Анагаах ухааны цахим сургалт
Сургалтын
Ангилалаар хайх
Багц цагийн
Багц цагийн
3 сургалт
Төлбөртэй
Төлбөртэй
25 сургалт
Үнэгүй
Үнэгүй
9 сургалт
Мэргэжилээр
Мэргэжилээр
34 сургалт
2026 оны
Багц цагийн сургалтууд
Зүрхний цахилгаан бичлэгийн үндэс ба зонхилон тохиолдох хэм алдагдлын оношилгоо, менежмент
Зүрх судас
Дотор судлал

Зүрхний цахилгаан бичлэгийн үндэс ба зонхилон тохиолдох хэм алдагдлын оношилгоо, менежмент

365 хоног
12 дэд сэдэв
Артерийн гипертензи: Суурь судалгаанаас эмнэлзүйн зөвлөмж хүртэл
Дотор судлал

Артерийн гипертензи: Суурь судалгаанаас эмнэлзүйн зөвлөмж хүртэл

365 хоног
8 дэд сэдэв
Эмнэлзүйн эмгэг судлал болон нийгмийн эрүүл мэндийн лабораторийн магадлан итгэмжлэл
Лаборатори

Эмнэлзүйн эмгэг судлал болон нийгмийн эрүүл мэндийн лабораторийн магадлан итгэмжлэл

365 хоног
15 дэд сэдэв
Бүх сургалтууд
Онцлох сургалтууд
Төлбөртэй сургалтууд
Үнэгүй сургалтууд
Уушгины гипертензийн оношилгоо, эмчилгээний менежмент
Дотор судлал

Уушгины гипертензийн оношилгоо, эмчилгээний менежмент

Хугацаагүй
3 дэд сэдэв
Цус багадалтуудын ялган оношилгоо
Цус судлал
Дотор судлал

Цус багадалтуудын ялган оношилгоо

365 хоног
6 дэд сэдэв
Зүрхний цахилгаан бичлэгийн үндэс ба зонхилон тохиолдох хэм алдагдлын оношилгоо, менежмент
Зүрх судас
Дотор судлал

Зүрхний цахилгаан бичлэгийн үндэс ба зонхилон тохиолдох хэм алдагдлын оношилгоо, менежмент

365 хоног
12 дэд сэдэв
Яагаад
Цахим сургалт гэж?
Хэзээ ч, хаана ч үзэх боломжтой
Хэзээ ч, хаана ч үзэх боломжтой
Та ажил, гэр, сургууль мөн жижүүрт хонох үедээ интернэт холболт бүхий ямар ч төрлийн төхөөрөмж ашиглан суралцах боломжтой.
Цаг хугацаа, мөнгийг тань хэмнэнэ
Цаг хугацаа, мөнгийг тань хэмнэнэ
Та байгаа газраасаа цахимаар суралцсанаар цаг хугацаа төдийгүй, мөнгөө хэмнэж өөрт хэрэгцээтэй сургалтыг авах боломжтой.
Сургалтыг та өөрөө удирдана
Сургалтыг та өөрөө удирдана
Цахим сургалтаар та багшаа, сургалтын аргаа, сургалтын хурдыг, сургалтын сэдэв болон дэс дараалал зэргийг бүрэн удирдах боломжтой.
Танд санал болгох
Багцын мэдээлэл

6 сарын багц

69,900₮

6 сард нэг удаа төлнө

  • 2 багц цагийн сургалт үнэгүй
  • Багцад хамаарах бүх хичээлүүд
  • Танхимын сургалтын хөнгөлөлт - 10% *
* 1 удаа хөнгөлөлтийг ашиглана
Багц авах

1 жилийн багц

99,900₮

Жилд нэг удаа төлнө

  • 3 багц цагийн сургалт үнэгүй
  • Багцад хамаарах бүх хичээлүүд
  • Онцлох хичээлүүд
  • Танхимын сургалтын хөнгөлөлт - 20% *
* 1 удаа хөнгөлөлтийг ашиглана
Багц авах
Сүүлийн үеийн
Нийтлэлүүд
Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үеийн шингэн сэлбэх эмчилгээ
2025 оны 4-р сарын 4

Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үеийн шингэн сэлбэх эмчилгээ

