Таргалалтыг эмээр эмчлэх үү эсвэл мэс заслаар уу?
Эмнэлзүйн тохиолдол. 42 настай, эрэгтэй биеийн жингээ бууруулах зөвлөгөө авахаар танд хандсан. Тэрээр 1 жилийн өмнө зүрхний цочмог шигдээсээр өвдөж, титэм судсандаа яаралтайгаар стент тавиулсан. Зүрхний эмч нь түүнд хавсарсан антиагрегант эмчилгээ (клопидогрел+аспирин), статин, ангиотензин хувиргагч ферментийг саатуулагч (АХФС) эмийг бичиж өгсөн. Тухайн үед өвчтөний биеийн жингийн индекс (БЖИ) 36.3, мөн тамхи татдаг байсан тул тамхинаас гарч, жингээ хасахыг хатуу анхааруулсан. Өвчтөнд өөр эрүүл мэндийн асуудал оношлогдоогүй бөгөөд дээрхи эмээс өөр эмүүд уудаггүй байна.Сүүлийн хагас жил тэрээр өдөрт 1500 ккал-аас хэтрэхгүй илчлэгээр хоолны дэглэм барьж, өдөр бүр 30 минут орчим алхаж байгаа гэнэ. Гэсэн хэдий ч энэ хугацаанд ердөө 2 кг хассан ба хоолны дэглэмээ тууштай барьж чадахгүй байгаа гэж өөрөө хэлсэн. Тэрээр өдөрт 3 ширхэг тамхи татдаг болж тамхиа багасгасан гэх ба баяр ёслолоор архи хэтрүүлэлгүй хэрэглэдэг. Тэрээр жингээ хасахад нь туслах анагаах ухааны нотлогдсон эм болон мэс ажилбарын талаар мэдээлэл авахыг хүссэн.Үзлэгээр: артерийн даралт 128/75 мм.муб, зүрхний цохилт минутад 103 удаа байв. Түүний биеийн өндөр 1.81 м, жин 117 кг бөгөөд БЖИ нь 35.7, бэлхүүсний тойрог 109 см байна. Бусад үзлэгээр онцын өөрчлөлтгүй. Лабораторийн шинжилгээгээр глюкозжсон гемоглобин (HbA1c) 5.6%, нийт холестерин 190 мг/дл (4.9 ммоль/л), элэг болон бөөрний үйл ажиллагаа хэвийн гарчээ.Уг өвчтөнд жин хасах аль арга нь хамгийн үр дүнтэй бөгөөд аюулгүй болохыг та шийдэх хэрэгтэй боллоо. Семаглутид эмээр таргалалтыг эмчлэх үү, эсвэл бариатр мэс засалд илгээх үү? Таны эцсийн шийдвэр аль вэ?ЭМЧИЛГЭЭНИЙ СОНГОЛТУУДХэрэв энэ таны өвчтөн байсан бол та аль аргыг сонгох вэ?1. Семаглутидээр эмээр эмчлэх2. Бариатр мэс засал (ходоод тайруулах) санал болгох.Шийдвэр гаргахад нь туслах үүднээс бид салбарын шилдэг эмч тус бүрийн хувилбарыг энд дурдлаа. Өвчтөний нөхцөл байдал болон эмч нарын дэвшүүлсэн санаануудад үндэслэн та аль сонголтыг хийх байсан бэ? Монгол Улсын хувьд уг 2 эмчилгээний арга нь хоёулаа нэвтэрсэн бөгөөд улсын болон хувийн эмнэлгүүд мэс заслыг амжилттай хийж байна. СОНГОЛТ 1. Семаглутид эмээр эмчлэхA. Michael Lincoff, M.D.Таргалалт нь гипертензи, дислипидеми, чихрийн шижин зэрэг эрсдэлт хүчин зүйлсийн нөлөөг оруулалгүй тооцсон ч зүрхний титэм судасны өвчин үүсэх, даамжрах бие даасан эрсдэлт хүчин зүйл болдог.¹ Энд дурдсан таргалалттай, зүрхний шигдээсээр өвдөж байсан өвчтөний хувьд семаглутидээр эмчилгээ эхлүүлэх нь зөвхөн түүний жинг бууруулаад зогсохгүй, цаашид зүрх судасны хүндрэл үүсэх эрсдлийг бууруулна.Анх цусан дахь сахарын хэмжээг зохицуулах зорилгоор бүтээгдсэн глюкагон төст пептид-1 (GLP-1) агонистууд нь эмнэлзүйн хувьд мэдэгдэхүйц хэмжээнд жин хасдаг болох нь тогтоогдсон. Илүүдэл жин буюу таргалалттай өвчтөнүүдийг 104 долоо хоног эмчилсэн нэгэн судалгаагаар урт хугацааны үйлдэлтэй GLP-1 аналог болох семаглутид хэрэглэсэн бүлэгт плацебо бүлэгтэй харьцуулахад биеийн жингийн дундаж бууралт 12.6 хувиар, бэлхүүсний тойргийн бууралт 9.2 см-ээр илүү байжээ.² GLP-1 агонистууд нь мөн зүрх-бодисын солилцоонд эерэг нөлөө үзүүлж, 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд зүрх хамгаалах үйлдэлтэй болох нь батлагдсан.