Артерийн гипертензийн менежмент, 2025 - Тохиолдолд суурилсан нийтлэл
Дэлхий дахинаа Артерийн Гипертензитэй (АГ) өвчтөнүүдийн хяналт харилцан адилгүй байгаа бөгөөд ихэнхи улс орнууд хяналтаа хангалттай хэмжээнд хүргэж чадахгүй байна. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллагын мэдээлснээр, нийт АГ-тэй насанд хүрэгчдийн дөнгөж 21% нь даралтаа хянаж чадаж байна гэсэн судалгаа байна (уг судалгаанд систолын даралт < 140 мм.муб, диастолын даралт < 90 мм.муб байхыг хяналттай гэж үзсэн).¹ АГ-ийн хяналт хангалтгүй байгаа нь хэд хэдэн хүчин зүйлээс шалтгаалж байна гэж үзжээ. Үүнд: Урьдчилан сэргийлэх чиглэлээрх зүрх судасны тусламж үйлчилгээний үндэсний бодлого хангалтгүй байх,² өвчтөнүүд жороор олгосон эмийн дэглэмийг мөрддөггүй, мөн даралт өндөр хэвээр байхад эмч эмчилгээний төлөвлөгөөнд өөрчлөлт оруулахдаа хойрго ханддаг³ зэрэг багтсан байна.Доорхи тохиолдлуудаар бид АГ-ийн орчин үеийн нотолгоонд суурилсан менежментийг хуваалцаж байнаТОХИОЛДОЛ 1: ДАРАЛТ БУУРУУЛАХ ЭМЧИЛГЭЭГ ЭХЛҮҮЛЭХ58 настай, эмэгтэй. Өмнөх үзлэгээр артерийн даралт (АД) өндөр гарсан тул хяналтын давтан үзлэгт ирэв. Тэрээр үе үе толгой өвдөж, бага зэрэг толгой эргэдгээ стресстэй холбон тайлбарладаг. Тэрээр 2 жилийн өмнө 2-р хэлбэрийн чихрийн шижин оношлогдсон, мөн I зэргийн таргалалттай (биеийн жингийн индекс 30–34.9 кг/м²-ийн хооронд).Түүний аав 60 насандаа зүрхний шигдээсээр өвдөж байсан. Одоогоор метформин 1,000 мг-аар өдөрт 2 удаа, аторвастатин 20 мг-аар өдөрт 1 удаа уудаг. Тамхи татдаггүй, архи хэрэглэдэггүй ч амьдралын хэв маяг нь хөдөлгөөн багатай, давс их хэрэглэдэг гэнэ.Гэрийн нөхцөлд хэмжсэн артерийн даралт нь 147/95 мм.муб. Биеийн жингийн индекс нь 32 кг/м². Бодит үзлэгт онцлох өөрчлөлтгүй. Лабораторт:Түүдгэнцрийн шүүлтийн хурд (eGFR) - 85 мл/мин/1.73 м² (лавлах хэмжээ ≥ 60)Өлөн үеийн глюкоз - 110 мг/дл (70–140)Гемоглобин A1c - 7.2% (4.0–5.6)Бага нягтралтай липопротеины холестерин - 110 мг/дл (хэмжээ: < 110).Эмч өвчтөнд АД бууруулах эм бичиж өгөхөөр болсон ч өвчтөн даралт бууруулах эм ууж эхлэх эсэхдээ эргэлзэж, төвөгшөөсөн байдалтай байна. Та түүнтэй зүрх судасны эрсдэлийн түвшин болон артерийн даралтыг хянахын ач тусын талаар ярилцав.АСУУЛТ 1. Энэ өвчтөний артерийн даралт ихсэлт, 2-р хэлбэрийн чихрийн шижин, зүрх судасны нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйлсийг харгалзан дараах алхмуудаас аль нь түүнд хамгийн тохиромжтой вэ?Жин хасах, биеийн идэвхийг нэмэгдүүлэх, давс багатай хоолны дэглэм баримтлах зэрэг амьдралын хэв маягийн өөрчлөлтийн хамт лизиноприл 10 мг-аар өдөрт нэг удаа дангаар нь эхлүүлэхЖин хасах, биеийн идэвхийг нэмэгдүүлэх, давс багатай хоолны дэглэм баримтлах зэрэг амьдралын хэв маягийн өөрчлөлтийн хамт гидрохлортиазид 25 мг-аар өдөрт нэг удаа дангаар нь эхлүүлэхЖин хасах, биеийн идэвхийг нэмэгдүүлэх, давс багатай хоолны дэглэм баримтлах зэрэг амьдралын хэв маягийн өөрчлөлтийн хамт лизиноприл 10 мг ба гидрохлортиазид 25 мг-ыг өдөрт нэг удаа хавсруулан эхлүүлэхЖин хасах, биеийн идэвхийг нэмэгдүүлэх, натри багатай хоолны дэглэм баримтлах зэрэг амьдралын хэв маягийн өөрчлөлтийг үргэлжлүүлэхийн хамт лизиноприл 10 мг ба амлодипин 5 мг-ыг өдөрт нэг удаа (нэг шахмал хэлбэрээр) хавсруулан эхлүүлэхЗөв хариулт:Уг өвчтөнд артерийн гипертензи, 2-р хэлбэрийн чихрийн шижин, таргалалт, гэр бүлийн зүрх судасны өвчний түүх зэрэг нь түүнийг зүрх судасны хүндрэлийн өндөр эрсдэлтэй болгож байна. Тиймээс өндөр эрсдэлтэй тохиолдолд хамгийн зөв алхам бол ренин-ангиотензины системийг хориглогч (тухайлбал, лизиноприл зэрэг ангиотензин хувиргагч ферментийг саатуулагч [АХФС] эсвэл ангиотензин II рецептор хориглогч [АРХ]) болон дигидропиридины бүлгийн кальцийн суваг хориглогч (жишээ нь, амлодипин) эмийг хавсруулан эхлүүлэх явдал юм.