Чихрийн шижин 2р хэвшинжтэй, гиперлипидеми оношлогдсон, 47 настай эмэгтэй 2 хоногийн өмнөөс эхэлж дотор муухайрах, бөөлжих, аюулхай орчмоор хүчтэй өвдөж, өвдөлт нь нуруу руу дамжина гэсэн зовиуртайгаар яаралтай тусламжийн тасагт ирсэн. Өвчтөн ядарч сульдсан, хүйтэн хөлс нь гарсан байдалтай харагдах боловч гемодинамикийн хувьд тогтвортой байна. Бодит үзлэгээр: салстууд хуурай, аюулхай орчимд эмзэглэлтэй. Шинжилгээнд лейкоцитоз болон электролитийн алдагдал илрээгүй. Цусан дахь шээсний хүчлийн (BUN) түвшин 24 мг/дл (лавлах хэмжээ 5-20 мг/дл), ийлдэс дэх креатинины хэмжээ 1.3 мг/дл (0.6-1.2 мг/дл) буюу бага зэрэг өндөр гарсан. Харин липаза ферментийн идэвх 1,200 нэгж/л (0-160 нэгж/л) хүртэл огцом ихэссэн байна. Хэвлийн эхогоор цөсний чулуу илэрсэн. Эдгээрээс үндэслэн нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл гэж оношийг тавьж яаралтай эмнэлэгт хэвтүүлсэн. Өвчтөнд хоол сойх, өвдөлт намдаах зэрэг суурь эмчилгээг эхлүүлсэн. Уг өвчтөнд нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн суурь эмчилгээ болох шингэн сэлбэлтийг хэрхэн хийх вэ? Ямар шингэн сонгох вэ?   НОЙР БУЛЧИРХАЙН ЦОЧМОГ ҮРЭВСЛИЙН ҮЕД ШИНГЭН СЭЛБЭЛТ ЯАГААД ЧУХАЛ ВЭ?Нойр булчирхайн үрэвсэлт эмгэг болох нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл нь үрэвслийн тархмал хариу урвалыг бүх биеэр өдөөдөг бөгөөд үүнээс үүдэн эмнэлзүйн олон хүндрэлүүдийг араасаа дагуулдаг.Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед өвчтөнд гиповолеми илрэх ба хэд хэдэн хүчин зүйл үүнд нөлөөлдөг. Бөөлжих, уух шингэн багасах, хөлрөх зэрэг сонгодог шинж тэмдгүүдээс гадна гуравдагч зайд шингэн хуримтлагданаас гиповолеми үүсэх нөхцөл бүрддэг. Нойр булчирхайн эдийн үрэвсэл нь цитокин болон бусад үрэвслийн молекулуудыг идэвхижүүлж, судасны нэвчимхий чанарыг нэмэгдүүлснээр судсан доторхи шингэн гадагшилах шалтгаан болдог. Энэхүү үрэвслийн хариу урвал нь олон тооны цуврал урвалыг өдөөх ба түүний дотор нойр булчирхайн цусан хангамж буурч, удаан үргэлжилбэл ацинар эсийн үхжил, улмаар нойр булчирхайн үхжил зэрэг ноцтой хүндрэлүүдэд хүргэдэг. Эмнэлзүйн олон тооны судалгаагаар нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед гиповолеми удаан үргэлжилэх нь нойр булчирхайн үхжил, тухайн эрхтний дутагдал, ноцтой бусад хүндрэлүүдтэй холбоотой болохыг тодорхойлсон. Тиймээс эрт үед шингэн сэлбэлтийг хийснээр өвчлөл, нас баралтыг бууруулж байгаа судалгааны ажилтай уялдаж байгаа юм. Эрт үеийн шингэн сэлбэлт нь макро ба микро түвшинд цусны эргэлтийг дэмжих ба ингэснээр дээр дурдсан ноцтой хүндрэлүүдээс сэргийлдэг гэж үздэг. ХЭР ХЭМЖЭЭНИЙ ШИНГЭН СЭЛБЭХ ВЭ?Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эрт үеийн эрчимтэй шингэн сэлбэлтийг ихэвчлэн эхний шингэнийг болусаар (нэг дор их хэмжээгээр) хийж, араас нь цагт 250-500мл хурдтай байхаар тохируулж хийдэг. Энэхүү аргачлал нь эмнэлзүйн практикт хүлээн зөвшөөрөгдсөн хамгийн түгээмэл арга хэдий ч санамсаргүй түүвэр бүхий эмнэлзүйн хяналтат туршилт (RCT) судалгаагаар үүний үр дүн нь тодорхой батлагдаагүй юм.2022 онд хэвлэгдсэн, түүхэн ач холбогдолтой WATERFALL (нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эрт үед биеийн жинд суурилсан эрчимтэй болон эрчимтэй бус шингэн сэлбэлтийн судалгаа) судалгаанд эрчимтэй шингэн сэлбэлтийг 20 мл/кг болус, дараа нь 3 мл/кг/цагаар ба дунд зэргийн шингэн сэлбэлтийг зөвхөн өвчтөн эмнэлзүйн хувьд гиповолемитэй тохиолдолд 10 мл/кг болус, дараа нь 1.5 мл/кг/цагаар хийж, үр дүнг харьцуулан судалсан. Дунд-хүнд зэргийн хүндрэл илэрч, эрхтний дутагдлын шинж хавсарсан өвчтнүүдийг  судалгаанаас хассан. Эрт үеийн эрчимтэй шингэн сэлбэлт нь дунд зэргийн шингэн сэлбэлттэй харьцуулахад шингэний ачаалалыг илт нэмэгдүүлсэн (20.5% ба 6.3%; харьцангуй эрсдэл 2.85, р = 0.004) бөгөөд энэ байдлаас болж судалгааг эрт зогсооход хүрсэн. Судалгаагаар мөн хоёр бүлгийн шингэн сэлбэлтийн аргын хооронд өвчтний биеийн ерөнхий байдалд мэдэгдэхүйц ялгаа гараагүйг харуулсан. Тиймээс WATERFALL судалгааны үр дүн нь эмнэлзүйн практикт дунд зэргийн шингэн сэлбэлтийг ашиглахыг зөвлөсөн ба нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эрт үеийн менежментийн үзэл баримтлалыг өөрчилсөн юм. БҮХ ӨВЧТӨНД ИЖИЛ ХЭМЖЭЭНИЙ ШИНГЭН СЭЛБЭХ ҮҮ?WATERFALL судалгааны үр дүнгүүд дээр анхаарах хэд хэдэн зүйлс бий. Энэхүү судалгаанд зүрхний дутагдал, элэгний хатуурал, бөөрний архаг дутагдал зэрэг шингэний ачаалал ихсэх эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүдийг хассан. Мөн дунд зэргийн болон хүнд хэлбэрийн нойр булчирхайн цочмог үрэвсэлтэй өвчтөнүүдийг хассан. Иймд шингэний ачаалал ихсэх магадлалтай өвчтөнүүдэд нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл даамжрахаас сэргийлэх, нөгөө талаар тэдний суурь хавсарсан өвчнийг хүндрүүлэхгүйгээр шингэн сэлбэлтийг нарийн хянаж, болгоомжтой хийх шаардлагатай.Шингэний ачаалал үүсэх суурь эмгэггүй, дунд болон хүнд хэлбэрийн нойр булчирхайн цочмог үрэвсэлтэй өвчтөнүүдэд шингэн сэлбэлтийн зохимжтой хэмжээ тодорхойгүй хэвээр байна. Тиймээс эдгээр өвчтнүүдэд шингэн сэлбэлтийг амжилттай болсоныг илтгэх шалгуурууд болох сийвэнгийн шээсний хүчил (BUN), креатинин, гематокрит зэрэг биомаркеруудыг ашиглах хэрэгтэй. Гэхдээ уг нөхцөлд эдгээр биомаркеруудын хэмжилтийг нарийн судалж тогтоогүй байгаа тул эмчлэгч эмч шингэн сэлбэлтийн явцыг ялангуяа эхний 48 цагийн дотор өвчтөний биеийн ерөнхий байдал, бодит үзлэг зэрэгтэй хослуулан дүгнэлт хийж, хянах нь зүйтэй. РИНГЕР ЛАКТАТ УУ, ЭСВЭЛ ФИЗИОЛОГИЙН 0.9% УУСМАЛ УУ?Нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед шингэн сэлбэлтийн ач холбогдолын талаар маш олон судалгаагаар тогтоосон боловч ямар төрлийн шингэнийг хэрэглэх талаар төдийлөн судлагдаагүй юм. Зарим судалгаануудаас харахад хөнгөн хэлбэрийн нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед рингер лактатыг сэлбэх нь эмнэлзүйн эдгэрэлтийг түргэсгэх, эрчимт эмчилгээнд шилжих эрсдэлийг бууруулахад физиологийн уусмалаас илүү үр дүнтэй гэдэг нь тогтоогдсон. Энэ нь рингер лактатын уусмалыг хийх үед цусны рН-ийн тэнцвэрт байдлыг илүү сайн хангадагтай холбоотой гэж үзсэн. Эсрэгээрээ физиологийн 