³SELECT судалгаагаар Семаглутид эмийг үндсэн эмчилгээн дээр нэмэлтээр хэрэглэх нь манай тохиолдол шиг илүүдэл жинтэй эсвэл таргалалттай боловч чихрийн шижингүй өвчтөнүүдийн зүрх судасны тавиланг сайжруулах эсэхийг тодорхойлох зорилготой байв. Уг судалгаанд зүрх судасны өвчний түүхтэй (өмнө нь зүрхний шигдээс, харвалт, эсвэл шинж тэмдэг бүхий захын артерийн өвчтэй), БЖИ 27 ба түүнээс дээш боловч чихрийн шижингүй 17,604 өвчтөнийг санамсаргүй байдлаар сонгож, долоо хоногт нэг удаа 2.4 мг тунгаар арьсан дор Семаглутид эсвэл плацебо тарьсан.⁴ Дунджаар 39.8 сарын ажиглалтын хугацаанд Семаглутидээр эмчилсэн бүлэгт плацеботой харьцуулахад зүрх судасны шалтгаант нас баралт, үхэлд хүргээгүй зүрхний шигдээс, эсвэл үхэлд хүргээгүй харвалтын нийлмэл эрсдэл бага байв (6.5% ба 8.0%; эрсдлийн харьцаа, 0.80 [95%-ийн итгэх интервал, 0.72-0.90]; P<0.001). Түүнчлэн аливаа шалтгаант нас баралт, үхэлд хүргээгүй зүрхний шигдээс, титэм судасны ажилбар, зүрхний дутагдлын улмаас нас барах, эмнэлэгт хэвтэх, яаралтай тусламж авах зэрэг эрсдэлүүд мөн буурсан. Семаглутид хэрэглэсэн бүлэгт биеийн жин плацебо бүлгээс дунджаар 8.5 хувиар илүү буурч, бэлхүүсний тойрог 6.5 см-ээр илүү багассан байна. Хэдийгээр гол төлөв ходоод гэдэсний замын шинж тэмдгүүдээс (дотор муухайрах, бөөлжих, суулгах) болж Семаглутид хэрэглэхээ зогсоосон өвчтөний тоо плацебо бүлгээс илүү байсан ч (16.6% ба 8.2%) ноцтой гаж нөлөөний тохиолдол плацебо бүлэгтэй ижил байсан.Семаглутид эмээр буурах жингийн хэмжээ нь бариатр мэс заслынхаас бага байдаг ч энэ хоёр аргыг шууд харьцуулсан судалгаа одоогоор байхгүй. Хамгийн гол анхаарах зүйл бол таргалалтын менежмент нь зүрх судасны хүндрэлээс хоёрдогчоор сэргийлэхэд хэрхэн нөлөөлөх явдал юм. Хэдийгээр ажиглалтын судалгаагаар бариатр мэс засал нь нас баралт болон ишеми, зүрхний дутагдлын тохиолдлыг бууруулдаг гэж гарсан ч, эдгээр судалгаанд бусад хүчин зүйлийн нөлөө байхыг үгүйсгэхгүй.⁵ Бариатрийн мэс засал нь зүрх судасны үр дүнг сайжруулдгийг баталсан санамсаргүй түүврийн судалгааны нотолгоо одоогоор хангалтгүй байна. Тиймээс титэм судасны эмгэгтэй, таргалалттай энэ өвчтөний хувьд Семаглутид нь зүрх судасны эрсдлийг бууруулдаг нь олон судалгаагаар батлагдсан төдийгүй өөхөн эдийг мэдэгдэхүйц хэмжээгээр бууруулдаг тул эхний ээлжийн сонголт байх нь зүйтэй гэж үзэж байна.СОНГОЛТ 2. Бариатр мэс засал санал болгохScott A. Shikora, M.D.Хэлэлцэж буй өвчтөн нь таргалалттай (БЖИ-35.7), титэм судасны эмгэгтэй, бодисын солилцооны хам шинжтэй (гипертензи, гиперлипидеми) дунд эргэм насны эрэгтэй. Зүрхний шигдээсийн дараа түүнд жингээ хасаж, тамхинаас гарахыг зөвлөсөн. Тэрээр тамхиа багасгаж чадсан ч жингээ хасаж чадаагүй байна.Уг өвчтөн зайлшгүй жингээ хасах ёстой тул бариатр мэс засалд орохыг зөвлөх хэрэгтэй. Энэхүү мэс засал нь хүнд хэлбэрийн таргалалт болон дагалдах эмгэгтэй өвчтөнд хамгийн үр дүнтэй, урт хугацааны ач холбогдолтой эмчилгээ юм. Өдгөө ходоодны босоо тайралт (sleeve gastrectomy) нь дэлхий даяар хамгийн түгээмэл хийгддэг мэс засал болсон. Мэс засал нь хийхэд хялбар, хүндрэл багатайгаас гадна гэдэсний аль ч хэсгийг тайрдаггүй тул шим тэжээлийн дутагдлын эрсдэл үүсгэдэггүй зэргээрээ ходоод тайрч нарийн гэдэс залгах (gastric bypass) мэс заслаас илүү байдаг. Бариатр мэс засал нэгэн цагт өндөр эрсдэлтэйд тооцогддог байсан бол одоо дурангийн мэс засал, багаж хэрэгсэл сайжирсан, эмч нарын чадвар нэмэгдсэн учир харьцангуй хялбар, аюулгүй болсон. Мэс заслын дараах 30 хоногийн доторх нас баралтын түвшин 1%-иас бага байдаг.⁶ Урт хугацааны хүндрэлүүдэд ходоодны босоо тайралтын дараах хүнд хэлбэрийн сөргөө, улаан хоолойн ивэрхий, харин ходоод тайрч нарийн гэдэс залгасны дараа дотоод ивэрхий, шархлаа, витамины дутагдал зэрэг орно. Өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 25% нь жингээ хангалттай хасдаггүй эсвэл дахин жин нэмдэг.