Эдгээр хоёр бүлгийн эмийг хавсруулан хэрэглэх нь нотолгоонд бүрэн суурилсан шийдвэр бөгөөд нэг эмийг дангаар уухаас илүү үр дүнтэй . Түүнчлэн, ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) зэрэг томоохон эмнэлзүйн судалгаагаар, зүрх судасны хүндрэлийг бууруулах тал дээр энэ хавсарсан эмчилгээ нь АХФС болон тиазидын шээс хөөх эмийн нийлмэл шахмалаас илүү давуу талтай байдаг болохыг нотолжээ.⁴ (доор үзнэ үү).Нийлмэл шахмал эмээр эмчилгээг эхлүүлэх ньНэг эмийн тунг нэмэгдүүлэх болон хоёр эмийг хавсруулан хэрэглэх эмчилгээг шууд харьцуулсан санамсаргүй түүврийн хяналтат судалгаа одоогоор хийгдээгүй. Гэсэн хэдий ч олон тооны судалгаагаар эмчилгээг хавсарсан эмээр эхлүүлэх нь зорилтот даралтад хурдан хүрэхэд тусалдаг, урт хугацаанд артерийн даралтыг хянадаг, мөн дан эмчилгээнээс илүү хүчтэй даралт бууруулдаг болохыг нотолсон байдаг.⁵,⁶Ямар нийлмэл шахмалууд хамгийн үр дүнтэй вэ?ACCOMPLISH судалгаанд⁴ титэм судасны эмгэг, харвалт, зүүн ховдлын гипертрофи, захын артерийн өвчний түүхтэй "өндөр эрсдэлтэй" 11,506 өвчтөнийг санамсаргүй байдлаар беназеприл-амлодипин (n=5,744) эсвэл беназеприл-гидрохлортиазидын (n=5,762) бүлэгт хуваарилжээ. Үндсэн үр дүнд зүрх судасны шалтгаант нас баралт, үхэлд хүргээгүй зүрхний шигдээс, үхэлд хүргээгүй харвалт, зүрхний бахын улмаас эмнэлэгт хэвтэх, зүрх зогсолтын дараах сэхээн амьдруулалт, титэм судасны ажилбар зэргийг багтаасан байна. Дунджаар 36 сарын дараа хоёр бүлэгт артерийн даралтын хяналт ойролцоо гарсан ба беназеприл-амлодипины бүлэгт дундаж даралт 132/73 мм.муб, беназеприл-гидрохлортиазидын бүлэгт 133/74 мм.муб байв. Гэсэн хэдий ч үндсэн үр дүнгээр харьцуулахад беназеприл-амлодипины бүлэгт беназеприл-гидрохлортиазидын бүлгээс 20%-иар бага байжээ (эрсдэлийн харьцаа 0.80, 95% итгэх завсар 0.72–0.90).⁴ Үнэмлэхүй эрсдэл бууралт 2.2% байсан бөгөөд нэг тохиолдлоос сэргийлэхийн тулд эмчлэх шаардлагатай өвчтөний тоог (NNT) тооцоолоход 45 өвчтөнийг беназеприл-гидрохлортиазидын оронд беназеприл-амлодипинаар эмчилснээр нэг хүндрэлээс сэргийлэх боломжтой байв.Хавсарсан эмчилгээгээр эхлэх зөвлөмжЕвропын Зүрхний Нийгэмлэг (ESC) болон Америкийн Зүрхний Нийгэмлэг/Америкийн Зүрхний Коллеж (AHA/ACC) хоёулаа артерийн гипертензийн эмчилгээг АХФС эсвэл АРХ-ийг кальцийн суваг хориглогч эсвэл тиазидын шээс хөөх эмийг бага болон дунд тунгаар хавсруулан, аль болох нэг шахмал хэлбэрээр эхлүүлэхийг зөвлөдөг.⁷,⁸ Америкийн удирдамж энэ стратегийг 2-р зэргийн гипертензитэй (систолын даралт ≥ 140 мм.муб, диастолын даралт ≥ 90 мм.муб, эсвэл хоёулаа), хар арьстай өвчтөнүүд, мөн зорилтот даралтаас 20/10 мм.муб-аар өндөр даралттай өвчтөнүүдэд зөвлөдөг бол⁸ Европын удирдамж ихэнх гипертензитэй өвчтөнд зөвлөдөг.⁷Хоёр удирдамжийн тодорхойлолт, зорилтот түвшин нь бага зэрэг ялгаатай. Европын удирдамжид 120/70-аас <140/90 мм.муб байхыг артерийн даралт өндөр (эмнэлгийн нөхцөлд), харин артерийн гипертензийг ≥140/90 мм.муб гэж үздэг. Америкийн удирдамжид даралт өндөр байхыг систолын 120-129 мм.муб, диастолын <80 мм.муб, харин артерийн гипертензийг систолын ≥130 мм.муб эсвэл диастолын ≥80 мм.муб-аас эхэлнэ гэж тодорхойлдог. Эмчилгээний зорилтот түвшингийн хувьд Европт зорилтот түвшин нь 120-129/70-79 мм.муб бөгөөд уг эмчилгээнд ямар нэгэн сөрөг нөлөө илрээгүй үед энэ түвшинд байлгана гэж үздэг. АНУ-д зүрх судасны хүндрэлийн эрсдэлтэй хүмүүст <130/80 мм.муб байхыг "зөвлөдөг".ТОХИОЛДОЛ 2: ХЯНАГДАЖ БУЙ АРТЕРИЙН ГИПЕРТЕНЗИ68 настай, артерийн гипертензитэй. 2 жилийн өмнө зүрхний шигдээсээр өвдөж байсан эрэгтэй хяналтын үзлэгт ирэв. Түүний гэрийн нөхцөлд хэмжсэн даралт тогтмол 126/78 мм.