Дислипидемийн менежмент - 2025 оны шинэчлэлтүүд
Эмч бидний эмнэлзүйн практикт хамгийн их тохиолддог боловч хамгийн их эргэлзээ, асуулт дагуулдаг сэдэв болох "Дислипидеми буюу Өөх тосны солилцооны алдагдал" юм. Энэ талаар доор дэлгэрэнгүй танилцуулья! Европын Зүрхний Нийгэмлэг (ESC) болон Европын Атеросклерозын Нийгэмлэг (EAS)-ээс гаргасан 2019 оны удирдамж, мөн саяхан шинэчлэгдсэн 2025 оны нэмэлт өөрчлөлтүүд (Focused Update)-ийг үндэслэн энэхүү нийтлэлээ бэлтгэлээ. Монгол улсын хувьд ESC-ийн удирдамж зааврыг түлхүү ашигладаг бөгөөд 2018 оны ЭМСайдын А/337 дугаар тушаалаар батлагдсан Дислидемийн оношилгоо, эмчилгээний зааврыг мөрдлөг болгон хэрэглэж байгаа билээ. Түүнчлэн Зүрх судасны өвчний урьдчилан сэргийлэлт, Артерийн гипертензи, Архаг ишемийн удирдамж, Чихрийн шижингийн эмнэлзүйн заавар зэрэг тус бүрт тодорхой тусгагдсан байдаг. Өвчтөнүүд "Миний холестерин хэвийн хэмжээнд орчихлоо, одоо эмээ зогсоож болох уу?", "Би өөх идэхгүйгээр яаж амьдрах юм бэ?", "Эм уухгүйгээр хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүн хэрэглэж болох уу?" гэх мэт олон асуултыг тавьдаг. Зүрх судасны өвчлөл, нас баралт МУ-д тэргүүлэх байр суурийг эзэлсээр байгаа энэ үед бидний, ялангуяа анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлж буй эмч нарын үүрэг оролцоо энэ асуудалд туйлын чухал байдаг билээ. Энэхүү нийтлэлээрээ эдгээр асуултад ШУ-ны үндэслэлтэй, хамгийн сүүлийн үеийн нотолгоонд суурилсан хариултыг өгөхөөр зорилоо.“Хэвийн хэмжээ" гэж байхгүй, "Эрсдэлд суурилсан зорилтот түвшин" гэж бийЮуны өмнө бид нэгэн хуучин ойлголтыг халж, шинэ хандлагыг бүрэн эзэмших хэрэгтэй байна. Лабораторийн шинжилгээний хариу дээрх "Reference range" буюу лавламж хэмжээг хараад өвчтөнд "Таны холестерин хэвийн байна" гэж хэлэх нь орчин цагт туйлын хангалтгүй, бүр зарим тохиолдолд “алдаатайд” тооцогдохоор болоод байна. 2019 оны ESC/EAS удирдамж болон 2025 оны шинэчлэлтийн гол үзэл баримтлал бол "Зүрх судасны нийт эрсдэл". Өөрөөр хэлбэл, Бага нягтралтай липопротеин (LDL-C)-ы зорилтот түвшин нь тухайн хүний зүрх судасны эрсдэлээс шууд хамаарна. Эрсдэл өндөр байх тусам LDL-C-ыг илүү ихээр бууруулах шаардлагатай! Өөрөөр хэлбэл "Бага байх тусам сайн" (The Lower, The Better) гэсэн зарчим улам бүр батжисан байна. Шинэ удирдамжаар эрсдэлийн үнэлгээг хийхдээ бидний сайн мэдэх SCORE үнэлгээнээс SCORE2 болон SCORE2-OP (70-аас дээш насныханд зориулсан) үнэлгээ рүү шилжихийг зөвлөсөн. Энэ нь зөвхөн нас баралтаар зогсохгүй, зүрхний шигдээс, тархины харвалт зэрэг бусад хүндрэлүүдийг хамтад нь тооцдогоороо давуу талтай.