн коэффициентээр (лабораториос хамаарч лавлах хязгаар 11%-16%), эсвэл түүнээс ховор тохиолдолд стандарт хазайлтаар (лавлах хязгаар 39-46 фл (фемтолитр)) тооцож болно.RDW нь цус багадалтын ялган оношлогооны ач холбогдолтой болох ньRDW өндөр хэрнээ улаан эсийн эзэлхүүн (MCV) хэвийн байх нь ихэвчлэн төмөр, витамин В12, фолийн хүчлийн дутагдлын эхэн үед илэрдэг бол MCV буурсан буюу микроцитын үед RDW өндөр байх нь төмөр дутагдлын цус багадалтыг заадаг. Харин MCV хэвийн хэрнээ RDW өндөр байх нь талассемийг илтгэнэ.¹ Төмөр дутагдлын үед RDW нь улаан эсийн дундаж эзэлхүүн (MCV) багасахаас өмнө ихэвчлэн өсдөг тул эрт илрүүлгийн маркер болдог. МCV ихэссэн мөн RDW өндөр байх нь цус алдсан эсвэл цус задрал хурдацтай явагдсаныг илтгэдэг байна.Олон төрлийн эмгэг RDW-г ихэсгэж болох тул оношлогооны дараагийн чухал алхам бол захын цусны түрхэцийг харах шаардлагатай бөгөөд ялангуяа ретикулоцит, микросфероцит болон RDW-ийн өсөлтөд нөлөөлж буй бусад хэвийн бус улаан эсүүдийг анзаарах хэрэгтэй.Хэвийн RDW нь оношлогооны хувьд ач холбогдол багатай. Энэ нь улаан эсүүд ижил хэмжээтэй байгааг илтгэх боловч цус багадалт хэр удаан үргэлжилснээс хамаарч тэдгээр нь жигд жижиг эсвэл жигд том байж болно. Улаан эсүүд ердөө 120 хоног орчим захын цусанд эргэлддэг тул хэдэн сараас хэдэн жилийн турш төмөр дутагдлын хүнд хэлбэрийн цус багадалттай байсан өвчтөнүүдийн хувьд хэвийн хэмжээтэй улаан эсүүд нь бүгд жижиг эсээр солигдсон байдаг тул RDW нь өндөр биш, харин хэвийн байх нь түгээмэл. RDW буурах нь цус багадалтын ялган оношлогоонд ач холбогдолгүй байдаг.RDW нь өвчний тавилантай холбогдох ньRDW нь цусны бус эмгэгүүдийн үед тавилангийн ач холбогдолтой байж болохыг харуулсан шинэ судалгаанууд гарсаар байна. АНУ-ын Үндэсний Эрүүл Мэнд, Хоол Тэжээлийн Судалгаанд (1988-1994) хамрагдсан 15,852 насанд хүрэгчдийн ретроспектив судалгаагаар RDW өндөр байх нь нас барах эрсдэл өндөр байгааг харуулж байсан бөгөөд бүх төрлийн шалтгаант нас баралтын түвшин RDW 1% нэмэгдэх тутамд 23%-иар өсч байв.²Энэхүү хамаарал нь зүрхний эмгэгүүдийн үед онцгой тод ажиглагдсан байна. Шинж тэмдэг бүхий зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнүүдэд хийсэн 2 том ретроспектив судалгаагаар RDW өндөр байх нь өвчлөл, нас баралтын томоохон таамаглагч байсан (стандарт хазайлтын нэг нэгж нэмэгдэлт тутамд RR (risk ratio) харьцаа 1.17, P < .001) бөгөөд энэ нь шахалтын хувь (ejection fraction), Нью-Йоркийн Зүрхний Нийгэмлэгийн (NYHA) үйл ажиллагааны ангилал, бөөрний үйл ажиллагаа зэрэг илүү түгээмэл хэрэглэгддэг бусад шалгууруудаас илүү хүчтэй таамаглагч болж байв.³Зүрхний шигдээсээр өвдсөн өгүүлэмжтэй 4,111 өвчтөнд хийсэн ретроспектив судалгаагаар RDW-ийн ихсэлт нь зүрхний шигдээс дахих, зүрхний титэм судасны шалтгаант нас баралт, шинж тэмдэг бүхий зүрхний архаг дутагдал шинээр үүсэх, тархинд цус харвах зэрэг эрсдэлтэй хамааралтай байв.⁴Үүний механизмыг RDW өндөр байх нь холестерины агууламж өөрчлөгдсөнөөс эсийн мембраны бүрэн бүтэн байдал алдагдаж улмаар энэ нь эргээд олон эрхтэн тогтолцоонд сөрөг нөлөө үзүүлж, таагүй үр дагавартай холбогдож байна гэж тайлбарласан байна.