муб орчим байдаг. Тэрээр лизиноприл 20 мг, гидрохлортиазид 25 мг, аспирин 81 мг, аторвастатин 40 мг-ыг өдөр бүр уудаг. Давс багатай хоолны дэглэм баримталж, тогтмол дасгал хийдэг бөгөөд амьдралын хэв маяг, хооллолтонд ямар нэгэн онцгой өөрчлөлт ороогүй гэнэ.Түүний биеийн жингийн индекс 25 кг/м², зүрхний цохилт минутад 72, артерийн даралт 124/76 мм.муб. Бодит үзлэг болон ердийн лабораторийн шинжилгээнд онцлох зүйлгүй.АСУУЛТ 2. Артерийн даралт нь сайн хянагдаж буй уг өвчтөнд хяналтыг хадгалахын тулд одоогийн эмийн дэглэмд дараах өөрчлөлтүүдээс аль нь нотолгоонд суурилагдсан бэ?Одоогийн дэглэмийг хэвээр үргэлжлүүлэхГидрохлортиазид 25 мг-ыг хлорталидон 25 мг-аар солихЛизиноприлийн тунг 40 мг хүртэл нэмэгдүүлэхАмлодипин 5 мг-ийг нэмэхЛизиноприлийг лозартан 25 мг-аар солихЗөв хариулт:Уг өвчтний гипертензи одоогийн лизиноприл ба гидрохлортиазидийн хослолоор сайн хянагдаж байна. Түүний зүрхний шигдээсийн түүхийг харгалзан, дахин шигдээс болох эрсдэлийг бууруулахын тулд артерийн даралтыг тогтвортой байлгах нь нэн чухал. Түүний одоогийн артерийн даралт, эрүүл мэндийн байдал нь одоогийн эмийн эмчилгээ үр дүнтэй байгааг харуулж байгаа тул өөрчлөх шаардлагагүй.Гидрохлортиазидын талаархи нотолгоо: АНУ-ын Ахмад Дайчдын Эрүүл Мэндийн Системд хийгдсэн Diuretic Comparison Project судалгаанд⁹ гидрохлортиазид 25 эсвэл 50 мг-аар ууж байсан 13,523 өвчтөнийг (97% нь эрэгтэй, дундаж нас 72, суурь систолын даралт 139 мм.муб) санамсаргүй байдлаар гидрохлортиазидыг хэвээр үргэлжлүүлэх эсвэл түүнтэй ижил тунгийн хлорталидоноор солих бүлэгт хуваарилж даган судалсан байна.Судалгааны цуглуулах үр дүнд үхэлд хүргээгүй зүрхний шигдээс, харвалт, эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай зүрхний дутагдал, тогтворгүй зүрхний бахын улмаас хийгдэх яаралтай титэм судасны ажилбар, хорт хавдрын бус шалтгаант нас баралт зэргийг багтаав. Дунджаар 2.4 жилийн дараа энэхүү хоёр бүлгийн хооронд дээрхи үзүүлэлтүүдийн хувьд статистик ач холбогдол бүхий ялгаа ажиглагдаагүй байна. (хлорталидоны бүлэгт эрсдэлийн харьцаа 1.04, 95% итгэх завсар 0.94–1.16).ТОХИОЛДОЛ 3: ХЯНАГДАХГҮЙ БАЙГАА АРТЕРИЙН ГИПЕРТЕНЗИ68 настай, эрэгтэй артерийн гипертензитэй. 2 жилийн өмнө зүрхний шигдээсээр өвдсөн, эмийн дэглэмээ сайн баримталж байгаа хэдий ч артерийн даралт нь тогтворжиж хянагдахгүй байгаа тул хяналтын үзлэгт ирсэн. Түүний гэртээ хэмжсэн даралт тогтмол 148/88 мм.муб орчим байна. Тэрээр валсартан 320 мг, амлодипин 10 мг, аспирин 81 мг, розувастатин 40 мг-ыг өдөр бүр уудаг. Тэрээр давс багатай хоол идэж, тогтмол дасгал хийдэг гэв.Түүний биеийн жингийн индекс 25 кг/м², зүрхний цохилт минутад 76, артерийн даралт 154/86 мм.муб. Бодит үзлэг болон ердийн лабораторийн шинжилгээнд онцлох өөрчлөлт илрээгүй.АСУУЛТ 3. Уг өвчтөн нь АРХ болон кальцийн суваг хориглогч ууж байгаа ба артерийн даралтыг илүү сайн хянахын тулд одоогийн эмийн эмчилгээнд дараах өөрчлөлтүүдээс алийг хийсэн нь хамгийн зөв бэ?Спиронолактон 25 мг нэмэхГидрохлортиазид 12.5 мг нэмэхХлорталидон 25 мг нэмэхАмлодипиныг удаан үйлдэлт нифедипин 60 мг-аар солихВалсартаныг телмисартанаар солихЗөв хариулт:Энэ өвчтний хувьд зүрхний шигдээсээр өвдсөн өгүүлэмжтэй тул давтан шигдээс болох, болон бусад зүрх судасны хүндрэлээс сэргийлэхийн тулд артерийн даралтыг бууруулж, тогтвортой түвшинд байлгах нь нэн тэргүүний зорилт мөн. Тэрээр АРХ болон кальцийн суваг хориглогчийг хавсруулан ууж, зөв дэглэм барьж байгаа хэдий ч артерийн даралт нь хянагдахгүй хэвээр байна. Тиймээс өвчтөнд гуравдагч эмийг эмийн эмчилгээнд нэмэх нь зүйтэй.Уг өвчтний одоогийн эмийн эмчилгээ дээр нэмээд Хлорталидон уулгах нь ялангуяа хянагдахгүй байгаа артерийн гипертензитэй үед зүрх судасны өвчлөл, нас баралтыг мэдэгдэхүйц бууруулдаг нь нотлогдсон тул хамгийн тохиромжтой сонголт болно.