Тэгэхээр эмч таны ширээн дээр холестерины шинжилгээний хариу ирэхэд хамгийн түрүүнд хийх үйлдэл бол тоог харах биш, харин өвчтөнөө харах явдал юм. Энэ хүн тамхи татдаг уу? Даралт нь ихэсдэг үү? Чихрийн шижинтэй юу? Нас нь хэд вэ? Эдгээр хүчин зүйлс дээр үндэслэн эрсдэлийг нь тооцсоны дараа л тэр хүний LDL-C ямар байх ёстойг шийднэ. Жишээлбэл, зүрхний шигдээс болж байсан өвчтөний LDL-C нь 2.0 ммоль/л байхад лабораторийн хариу дээр "хэвийн" гэж харагдаж болох ч, удирдамжийн дагуу бол энэ нь "маш өндөр" бөгөөд яаралтай арга хэмжээ авах шаардлагатай түвшин юм. Учир нь маш өндөр эрсдэлтэй бүлэгт LDL-C нь 1.4 ммоль/л-ээс бага байх, мөн суурь түвшнээсээ 50%-иар буурсан байх гэсэн хатуу шалгуурыг тавьж байна.Амьдралын хэв маягийн өөрчлөлт - Эмийн эмчилгээтэй эн зэрэгцэх эмчилгээМонгол эмч нарын хувьд өвчтөндөө амьдралын хэв маягийг өөрчлөх зөвлөгөө өгөх нь заримдаа "хад мөргөх" мэт санагддаг. Мах, өөх тосны хэрэглээ өндөртэй манай орны нөхцөлд энэ нь амаргүй боловч, бид зөвлөгөөгөө шинжлэх ухааны үндэслэлтэй, хэрэгжихүйц байдлаар өгөхийг хичээх хэрэгтэй. Хооллолт: Өөхөө хасах уу? Махаа багасгах уу? Олон өвчтөн "Би бараг цагаан хоолтон болох ёстой юу?" гэж асуудаг. Хариулт нь ҮГҮЙ. Гол асуудал нь ханасан өөх тос (saturated fat) болон транс тосны хэрэглээг бууруулахад явдал юм. Ханасан өөх тос нь элэгний LDL рецепторын идэвхийг бууруулж, цусан дахь "муу" холестериныг ихэсгэдэг.Монголчуудын хувьд дараах зөвлөгөөнүүд үр дүнтэй байж болох юм:•Өөхтэй махыг бүрмөсөн хорихын оронд өөхийг нь ялгаж хэрэглэх, дотор өөх, амархан царцдаг өөхний хэрэглээг хязгаарлах.•Транс тос буюу маргарин, үйлдвэрийн аргаар боловсруулсан жигнэмэг, нарийн боов, түргэн хоолны хэрэглээг эрс багасгах. Эдгээр нь LDL-ийг нэмэгдүүлээд зогсохгүй, судас хамгаалагч HDL (өндөр нягтралттай липопротейн) -ийг бууруулдаг тул зүрх судасны системд "давхар цохилт" болдог.•Эслэг (fiber) бол гол түлхүүр. Манай хооллолтод хамгийн их дутагддаг зүйл бол ногоо, жимс, бүхэл үр тариа. Эслэг нь цөсний хүчлийг гэдсэнд өөртөө шингээж гадагшлуулж улмаар элэг холестериноос шинэ цөсний хүчил үүсгэх шаардлагатай болж, улмаар цусан дахь холестериныг зарцуулж эхэлдэг. Өвчтөндөө "Махаа хас" гэхийн оронд "Махан дээрээ аяга ногооны салат нэмж ид" гэж зөвлөх нь илүү хэрэгжих магадлалтай.Хөдөлгөөн ба Жин: Биеийн жингийн илүүдэл, ялангуяа хэвлийн таргалалт нь триглицерид ихсэх, HDL буурах гол шалтгаан болдог. Долоо хоногт дор хаяж 150 минутын дунд зэргийн эрчимтэй дасгал хөдөлгөөн (хурдан алхах, дугуй унах) хийх нь зөвхөн липидийн үзүүлэлтүүдийг сайжруулаад зогсохгүй, инсулин мэдрэг чанарыг сайжруулж, артерийн даралтыг бууруулдаг.