0.9% уусмалыг хийх нь хлорийн ионыг ихэсгэх замаар бодисын солилцооны ацидозд хүргэж болзошгүй байдаг. Хүчиллэг орчин үүсэх нь нойр булчирхайн ацинар эсүүдийг гэмтэлд илүү өртөмтгий болгож, улмаар нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн эмгэг жамд гол үүрэг гүйцэтгэдэг трипсиногений хэт идэвхжилийг нэмэгдүүлдэг. Гэсэн хэдий ч эдгээр судалгаанууд нь түүврийн хэмжээ багатай, хүндрэлийн зэргийг ялгаж судлаагүй зэрэг шалтгаанаар үр дүнг нь ерөнхийлөн дүгнэх боломжгүй болгож байгаа юм.Тиймээс судалгааны эдгээр сул талуудыг засах зорилгоор Lee болон бусад судлаачид нойр булчирхайн цочмог үрэвсэлтэй 999 өвчтөнд ажиглалтын судалгаа хийсэн ба эхний 24 цагийн дотор хийгдсэн шингэний төрөл (Рингер лактат болон физиологийн уусмал) ба нойр булчирхайн цочмог үрэвсэлийн хүндрэлийн зэрэг хоорондын хамаарлыг судлан харуулсан. Судалгаагаар эхний 24 цагийн дотор Рингер лактатын уусмалыг хийх нь дунд болон хүнд хэлбэрийн нойр булчирхайн цочмог үрэвсэл үүсэх магадлалыг бууруулж, эмнэлзүйн үр дагаварыг сайжруулсан гэсэн үр дүн гарсан (adjusted OR- 0.52, p = 0.014). Энэхүү судалгааны ачаар нойр булчирхайн цочмог үрэвслийн үед рингер лактатын уусмалыг сонгох нь эмнэлзүйн ач холбогдол өндөртэйг харуулсан ба эмнэлзүйн заавар, зөвлөмжид тусгагдсан юм. Гэхдээ уг судалгаа нь ажиглалтын судалгаа гэдгийг мартаж болохгүй ба үүний үр дүнг батлахын тулд олон төвт, санамсаргүй, эмнэлзүйн хяналтат туршилтад судалгаануудыг хийх шаардлагатай юм.Эх сурвалж:Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al. Aggressive or moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis. N Engl J Med 2022;Lee PJ, Culp S, Kamal A, et al. Lactated ringers use in the first 24 hours of hospitalization is associated with improved outcomes in 999 patients with acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2023;Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Burden of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States. Gastroenterology 2015; 149(7):1731–1741.e3.Takeda K, Mikami Y, Fukuyama S, et al. Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the early phase of human acute necrotizing pancreatitis. Pancreas 2005; 30(1):40–49.Wall I, Badalov N, Baradarian R, Iswara K, Li JJ, Tenner S. Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration. Pancreas 2011; 40(4):547–550.Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(10):Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62(1):102–111.Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am J Gastroenterol 2004;Buxbaum JL, Quezada M, Da B, et al. Early aggressive hydration hastens clinical improvement in mild acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2017; 112(5):797–803.Lee A, Ko C, Buitrago C, et al. Lactated ringers vs normal saline resuscitation for mild acute pancreatitis: a randomized trial. Gastroenterology 2021; 160(3):955–957.e4.Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated ringer’s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011