Нэгэн цагт зөвхөн томоохон эрдэм шинжилгээний төвүүдэд хийгддэг байсан эдгээр мэс засал одоо жижиг эмнэлгүүд болон амбулаторийн мэс заслын төвүүдэд аюулгүй хийгдэж, олон өвчтөн мэс заслын маргааш, заримдаа бүр тэр өдөртөө эмнэлгээс гардаг болсон. Ихэнх бариатр мэс заслын хөтөлбөрүүд мэс заслын өмнөх иж бүрэн үзлэг, бэлтгэлийг хангадаг бөгөөд үүнд мэс засалч, сэтгэл засалч, хоол зүйч зэрэг олон мэргэжилтний багтай хэд хэдэн удаа уулзаж зөвлөгөө авдаг.Бариатр мэс заслын дараах жин хасалт нь хэд хэдэн механизмаар явагддаг.⁷ Хоёр төрлийн мэс засал хоёулаа илчлэгийн хэрэглээг эрс хязгаарладаг. Үүний зэрэгцээ грелин, GLP-1, пептид YY зэрэг гэдэсний даавруудын ялгаралтыг огцом нэмэгдүүлж, хоолны дуршлыг бууруулж, цатгалан мэдрэмжийг төрүүлдэг.⁸ Мөн бусад даавар, тэнэгч мэдрэл, гэдэсний микробиом, цөсний хүчлийн найрлага зэрэг нь ч нөлөөлдөг.Өнөөдрийг хүртэл бариатр мэс заслыг семаглутид зэрэг GLP-1 аналог эмтэй харьцуулсан санамсаргүй түүврийн хяналтат судалгаа байхгүй. Хэдийгээр жин хасалтад олон зүйл нөлөөлдөг ч (жишээлбэл, мэс заслын төрөл, өвчтөний БЖИ, хүйс), бариатр мэс заслын дараа жин 20-30%-иар буурдаг бол семаглутидийн хувьд 10-20% байдаг.⁹ Бариатр мэс заслын дараах жингийн бууралт нь 2-р хэлбэрийн чихрийн шижин, гипертензи, гиперлипидеми зэрэг таргалалттай холбоотой олон эмгэгийг арилгах эсвэл сайжруулдаг. Цаашлаад, ажиглалтын судалгаагаар энэ мэс засал нь зүрх судасны томоохон хүндрэлүүдийн эрсдэл, мөн бүх шалтгаант болон зүрх судасны нас баралтыг бууруулдгийг харуулсан.¹⁰ Эдгээр үр дүнгүүд нь зүрхний шигдээсээр өвдсөн энэ өвчтөнд бариатрийн мэс засал санал болгохыг хангалттай үндэслэл болж байна. Энэ төрлийн мэс засал нь аюулгүй бөгөөд ихэнх өвчтөнд мэдэгдэхүйц хэмжээний жин буурч, таргалалттай холбоотой эмгэгүүдийг намжаадаг. Нийтлэлийн эх сурвалж: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMclde2413003Эх сурвалжууд:1. Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration (BMI Mediated Effects). Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1.8 million participants. Lancet 2014;2. Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M, et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med 20223. Sattar N, Lee MMY, Kristensen SL, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis of randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;4. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med 20235. van Veldhuisen SL, Gorter TM, van Woerden G, et al. Bariatric surgery and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 20226. Huppler L, Robertson AG, Wiggins T, Hollyman M, Welbourn R. How safe bariatric surgery is — an update on perioperative mortality for clinicians and patients. Clin Obes 20227. Akalestou E, Miras AD, Rutter GA, le Roux CW. Mechanisms of weight loss after obesity surgery. Endocr Rev 20228. le Roux CW, Aylwin SJB, Batterham RL, et al. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann Surg 20069. Naslund I. Lessons from the Swedish Obese Subjects Study: the effects of surgically induced weight loss on obesity comorbidity. Surg Obes Relat Dis 200510. Yan G, Wang J, Zhang J, Gao K, Zhao Q, Xu X. Long-term outcomes of macrovascular diseases and metabolic indicators of bariatric surgery for severe obesity type 2 diabetes patients with a meta-analysis. PLoS One 2019