Хлорталидоныг дэмжих нотолгооЯагаад дээрх сонголтуудаас хоёр дахь болох гидрохлортиазид 12.5 мг-ыг нэмж болохгүй гэж? Diuretic Comparison Project судалгаагаар⁹ гидрохлортиазид ба хлорталидон нь анхдагч үр дүнгийн хувьд ижил гэж гарсан, тиймээс хоёр эм хоёулаа тиазидын шээс хөөх эмийн хувьд ижил биш гэж үү. Тийм ээ, хэрэв зорилтот даралтын түвшинд хүрсэн өвчтөнд энэ тайлбар нь зөв юм. Харин ижил тунгаар хлорталидон артерийн даралтыг илүү бууруулдаг тул артерийн даралтыг нэмж бууруулах шаардлагатай бол хлорталидоныг сонгох хэрэгтэй.Хлорталидон, гидрохлортиазид хоёулаа олон жилийн турш хэрэглэгдэж ирсэн шээс хөөх бүлгийн эм. Гэхдээ эдгээр хоёр эм фармакологийн хувьд мэдэгдэхүйц ялгаатай. Гидрохлортиазидийн хагас задралын хугацаа богино—6-9 цаг байдаг бол хлорталидоных 40-60 цаг байдаг. Мөн хлорталидон нь гидрохлортиазидаас ойролцоогоор 1.5-2 дахин илүү хүчтэй үйлдэлтэй үзүүлдэг.¹²Хлорталидон ба гидрохлортиазидын талаарх зөвлөмжАмерикийн болон Европын удирдамжууд аль аль нь хлорталидоныг гидрохлортиазидаас илүү гэж албан ёсоор зөвлөөгүй; хоёр эм хоёулаа эхний ээлжийн тиазид эсвэл тиазид төст шээс хөөх эм гэж тооцогддог. Гэсэн хэдий ч, 2018 оны Америкийн Зүрхний Нийгэмлэгийн эмэнд тэсвэртэй гипертензийн талаарх хэсэгт,¹⁶ зөвлөсөн эмчилгээнд өвчтөнүүдийн артерийн даралт гидрохлортиазид зэрэг сул үйлдэлтэй тиазидын шээс хөөх эмээр хянагдахгүй байвал индапамид эсвэл хлорталидон руу шилжихийг зөвлөсөн байдаг.Хлорталидон, гидрохлортиазид хоёулаа электролитийн тэнцвэргүй байдал, ихэвчлэн гипокалиеми үүсгэж болох тул сийвэн дэх кали, бөөрний үйл ажиллагааг үе үе хянах шаардлагатай. Хлорталидон нь гидрохлортиазидаас илүү артерийн даралтыг бууруулж болох ч гипокалиемийн тохиолдол өндөр байдаг тул электролитийг сайтар хянах шаардлагатай. Хэрэв хлорталидоны гаж нөлөөний талаар санаа зовж байвал хлорталидон, гидрохлортиазидтай ижил үр дүнтэй байдаг индапамидыг өдөрт 1.25 эсвэл 2.5 мг тунгаар уухыг зөвлөж болно. ¹⁷ТОХИОЛДОЛ 4: ЭМЭНД ТЭСВЭРТЭЙ АРТЕРИЙН ГИПЕРТЕНЗИ65 настай, эрэгтэй артерийн гипертензитэй. 6 сарын өмнө лизиноприл 40 мг, амлодипин 10 мг, индапамид 2.5 мг бичүүлж ууж байгаа хэдий ч артерийн даралт өндөр хэвээр байгаа тул эмнэлэгт дахин ирэв. Тэрээр биеийн байдал сайн байгаа бөгөөд эдгээр бүх эмийг уух ёстой эсэхийг дахин лавлаж байлаа. Сүүлийн 4 өдрийн гэрийн даралтын дундаж хэмжилт 145/92 мм.муб байв.Өвчтөн мөн метформин 1,000 мг-аар өдөрт хоёр удаа, аторвастатин 40 мг-аар өдөр бүр ууж байгаа. Тэрээр хөдөлгөөн багатай амьдралын хэв маягтай бөгөөд амралтын өдөр бүр гэр бүлийнхэнтэйгээ шарсан мах зэргээр хооллодог гэнэ. Түүний биеийн жингийн индекс 31 кг/м², зүрхний цохилт минутад 75, артерийн даралт 155/93 мм.муб. Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, электролит, бөөрний үйл ажиллагааны шинжилгээ зэрэг лабораторийн шинжилгээнд онц өөрчлөлтгүй.АСУУЛТ 4. Уг өвчтөний артерийн гипертензийг хянахад дараах алхмуудаас аль нь хамгийн зөв бэ?Давс багатай хоолны дэглэм, хөдөлгөөний идэвхийг нэмэгдүүлэх зэрэг амьдралын хэв маягт өөрчлөлт хийж, эмийн эмчилгээг ууж байгаа эсэхийг үнэлэхМетопролол 25 мг нэмэхКлонидин 0.1 мг нэмэхАмлодипиныг нифедипинээр солихБогино хугацааны туршилтаар плацебо нэмэхЗөв хариулт:Энэ өвчтөнд өөр бүлгийн гурван даралт бууруулах эм (АХФС, кальцийн суваг хориглогч, шээс хөөх эм) хэрэглэж байгаа хэдий ч "эмэнд тэсвэртэй гипертензи магадлалтай" (apparent treatment-resistant hypertension) гэж үнэлж болохоор байна. Дараагийн хамгийн зөв алхам бол амьдралын хэв маягт өөрчлөлт оруулж, эмийн дэглэмээ баримталж буй эсэхийг нь шалгах явдал юм."