⁵Одоогийн байдлаар RDW-г тавиланг үнэлэхэд ашиглах нь судалгааны шатанд байгаа төдийгүй өдөр тутмын практикт хэрхэн зөв хэрэглэх талаар нэмэлт судалгаа хийх шаардлагатай байгаа юм. ЯЛТСЫН ДУНДАЖ ЭЗЭЛХҮҮН (MEAN PLATELET VOLUME - MPV)MPV буюу ялтсын дундаж эзэлхүүнийг фемтолитрээр (фл) илэрхийлдэг. MPV нь ашиглаж буй анализатороос хамаарч өөр өөр байх тул лаборатори бүр өөрийн гэсэн лавлах хязгаартай байдаг. Гэхдээ ихэвчлэн хэвийн хэмжээ нь 8-12 фл орчим байна. MPV нь цусанд эргэлдэх нийт ялтсын дундаж хэмжээг тодорхойлдог ба ясны чөмгөн дэх ялтсын үүсэл, хөгжилд үнэлэлт өгч болохуйц үзүүлэлт юм. MPV-г ялтсын тоотой хамт харж, дүгнэх шаардлагатай. Учир нь MPV ялтсын тоотой урвуу хамааралтай бөгөөд ялтсын тоо цөөрөхөд MPV ихэсдэг байна.MPV-г ялтас цөөрөх эмгэгүүдийн шалтгааныг олоход ашиглах ньMPV-г тромбоцитопенийн ялган оношлогоонд ашиглана. Тухайлбал, дархлалын шалтгаант тромбоцитопенийн (ITP)-ийн үед захын цусан дахь ялтсууд их хэмжээгээр задарсны улмаас ялтас цөөрч, MPV ихэсдэг. Энэ нь ялтас задрах үед тромбопоэтины үйлдвэрлэл нэмэгдэж, эрүүл мегакариоцитуудаас ялтсын нийт массыг нэмэгдүүлэх зорилгоор шинэ, том хэмжээтэй ялтсууд ялгардагтай холбоотой.Харин эсрэгээрээ, мегакариоцитын үүсэлт дарангуйлагдсны улмаас үүссэн тромбоцитопенитэй өвчтөнүүдэд MPV багассан байдаг. Учир нь үйл ажиллагаа нь алдагдсан мегакариоцитууд ялтсын нийт массыг хадгалж чаддаггүй бөгөөд үүссэн ялтсууд нь жижиг хэвээр үлддэг.Мөн MPV-г төрөлхийн ялтас цөөрөх эмгэгүүдийг ялган оношлоход ашиглаж болно. Тухайлбал Gray platelet syndrome болон Бернард-Сульегийн хам шинжийн үед MPV ихэссэн байдаг бол Вискотт-Олдричийн хам шинжийн үед MPV багассан байдгаараа онцлог юм (Зураг 2).Зураг 2Миелофиброз болон чөмөгний гаднах цус төлжилттэй өвчтөний аварга том ялтас (нарийн сум), хэвийн хэмжээтэй ялтас (тасархай сум), бөөм агуулсан улаан эс (бүдүүн сум).MPV нь өвчний тавиланг заах ач холбогдолтой байж болноЗүрхний титэм судасны өвчтэй өвчтөнүүдэд хийсэн томоохон мета-анализ судалгаагаар MPV өндөр байх нь муу үр дагавартай байв. MPV ихэссэн (өөр өөр судалгаанд босго хэмжээ 8.4-11.7 фл-ийн хооронд хэлбэлзсэн) хүмүүст нас барах эсвэл зүрхний шигдээс болох эрсдэл MPV багатай хүмүүсээс 17%-иар өндөр байв.⁶ ST сегмент өргөгдөөгүй зүрхний шигдээстэй (NSTEMI) 213 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар MPV болон тропонин өндөр өвчтөнүүдэд зүрхний титэм судасны ноцтой эрсдэл хэвийн MPV ба тропонин өндөр өвчтөнүүдээс 4.18 дахин их байсан.⁷Энэхүү хамаарал нь бусад хэлбэрийн судасны өвчинд мөн ажиглагдсан байна. Гүрээний артерийн ангиопластик болон стент тавиулсан 261 өвчтөнд MPV 10.1 фл-ээс өндөр байх нь стент доторх дахин нарийсах (рестеноз) эрсдэлийг 3 дахин нэмэгдүүлж байв.⁸Түүнчлэн 2-р хэв шинжийн чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд, ялангуяа ретинопати эсвэл микроальбуминури зэрэг бичил судасны хүндрэлтэй хүмүүст MPV нь хяналтын бүлгийнхнээс өндөр байдаг нь тогтоогджээ.