Архи ба Тамхи: Тамхи татах нь судасны ханыг гэмтээж, LDL холестерин судсанд хуримтлагдах нөхцөлийг бүрдүүлдэг тул тамхинаас бүрэн гарахыг зөвлөх хэрэгтэй. Харин архины хувьд, хэтрүүлэн хэрэглэх нь триглицеридийг эрс нэмэгдүүлдэг тул гипертриглицеридеми буюу триглицерид өндөртэй өвчтөнд архийг бүрэн хориглох шаардлагатай.“Эмээ хэзээ зогсоох вэ?"Энэ бол эмч нарын хувьд хамгийн чухал хэсэг юм. Өвчтөнүүд ихэвчлэн 3-6 сар эм уугаад, шинжилгээний хариу хэвийн гарахад эмээ зогсоочихдог. Үүнийг бид маш тодорхой тайлбарлаж, ойлгуулах ёстой.Дислипидемийн эмчилгээ, ялангуяа Статин эмчилгээ нь "Ханиадны эмчилгээ" биш, харин "Даралтны эмчилгээ"-тэй ижил зарчмаар явагддаг. Бид артерийн гипертензитэй өвчтөнд даралтны эм уугаад 120/80 болоход "Та эдгэрчихлээ, эмээ зогсоо" гэж хэлдэггүй. Яг үүнтэй адил, өөх тос бууруулах эмчилгээ нь урьдчилан сэргийлэх, хянах эмчилгээ юм. Хэрэв өвчтөн эмээ зогсоовол, элэгний холестерин үйлдвэрлэл буцаад нэмэгдэж, хэдхэн долоо хоногийн дотор липидийн үзүүлэлтүүд анхны өндөр түвшиндээ очно. Үүнийг дагаад зүрх судасны эрсдэл буцаад нэмэгдэнэ. Тиймээс, Зүрх судасны өндөр болон маш өндөр эрсдэлтэй хүмүүст статин эмчилгээ нь насан туршийнх байх магадлал өндөр гэдгийг анхнаас нь ойлгуулах хэрэгтэй. Харин тунг зохицуулах, өөрчлөх асуудал байж болно.Статины айдас ба бодит байдал: Элэг, ходоод гэмтээх вий гэсэн айдас өвчтөнүүдийн дунд түгээмэл байдаг. Гэвч судалгаагаар статины шалтгаант элэгний ноцтой гэмтэл маш ховор тохиолддог (100,000 хүнд 1-ээс цөөн). Статин ууж байх үед элэгний фермент (АЛАТ) бага зэрэг нэмэгдэх нь элэгний үйл ажиллагаа алдагдаж буйн шинж биш бөгөөд ихэнхдээ түр зуурынх байдаг. Харин ч статин нь зүрхний шигдээс, тархины харвалтаас сэргийлэх тул болзошгүй жижиг эрсдэлээсээ хэд дахин илүү тустай юм.Эмийн сонголт ба 2025 оны шинэчлэлтүүдСтатин - Эмчилгээний тулгуур чулуу. Статин бол хамгийн эхний сонгох ёстой эм хэвээр байна. Өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд бид өндөр тунтай (High-intensity) статин (жишээ нь: Аторвастатин 40-80мг, Розувастатин 20-40мг) зөвлөх ёстой. "Бага тунгаар эхлээд үзье" гэдэг хандлага нь өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд цаг алдах, эрсдэлийг нэмэгдүүлэх аюултай.Эзетимиб - Хамтрагч. Статины дээд тунгаар зорилтот түвшинд хүрэхгүй бол, эсвэл өвчтөн статиныг уух боломжгүй бол Эзетимибыг эмийн эмчилгээнд нэмж бичих нь стандарт эмчилгээ болсон. Эзетимиб нь холестерины шимэгдэлтийг гэдсэнд саатуулдаг бөгөөд статинтай хавсарч хэрэглэхэд LDL-C-ыг нэмэлтээр 15-20% бууруулдаг. 2025 оны шинэчлэлтээр, хэрэв өвчтөн зүрхний цочмог шигдээс (ACS) болсон үедээ аль хэдийн статин ууж байсан бол, шууд Эзетимибийг статинтай хавсарч эхлэхийг зөвлөх болсон. Энэ нь "Эрт, хүчтэй цохилт өгөх" стратеги юм.Шинэ эмийн бүлгүүд: Bempedoic Acid ба PCSK9 дарангуйлагчид. 