Эмэнд тэсвэртэй гипертензи" гэдэг нь шээс хөөх эмийг оролцуулаад гурван өөр төрлийн даралт бууруулах эм хэрэглэж байгаа хэдий ч артерийн даралт өндөр хэвээр байхыг хэлнэ. Энэ нь дэглэм муу баримтлах, эмийн дэглэм оновчтой бус байх, эсвэл "цагаан халаадны" нөлөө зэрэг хүчин зүйлээс шалтгаалж болно. Харин "жинхэнэ эмэнд тэсвэртэй гипертензи"-ийн үед артерийн даралт бууруулах стандарт эмчилгээ хийсэн ч, хоёрдогч гипертензи болон хуурамч тэсвэржилтийг үгүйсгэсэн ч артерийн даралт буурахгүй өндөр хэвээр байхыг хэлнэ. Хуурамч тэсвэржилт нь хоёрдогч гипертензийг илэрхийлж болох ч манай өвчтөний бодит үзлэг, лабораторийн шинжилгээнд онцлох зүйлгүй байгаа нь хоёрдогч гипертензи байх магадлал багатайг харуулж байна.Эмийн эмчилгээнд тэсвэртэй гипертензийн менежментийн эхний алхам бол амьдралын хэв маягийг бүрэн өөрчилж, эмийн дэглэмийг дагаж буй эсэхийг үнэлэх явдал юм. Давс багатай хооллох, хөдөлгөөний идэвхийг нэмэгдүүлэх зэрэг амьдралын хэв маягийн өөрчлөлт нь артерийн даралтыг мэдэгдэхүйц бууруулж, даралт бууруулах эмийн үр нөлөөг нэмэгдүүлдэг. Үүнээс гадна, одоогийн эмийн дэглэмээ мөрдөж буй эсэхийг үнэлэх нь чухал, учир нь хуурамч тэсвэржилтийн хамгийн түгээмэл шалтгаан бол эмийн дэглэм баримтлахгүй байх явдал юм. Тиймээс өвчтөнтэй дэглэм баримтлахын ач холбогдлыг ярилцах, эмийг тогтмол уухад тулгарч буй саад бэрхшээлийг тодорхойлж, шийдвэрлэх, мөн дэглэмээ сайжруулахын тулд өдрийн тэмдэглэгээтэй эмийн хайрцагтай болох эсвэл сануулагчтай утасны аппликэйшн хэрэглэх зэрэг арга замуудыг санал болгох хэрэгтэй.Мөн өвчтөнд хурхирах, өдрийн цагаар нойрмоглох, таргалалт зэрэг эмнэлзүйн шинж тэмдэг илэрвэл нойронд амьсгал тасалдах хамшинжийг илрүүлэх шинжилгээнд илгээх нь зүйтэй. Уг хамшинж нь эмийн эмчилгээнд тэсвэртэй гипертензийн нэг шалтгаан болж байдаг.Хариултын нотолгооЭмийн эмчилгээнд тэсвэртэй гипертензитэй өвчтөнүүдийн хувьд даралт бууруулах эмийн дэглэмийг баримтлахгүй байх нь артерийн даралт буурахгүй байх хамгийн түгээмэл шалтгаануудын нэг гарцаагүй мөн юм. Тухайлбал, 42 судалгааг нэгтгэж, 71,353 өвчтөнийг хамруулсан тойм судалгаанаас харахад, ажиглалтын болон шээсний шинжилгээгээр уг өвчтнүүдийг эмээ ууж буй эсэхийг үнэлэхэд өвчтөнүүдийн 46% нь эмийн эмчилгээг эмчийн зөвлөсөний дагуу уудаггүй болох нь тогтоогдсон.¹⁸Мөн 747 өвчтөнийг хамруулсан 9 судалгааны тоймоор, эмийн эмчилгээнд тэсвэртэй гипертензитэй өвчтөнүүдийн 13-46% нь даралт бууруулах дэглэмээ бүрэн дагадаггүй, 2-35% нь огт дагадаггүй болохыг тогтоожээ. Судлаачид голчлон шээс, цусны шинжилгээ зэрэг объектив үнэлгээг ашигласан байв.¹⁹Олон төрлийн даралт бууруулах эмийг нэг дор ууж буй өвчтнүүдийн хувьд гаж нөлөө илэрсэн тохиолдолд эмийн дэглэмийг үргэлжлүүлэх эсэхэд томоохон сорилт болдог. Эмийн дэглэмийг сайжруулахын тулд урт үйлдэлтэй хавсарсан эмийг ашиглах, уухад хялбар дэглэм сонгох, ингэснээр уух эмийн тоог цөөрүүлж, өдөрт нэг удаа уух боломжийг олгох хэрэгтэй. Уух эмийн тоо, тунгийн төвөгтэй байдал, өвчтнөөс гарах зардал нэмэгдэх тусам эмийн дэглэм мөрдөлт буурч байдаг. Мөн эмтэй холбоотой гаж нөлөөний талаар ярилцаж, шаардлагатай бол орлуулах эмээр солих боломжтойг өвчтөндөө сануулах нь чухал юм.ТОХИОЛДОЛ 4 ҮРГЭЛЖЛЭЛ: ӨВЧТНИЙ АРТЕРИЙН ДАРАЛТ ӨНДӨР ХЭВЭЭР2 сарын дараах хяналтын үзлэгээр өвчтөн эмийн болон амьдралын хэв маягийн дэглэмээ сайжруулж, мөрдсөн хэдий ч АД нь 143/89 мм.муб буюу өндөр хэвээр байв.АСУУЛТ 5. Түүний артерийн даралтыг бууруулж, зорилтот түвшин барихын тулд дараах алхмуудаас аль нь хамгийн зөв бэ?Спиронолактон 25 мг нэмэхБисопролол 5 мг нэмэхУдаан үйлдэлтэй доксазосин 4 мг нэмэхКлонидин 0.1 мг нэмэхЗөв хариулт:Уг өвчтөнд “жинхэнэ эмэнд тэсвэртэй гипертензи” илэрч байна—түүний артерийн даралт өөр бүлгийн гурван даралт бууруулах эмийн дэглэмийг мөрдөж, амьдралын хэв маягийг өөрчилсөн ч өндөр хэвээр байна. Хоёрдогч гипертензийг сэжиглэх шинж тэмдэг байхгүй тохиолдолд хамгийн зөв алхам бол спиронолактоныг эмчилгээнд нэмэх явдал юм. Минералокортикоид рецепторын антагонист болох спиронолактон нь эмэнд тэсвэртэй гипертензийг эмчлэхэд бусад даралт бууруулах эмүүдээс илүү үр дүнтэй байдаг.