⁹Эсрэгээрээ, хорт хавдартай өвчтөнүүдэд MPV багассан байх нь тавилан мууг зааж байв.  Улаан хоолойн хорт хавдартай 236 өвчтөнд хийсэн ретроспектив судалгаагаар MPV нь 7.4 фл буюу түүнээс бага байсан өвчтний нийт амьдрах хугацаа MPV нь 7.4 фл-ээс өндөр байсан өвчтөнүүдийнхээс харьцангуй богино байв.¹⁰MPV багасах нь хорт хавдартай өвчтөнүүдэд венийн тромбоэмболизм (ВТЭ) үүсэх эрсдэл нэмэгдэхтэй мөн холбоотой гарсан. 1,544 өвчтөнийг хамруулсан проспектив ажиглалтын когорт судалгаагаар MPV нь 10.8 фл-ээс бага өвчтөнүүдэд венийн тромбоэмболизмын 2 жилийн магадлал 9% байсан бол MPV ихэссэн хүмүүст 5.5% байв. Мөн өндөр MPV-тэй өвчтөнүүдийн 2 жилийн нийт амьдрах хувь нь бага MPV-тэй хүмүүсийнхээс их буюу 64.7% ба 55.7% тус тус байв (P = 0.001).¹¹MPV-ийн хэмжилт нь лабораторийн олон хүчин зүйлээс шалтгаалж хэлбэлзэж байдаг тул хэвийн бус утгыг үргэлж захын цусны түрхцийн шинжилгээгээр баталгаажуулах шаардлагатай. Түүнчлэн, хорт хавдаргүй өвчтөнүүдэд MPV өндөр байх нь тавилан муутайг илтгэдэг байхад хорт хавдартай өвчтөнүүдийн хувьд эсрэгээрээ байгаа нь сонирхол татаж байна. Иймээс түүний тавилан тодорхойлох үүрэг нь судалгааны шатанд хэвээр байгаа бөгөөд эмнэлзүйн практикт ашиглахын тулд нэмэлт судалгаанууд зайлшгүй шаардлагатай байгаа юм. ¹² БӨӨМ АГУУЛСАН УЛААН ЭСИЙН ТОО (NUCLEATED RED BLOOD CELL COUNT - NRBC)Бөөмт улаан эс (БУЭ) нь эрүүл насанд хүрэгчдийн цусанд орж ирдэггүй ба боловсроогүй улаан эсийн урьдал эсүүд буюу нормобластууд хамаарагдана. Улаан эсийн төлжилтийн (эритропоэз) явцад миелоид эс эхлээд проэритробласт болон ялгарч, дараа нь проэритробластын бөөм дэх хроматин аажмаар нягтарч ортохромат эритробласт буюу бөөм агуулсан улаан эс (Зураг 2) болдог. Бөөм гадагшилсны дараах эсийг ретикулоцит гэж нэрлэдэг бөгөөд энэ нь эцэстээ боловсорсон эритроцит болдог.Эрүүл нярайн цусанд NRBC эргэлддэг бөгөөд төрснөөс хойш хэдэн долоо хоногийн дотор алга болдог. Гэвч янз бүрийн өвчний үед NRBC цусанд дахин илэрч болно.NRBC илрэх шалтгаануудЦус задралын хүнд хэлбэрийн үед эсвэл цочмог цус алдалтын үед цус алдалтыг нөхөх зорилгоор эритропоэз идэвхижиж NRBC цусанд ялгарна.Ясны чөмөгний гэмтэл эсвэл ачаалал нь мөн NRBC-ийг захын цусанд ялгарахад хүргэдэг бөгөөд энэ нь цусны эмгэгүүдийн үед ихэвчлэн тохиолддог. Цусны эмгэгтэй 478 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар оношлогооны үед NRBC илрэх давтамж архаг миелоид лейкеми (100%), цочмог лейкеми (62%), миелодиспластик хам шинж (45%) бүхий өвчтөнүүдэд хамгийн өндөр байжээ.