2025 оны шинэчлэлтээр Bempedoic Acid хэмээх шинэ эмийн талаар онцолсон. Энэ эм нь статин уух боломжгүй (statin-intolerant) өвчтөнүүдэд маш сайн сонголт болж байна. Уг эм элгэнд холестерин үүсэлтийг саатуулдаг боловч булчинд нөлөөлдөггүй тул булчин өвдөх гаж нөлөө үзүүлдэггүй давуу талтай. Мөн PCSK9 дарангуйлагчид (Evolocumab, Alirocumab) болон Inclisiran зэрэг тарианууд нь LDL-C-ыг маш эрчимтэй бууруулдаг биотехнологийн гайхамшигтай эмүүд юм. Эдгээрийг "Маш өндөр эрсдэлтэй", эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй байгаа хүмүүст зөвлөнө. Анхаарах ёстой онцгой бүлгүүд ба шинэ зөвлөмжүүдЛипопротеин(a): Таны өвчтөн LDL холестерин нь хэвийн байхад харвалт, зүрхний шигдээсээр өвдсөн үү? Шалтгаан нь липопротейн а (Lp(a)) байх магадлалтай. Энэ нь удамшлын гаралтай, судас хатуурал болон тромбоз үүсгэдэг липопротеин юм. 2019 болон 2025 оны удирдамж нь насанд хүрсэн хүн бүрийг амьдралдаа ядаж нэг удаа Lp(a)-аа шинжлүүлэхийг зөвлөсөн. Хэрэв Lp(a) >50 мг/дл (>105 нмоль/л) байвал зүрх судасны өндөр эрсдэлтэйд тооцно. Харамсалтай нь одоогоор үүнийг шууд бууруулах батлагдсан эм хараахан нэвтрээгүй байгаа ч, уг өвчтөний бусад эрсдэлт хүчин зүйлсийг (LDL, артерийн даралт, тамхи, биеийн жин гэх мэт) хатуу хянах шаардлагатайг юм. Триглицерид өндөр байвал яах вэ? Хэрэв өвчтөн статин ууж байгаа ч триглицерид өндөр (1.5-5.6 ммоль/л) хэвээр байвал зүрх судасны эрсдэл өндөр хэвээр байна гэсэн үг. Энэ тохиолдолд 2025 оны шинэчлэлтээр Icosapent ethyl (цэвэршүүлсэн EPA) буюу Омега-3 бэлдмэлийг өндөр тунгаар (2г-аар өдөрт 2 удаа) хэрэглэхийг зөвлөж байна. Энгийн загасны тос эсвэл хүнсний нэмэлтүүд (DHA/EPA холимог) нь зүрх судасны эрсдэлийг бууруулдаггүй болохыг сүүлийн үеийн судалгаанууд (STRENGTH, OMEMI-судалгаанууд) харуулсан тул эмч нар энгийн нэмэлтүүдийг эмчилгээний зорилгоор зөвлөхөөс татгалзах хэрэгтэй.Хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүнүүд: 2025 оны удирдамжид нэгэн хатуу анхааруулга орсон нь Хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүнүүдтэй холбоотой. "Улаан будааны хөрөнгө" (Red yeast rice) зэрэг холестерин бууруулдаг гэх нэмэлтүүд нь зүрх судасны эрсдэлийг бууруулдаг гэсэн хангалттай нотолгоо байхгүй, мөн аюулгүй байдлын асуудал (статинтай ижил гаж нөлөө үзүүлэх боломжтой) байгаа тул эдгээрийг эмчилгээний зорилгоор хэрэглэхийг ЗӨВЛӨХГҮЙ (Class III, Level) гэж заасан байна. Эмч бид өвчтөндөө энэ талаар үнэн зөв мэдээлэл өгч, баталгаагүй бүтээгдэхүүнд мөнгөө үрэхгүй байхыг сануулах нь зүйтэй.Дислипидемиын менежмент бол зөвхөн тоо бууруулах тухай биш, харин тухайн хүний насыг уртасгах, чанартай амьдралыг хадгалах тухай асуудал юм.