Өвчтөний бодит үзлэгт онцлох өөрчлөлт илрээгүй хэдий ч, даралт бууруулах гурван бүлгийн эмээр артерийн даралтын зорилтот түвшинд хүргэж чадаагүй бол хоёрдогч гипертензийн шалтгаануудыг тодруулах хэрэгтэй. Хамгийн түгээмэл шалтгаануудын нэг болох анхдагч альдостеронизм ба уг өвчний үед калийн хэмжээ хэвийн байх тохиолдол бий бөгөөд дөрөв дэх эмийг нэмэхээс өмнө нэмэлт шинжилгээ хийх нь зүйтэй.Дөрөв дэх эмээр спиронолактоныг сонгох нотолгооАртерийн гипертензийн ойролцоогоор 9.2% нь эмэнд тэсвэртэй байдаг бөгөөд үүнд жинхэнэ тэсвэртэй тохиолдлууд болон эмчилгээний дэглэмийг баримтлаагүйн улмаас үүссэн тохиолдлууд хамтдаа багтдаг.²⁰ Сүүлийн жилүүдэд хийгдсэн хэд хэдэн санамсаргүй түүврийн хяналттай судалгаагаар спиронолактон нь эмэнд тэсвэртэй гипертензитэй өвчтөнүүдийн артерийн даралтыг бууруулахад плацебо болон бусад эмүүдээс илүү үр дүнтэй болохыг тогтоосон.²³–²⁶Бидний сайн мэдэх PATHWAY-2 (Prevention and Treatment of Hypertension With Algorithm-Based Therapy)²⁷ судалгаанд АХФС эсвэл АРХ, кальцийн суваг хориглогч, тиазид төст шээс хөөх эм ууж байсан 335 өвчтөнийг нэмэлтээр доксазосин, бисопролол, спиронолактон, эсвэл плацебог давхар нууцлалтай, солбицсон протоколоор санамсаргүй байдлаар хуваарилсан байна. Энэ дундаас спиронолактон нь артерийн даралтыг хянах болон зорилтот түвшинд хүрсэн өвчтөний хувиар бусад эмүүдээс илүү байв.Нэмж дурдахад, ReHOT (Resistant Hypertension Optimal Treatment) судалгаа²⁸ нь жинхэнэ эмэнд тэсвэртэй гипертензитэй 187 өвчтөнд спиронолактоныг клонидинтой харьцуулсан. Эмнэлгийн артерийн даралт (< 140/90 мм.муб) болон 24 цагийн амбулаторийн артерийн даралт (< 130/80 мм.муб)-ын түвшин хоёр бүлэгт ижил төстэй байв (клонидины бүлэгт харьцангуй эрсдэл 1.01, 95% итгэх завсар 0.55–1.88). Гэсэн хэдий ч, спиронолактон нь клонидинтой харьцуулахад 24 цагийн систолын болон диастолын артерийн даралт, мөн өдрийн диастолын артерийн даралтыг илүү бууруулсан байна.²⁸ТОХИОЛДОЛ 5: ХЯНАГДАХГҮЙ ГИПЕРТЕНЗИ БА ГИПОКАЛИЕМИ50 настай, эрэгтэй даралт бууруулах эмээ тогтмол ууж байгаа хэдий ч гипертензи нь хянагдахгүй байгаа тул эмнэлэгт дахин ирэв. Тэрээр толгой өвдөх, булчин сулрах зэрэг ямар нэгэн шинж тэмдэггүй байсан. Тэрээр лизиноприл 20 мг, амлодипин 10 мг, гидрохлортиазид 25 мг-ыг өдөр бүр уудаг.Түүний биеийн температур 36.5°C, зүрхний цохилт минутад 78, артерийн даралт 160/95 мм.муб, амьсгалын тоо минутад 16, хүчилтөрөгчийн сатураци 98% байна. Бодит үзлэгт илэрхий өөрчлөлтгүй. Зүрхний цахилгаан бичлэг хэвийн. Лабораторийн шинжилгээгээр дараах хариу илэрсэн (сийвэнд):Натри - 146 ммоль/л (лавлах хэмжээ 135–145)Кали - 3.1 ммоль/л (3.6–5.2)Хлор - 100 ммоль/л (98–107)Бикарбонат - 31 ммоль/л (22–29)Мочевин - 14 мг/дл (8–24)Креатинин - 0.9 мг/дл (0.74–1.35)Өлөн үеийн глюкоз - 110 мг/дл (70–140).АСУУЛТ 6. Уг өвчтөнд дараагийн хамгийн зөв алхам аль нь вэ?Метопролол 25 мг-аар өдөрт нэг удаа нэмэхЭмэнд тэсвэртэй гипертензи тул нарийн мэргэжлийн эмчид илгээхСийвэн дэх альдостероны агууламж болон сийвэн дэх рениний идэвхийг (эсвэл рениний шууд агууламжийг) хэмжихБөөрний артерийн нарийслыг үнэлэхийн тулд бөөрний судасны дүрс оношилгоонд явуулахСпиронолактон 12.5 мг-аар өдөрт нэг удаа нэмэхЗөв хариулт:Энэ өвчтөн АХФС, кальцийн суваг хориглогч, тиазид төст шээс хөөх эмүүдийг хавсран хэрэглэж байгаа хэдий ч артерийн гипертензи нь хянагдахгүй хэвээр байна. Мөн гипокалиеми (сийвэн дэх калийн түвшин - 3.1 ммоль/л), бага зэргийн гипернатриеми (сийвэн дэх натрийн түвшин - 146 ммоль/л), бодисын солилцооны алкалоз илэрсэн байгаа нь (бикарбонатын түвшин - 31 ммоль/л) анхдагч гиперальдостеронизм байх магадлал өндөр байна.