¹³ Мөн гемофагоцитын лимфогистиоцитоз зэрэг бусад цусны эмгэгийн үед хими эмчилгээний явцад NRBC илүү өндөр давтамжтай илэрч байв.NRBC ясны чөмөгнөөс хэрхэн гадагшилдаг механизм тодорхойгүй ч үрэвсэл эсвэл хүчилтөрөгчийн дутагдал (гипокси) нь цус төлжилтийн ачааллыг нэмэгдүүлж, улмаар боловсроогүй улаан эсүүд ялгарахад хүргэдэг гэж судалгаачид дүгнэдэг. NRBC-үүд цусанд  эргэлдэж буй үед үрэвслийн цитокинууд (интерлейкин 6 ба интерлейкин 3) болон эритропоэтины сийвэн дэх концентраци ихсэж, артерийн цусны хүчилтөрөгчийн парциал даралт буурдаг байна. ¹⁴, ¹⁵Захын цусанд NRBC илрэх нь цусны эмгэгүүдтэй холбоотой байдаг тул NRBC илэрсэн тохиолдолд захын цусны түрхэцийн шинжилгээг зайлшгүй хийж шалгах шаардлагатай.NRBC-ийн тоо ба тавиланЭрчимт эмчилгээний өвчтөнүүдэд захын цусан дахь NRBC нь амь насанд аюултай нөхцөл байдлыг илтгэж болно. Тухайлбал, эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлж буй 421 насанд хүрсэн өвчтөнд хийсэн судалгаагаар захын цусандаа NRBC-тэй хүмүүсийн эмнэлэг доторх нас баралтын түвшин 42% байсан бол илрээгүй хүмүүст 5.9% байв.¹⁶ Цаашилбал, NRBC-ийн тоо өндөр байх тусам, мөн ЦДШ-д NRBC илэрсэн өдрийн тоо олон байх тусам нас барах эрсдэл өндөр байв.Амьсгалын цочмог дистресс хам шинжтэй (АЦДХШ) насанд хүрэгчдэд захын цусанд NRBC илрэх нь нас баралтын бие даасан эрсдэлт хүчин зүйл болж байсан бөгөөд NRBC-ийн тоо 220 эс/мкл-ээс өндөр байх нь нас барах эрсдэлийг 3 дахин нэмэгдүүлж байв.¹⁷Мэс заслын эрчимт эмчилгээний тасагт байгаа өвчтөнүүдэд өдөр бүр хийсэн скрининг шинжилгээгээр NRBC нь нас барахаас дунджаар 9 хоногийн өмнө илэрч байсан нь биеийн байдал хүндрэх эрт үеийн дохио болохыг харуулж байна.¹⁸Өөр нэг судалгаагаар¹⁹, эмнэлгээс гарснаас хойш 90 хоногийн дотор нас барах эрсдэл NRBC илэрсэн өвчтөнүүдэд өндөр байсан байна. Мөн 30 хоногийн дотор төлөвлөгөөгүй дахин эмнэлэгт хэвтэх эрсдэл нэмэгдсэн байв.ЭНГИЙН ШИНЖИЛГЭЭ Ч АЧ ХОЛБОГДОЛ ӨНДӨР ХЭВЭЭР БАЙНАЦДШ нь зөвхөн эсийн тоонуудыг заагаад зогсохгүй цусны эс бүртэй холбоотой мэдээллийн баялаг цуглуулга юм. Орчин үед молекул оношлогооны шинэ шинжилгээнүүд, тавиланг илрүүлэх олон төрлийн оношлогоонууд гарч ирсэн ч эмч нарын өдөр тутмын практиктаа ашигладаг шинжилгээнүүдийн үнэ цэнийг орхигдуулахгүй байх нь туйлын чухал юм.RDW, MPV, NRBC-ийн тоо нь оношлогооны болон тавилангийн эцсийн мэдээллийг хэлж өгөхгүй ч, тэдгээрийг зөв ойлгож, зөв ашиглавал зардал багатай, хэрэгцээтэй мэдээллээр хангаж, эмнэлзүйн шийдвэр гаргалтыг нэмэлтээр дэмжиж, чиглүүлж чадаж байгаа юм. ЦДШ-г илүү бүрэн ойлгосноор эмч, эмнэлгийн мэргэжилтнүүд энэхүү ердийн лабораторийн шинжилгээг бүрэн гүйцэд, дээд зэргээр ашиглах боломжтой юм.  Ашигласан эх сурвалж:Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2019, 86 (3) 167-172"Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээг унших аргачлал" цахим сургалт, Chagnuur.mn

Дэлгэрэнгүй

Эмнэлзүйн эмгэг судлал болон нийгмийн эрүүл мэндийн лабораторийн магадлан итгэмжлэл

Зүрхний ишеми өвчин ба бодисын солилцооны хам шинж: өнөөгийн байдал, хэтийн төлөв

“БОДИСЫН СОЛИЛЦОО БА ЭЛЭГНИЙ ЭМГЭГ”

Зүрхний цахилгаан бичлэгийн үндэс ба зонхилон тохиолдох хэм алдагдлын оношилгоо, менежмент

Уушгины гипертензийн оношилгоо, эмчилгээний менежмент

Цус багадалтуудын ялган оношилгоо

6 сарын багц

1 жилийн багц

Аспириныг бичих практик зөвлөмж

Витамин Д-ийн зохистой хэрэглээ ба эмнэлзүйн тохиолдлууд

Анзаараагүй үзүүлэлтүүд - ач холбогдол өндөртэй болох нь