Тиймээс анхдагч гиперальдостеронизмыг оношлохын тулд хамгийн түрүүнд сийвэн дэх альдостероны түвшин, рениний идэвх эсвэл рениний шууд агууламжийг хэмжих нь зүйтэй юм.Хоёрдогч артерийн гипертензийн түгээмэл шалтгаан болох анхдагч альдостеронизм нь бөөрний дээд булчирхайгаас альдостероны нийлэгжил анхдагч байдлаар хэт үйлдвэрлэгдэж, улмаар натри биед баригдаж, эсрэгээрээ кали ялгарч, рениний идэвхийг дарангуйлахад хүргэдэг. Биохимийн шинжилгээнд сийвэн дэх альдостероны агууламж ихсэж (>10 нг/дл), рениний идэвх эсвэл рениний шууд агууламж дарангуйлагдсан байх ба альдостерон/рениний харьцаа их болно.Анхдагч альдостеронизмыг илрүүлэх ньАнхдагч альдостеронизм нь нэгэн цагт ховор гэж тооцогддог байсан ч одоо хоёрдогч гипертензийн хамгийн түгээмэл дотоод шүүрлийн шалтгаан гэж хүлээн зөвшөөрөгдсөн. 2006 оны нэгэн судалгаагаар шинээр оношлогдсон гипертензитэй өвчтөнүүдэд анхдагч альдостеронизмын тархалт 11.2% байсан бөгөөд өвчтөнүүдийн ихэнх нь калийн түвшин хэвийн байжээ.²⁹ Эмэнд тэсвэртэй гипертензитэй өвчтөнүүдэд анхдагч альдостеронизмын тархалт илүү өндөр байдаг бөгөөд судалгаагаар 11.3%-аас 29.1%-ийн хооронд хэлбэлздэг байна.³⁰Харамсалтай нь эмнэлзүйн оношлогооны аргууд хангалттай байгаа ч цөөн тооны өвчтөнүүд анхдагч альдостеронизмын шинжилгээнд хамрагддаг байна. Эмэнд тэсвэртэй гипертензитэй 18,908 өвчтөний когорт судалгаанд зөвхөн 4.2% (795 өвчтөн) нь анхдагч альдостеронизмын шинжилгээнд хамрагдсан байна. Шинжилгээнд хамрагдсан өвчтөнүүдийн 16.9% нь анхдагч альдостеронизмтой болох нь тогтоогджээ.³¹ХӨГЖҮҮЛЭЛТИЙН ШАТАНД БУЙ АРТЕРИЙН ГИПЕРТЕНЗИЙН ШИНЭ ЭМҮҮДАпроцитентан - эндотелин рецепторын антагонистPRECISION³² нь эндотелин рецепторын антагонист болох апроцитентаныг судалсан олон төвт судалгаа юм. Энэхүү судалгаанд 3 төрлийн даралт бууруулах эм ууж байсан эмэнд тэсвэртэй гипертензитэй 730 өвчтөнийг хамруулж, эхний 4 долоо хоногт давхар нууцлалтайгаар апроцитентан 12.5 мг, апроцитентан 25 мг, эсвэл плацебо бүлэгт хуваарилжээ. Апроцитентаны хоёр тун хоёулаа систолын артерийн даралтыг мэдэгдэхүйц бууруулсан бөгөөд 12.5 мг-ын бүлэгт плацебо бүлгээс 3.8 мм.муб, 25 мг-ын бүлэгт 3.7 мм.муб-аар бага байв.Дараагийн 32 долоо хоногийн турш, бүх оролцогчид апроцитентан 25 мг уулгаж, дараа нь 12 долоо хоногийн турш дахин апроцитентан 25 мг эсвэл плацебо авах бүлэгт санамсаргүй байдлаар хуваарилжээ. Энэ үед плацебо бүлгийн систолын артерийн даралт нэмэгдэж, апроцитентаныг үргэлжлүүлэн авсан бүлгээс 5.8 мм.муб-аар өндөр байв (р <.0001).Альдостерон синтаза саатуулагчид - Лорундростат, баксдростатАльдостерон синтаза саатуулагч лорундростатыг 2 ба түүнээс дээш даралт бууруулах эм ууж байсан хянагдахгүй гипертензитэй 200 өвчтөнд 2-р үе шатны эмнэлзүйн туршилт хийсэн бөгөөд өвчтөнүүдийг сийвэн дэх рениний идэвх, сийвэн дэх альдостероны түвшингээр нь 2 когорт болгон хуваажээ.³³ Сийвэн дэх рениний идэвх дарангуйлагдсан, альдостерон өндөр байсан когортын (n=163) өвчтөнүүдийг плацебо эсвэл лорундростатыг 5 өөр тунгаар уулгах бүлэгт санамсаргүй байдлаар хуваарилсан; 8 долоо хоногийн дараа лорундростат 50 мг ууж байсан хүмүүсийн систолын артерийн даралт плацебо бүлгийн хүмүүсээс 9.6 мм.муб-аар, лорундростат 100 мг уусан хүмүүсийнх 7.8 мм.муб-аар бага байв.Сийвэн дэх рениний идэвх дарангуйлагдаагүй 37 өвчтөн плацебо эсвэл лорундростат 100 мг-ыг өдөрт нэг удаа уусан ба эм уусан бүлэгт систолын даралтын бууралт - 11.4 мм.муб байсан нь өмнөх бүлэгтэй ижил бууралттай байв.Баксдростат нь өөр нэг альдостерон синтаза саатуулагч юм. Олон төвт, плацебо хяналттай туршилтад 3 өөр төрлийн даралт бууруулах эм ууж байсан эмэнд тэсвэртэй гипертензитэй 275 өвчтөнийг 12 долоо хоногийн турш өдөрт нэг удаа баксдростат 0.5 мг, 1 мг, 2 мг эсвэл плацебо бүлэгт санамсаргүй байдлаар хуваарилжээ. Нийт 248 өвчтөн туршилтыг дуусгасан. Баксдростат нь артерийн даралтыг тун-хамааралтайгаар мэдэгдэхүйц бууруулсан ба ноцтой гаж нөлөө эсвэл бөөрний дээд булчирхайн дутагдлын шинж илрээгүй байна. 12 долоо хоногт суурь түвшинтэй харьцуулахад систолын даралт 2 мг-ын бүлэгт 20.3 мм.муб, 1 мг-ын бүлэгт 17.5 мм.муб, 0.5 мг-ын бүлэгт 12.1 мм.муб, плацебо бүлэгт 9.4 мм.муб-аар буурсан байв.³⁴Зилебесиран - РНХ-ийн генийн түвшинд нөлөөлөх эмчилгээ: Хагас жилд 1 удаа тариа тариулсанаар артерийн даралт буурах боломжтой юу?Одоогоор эмнэлзүйн туршилтад байгаа шинэ siRNA эмчилгээ болох зилебесиран нь гипертензийн ген эмчилгээний чиглэлээр туршигдаж, хөгжүүлэлтийн шатанд байна. Арьсан дор тарьдаг уг эм нь элэгний ангиотензиногений нийлэгжилтэд нөлөөлж, ангиотензин I, II-ын түвшинг бууруулж, артерийн даралтыг бууруулах үйлдэлтэй. 1-р шатны судалгаанд гипертензитэй 107 өвчтөнийг 2:1 харьцаатайгаар зилебесираны нэг удаагийн арьсан дор тарилгын тун (10–800 мг) эсвэл плацебо бүлэгт санамсаргүй байдлаар хуваарилж, үр дүнг харьцуулсан байна. Зилебесиран тариулсан хүмүүсийн систолын болон диастолын даралт тун-хамааралтайгаар буурсан бөгөөд 200 мг ба түүнээс дээш тунгаар 24 долоо хоног хүртэл хадгалагдсан. 6 долоо хоногт суурь түвшинтэй харьцуулахад зилебесиран 800 мг тариулсан хүмүүсийн дундаж систолын даралт нь плацебо бүлэгтэй харьцуулахад 21.8 мм.муб-аар бага байсан.³⁷Цаашлаад, KARDIA-2 туршилт³⁸ нь стандарт даралт бууруулах эмчилгээнд зилебесираныг нэмэх нь хянагдахгүй байгаа гипертензитэй өвчтөнүүдийн даралтыг хянах боломжтойг харуулсан. KARDIA-2 нь индапамид, амлодипин, эсвэл олмесартан ууж буй бүлэгт хуваагдсан 663 оролцогчийг хамруулсан ба давхар нууцлал бүхий, плацебо хяналттай туршилт юм. Оролцогчдыг гурван стандарт эмийг үргэлжлүүлэн уухын зэрэгцээ зилебесиран эсвэл плацебо тарилга хийлгэх бүлэгт дахин санамсаргүй байдлаар хуваарилжээ. 3 сарын дараа индапамид-зилебесиран бүлгийн 24 цагийн амбулаторийн дундаж систолын даралт индапамид-плацебо бүлгээс 12.1 мм.муб-аар, амлодипин-зилебесиран бүлгийнх амлодипин-плацебо бүлгээс 9.7 мм.муб-аар, олмесартан-зилебесиран бүлгийнх олмесартан-плацебо бүлгээс 4.0 мм.муб-аар илүү буурсан байв. Эдгээр бүх ялгаа нь статистикийн ач холбогдолтой байв. Эдгээр бууралт нь индапамид, амлодипины бүлэгт 6 сар хүртэл хадгалагдсан байна.Тирзепатид - глюкоз-хамааралт инсулинотропик полипептид болон глюкагон-төст пептид 1 рецепторын хос агонистSURMOUNT-1 (A Study of Tirzepatide [LY3298176] in Participants With Obesity or Overweight)⁴⁰ судалгааны post hoc анализ³⁹ нь тирзепатид нь амбулаторийн артерийн даралтыг бууруулдаг болохыг харуулж байна. SURMOUNT-1⁴⁰ нь харьцангуй хяналттай артерийн гипертензитэй, биеийн жингийн индекс 27 кг/м²-аас дээш, чихрийн шижингүй 2,539 өвчтөнд долоо хоног бүр 5, 10, эсвэл 15 мг тунгаар тарьдаг тирзепатидыг плацеботой харьцуулсан бөгөөд уг эм нь "биеийн жинг мэдэгдэхүйц, тогтвортой бууруулсан" болохыг тогтоожээ. Дараа нь судлаачид 24 цагийн амбулаторийн артерийн даралтын хяналтад хамрагдсан 600 өвчтөний дэд бүлгийг судалсан. 36 долоо хоногт тирзепатид 5 мг-ын бүлэгт систолын артерийн даралтын плацеботай харьцуулсан дундаж өөрчлөлт −7.4 мм.муб (95% итгэх завсар −10-аас −4.7) байсан бол тирзепатид 15 мг-ын бүлэгт −8 мм.муб (95% итгэх завсар −10.6-аас −5.4) байв.³⁹ Мөн систолын даралтын бууралтын 70% нь биеийн жин буурсантай холбоотой болохыг тэмдэглэжээ.Эх сурвалж: Astefanos Al-Dalakta, MD, Ahmad Ghanem, MD, Chadi Tabaja, MD, Issam Motairek, MD, Abdel Hadi El Hajjar, MD and Luke J. Laffin, MD, Cleveland Clinic Journal of Medicine September 2025, 92 (9) 555-564;