Дэлгэрэнгүй
Элэгний үйл ажиллагааны шинжилгээний өөрчлөлт ба түүний менежмент
2025 оны 11-р сарын 24

Элэгний үйл ажиллагааны шинжилгээний өөрчлөлт ба түүний менежмент

Эмнэлзүйн тохиолдол52 настай эрэгтэй, артерийн гипертензи оношоор хөнгөлөлтийн эм бичүүлэх болон шинжилгээний хариугаа үзүүлэхээр өрхийн эмчдээ хандсан. Тэрээр тулай, бөөрний архаг өвчин (G3a үе шат), чихрийн шижингийн урьдал байдал болон дислипидеми оноштой бөгөөд Артерийн даралт ихсэх болон бөөрний архаг өвчиндөө рамиприл 2.5 мг-аар өдөрт нэг удаа, дислипидемид розувастатин 10 мг-аар өдөрт нэг удаа тус тус уудаг. Биеийн жингийн индекс - 35кг/м2. Өдөрт таван ширхэг тамхи татдаг, орой бүр тогтмол 1-2 лааз пиво уудаг гэнэ. Автомашины худалдаа эрхэлдэг бөгөөд сүүлийн хоёр жилд эрсдэлтэй бүс нутаг руу зорчоогүй.Элэгний биохимийн шинжилгээнд: Аланин трансаминаза (АЛАТ/АЛАТ) 100 IU/L (хэвийн хэмжээ ~1-40), Шүлтлэг фосфатаза (ALP) 58 IU/L (30-130), Билирубин 20 μmol/L (<21), Альбумин 39 g/L (35-50), Түүдгэнцрийн шүүлтүүрийн тооцоолсон хурд (eGFR) 50 мл/мин/1.73м2, Нийт холестерин 5.6, Триглицерид 2.0 ммоль/л, Өндөр нягтралтай липопротеин (HDL) 1.1, Бага нягтралтай липопротеин (LDL) 3.4 байна. Нэмэлт асуумжаар хоол боловсруулах замын зовуурьгүй, шээсний өнгө цайвар, өтгөн хэвийн гэж хариулсан. Бодит үзлэгээр зовхинд ксантелазм (өөхөн хуримтлал) үүссэн, цээжин хэсэгт цөөн тооны одлог тууралттай (spider naevi), хэвлийн таргалалттай, шилбээр бага зэрэг хавагнасан байв. Элэг, дэлүү томроогүй, шарлалтгүй.Элэгний биохимийн шинжилгээг (ихэнхдээ "элэгний үйл ажиллагааны сорил" гэж нэрлэж ирсэн) анхан болон хоёрдугаар шатлалын тусламж үйлчилгээнд элэгний олон төрлийн өвчнийг илрүүлэх, оношлох, хянах зорилгоор өргөн ашигладаг. Үндсэн шинжилгээнд АЛАТ, АСАТ, ШФ, билирубин, альбумин болон гамма-глутамил трансфераза (GGT) зэрэг багтдаг. Нэмэлт шинжилгээнд ялтас эсийн тоог үзэх зорилгоор цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, бүлэгнэлтийн шинжилгээ (INR) багтах ба хэрэв өөрчлөлттэй илэрвэл шалтгааныг тодруулах стандарт болон нэмэлт инвазив бус сорилуудыг ("элэгний скрининг" гэж нэрлэдэг) хийдэг.Баримт: Шотланд улсад хийгдсэн, анхан шатны эмнэлгүүдийг хамруулсан томоохон когорт судалгаагаар, элэгний нийт шинжилгээний 21.7% нь дор хаяж нэг нь хэвийн бус гарсан байна. Энэ нь элэгний биохимийн сорил тус бүрийн элэгний өвчнийг илрүүлэх өвөрмөц болон мэдрэг чанар сул байдаг, шинжилгээг хийх олон төрлийн заалттай, мөн газарзүйн байршлаас хамааран элэгний өвчний тархалт болон эрсдэлт хүчин зүйлс харилцан адилгүй байдагтай холбоотой гэж үзсэн. Ажиглалтын судалгаанд элэгний биохимийн шинжилгээ өөрчлөлттэй өвчтөнүүдийн дөнгөж 50%-д нь л дараагийн шатны нарийвчилсан шинжилгээ хийгдсэн байсан нь элэгний архаг өвчнийг эрт илрүүлэх, удирдах, улмаар хүндрэлээс сэргийлэх боломжийг алдаж байна.Тархалт: Элэгний өвчний эпидемиологиДэлхий дахинд бодисын солилцооны өөрчлөлттэй холбоотой элэгний өөхлөлт (MASLD - өмнө нь согтууруулах ундааны бус шалтгаант элэгний өөхлөлт буюу NAFLD гэгддэг байсан) нь насанд хүрэгчдийн элэгний архаг өвчний хамгийн түгээмэл шалтгаан (38%) болж байна. Европ тивд архины шалтгаант элэгний өвчний тархалт хамгийн өндөр буюу 5.4% (95% CI 3.9-7.1) байна. Европ дотроо Их Британи нь Швед (14.0%; 95% CI 13.0-15.0) болон Италийн (16.1%; 95% CI 1.2-43.3) дараа гуравдугаарт (7.2%; 95% CI 3.0-13.0) орж байна. MASLD болон архины шалтгаант элэгний өвчин нь хоёулаа "элэгний өөхлөлтөт өвчин" (steatotic liver disease) гэсэн ерөнхий ангилалд багтах бөгөөд өөхжилт, улмаар элэгний үрэвсэл, фиброз үүсэх үйл явцаар илэрдэг.Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллагын (ДЭМБ) мэдээлсэнээр дэлхий даяар гепатит В вирусийн тархалт 3.8%, гепатит С вирусийн тархалт 0.8% байна. БНХАУ, Энэтхэг, Нигери улсуудад гепатит В вирус нь элэгний өвчлөлийн тэргүүлэх шалтгаан болж байна. Мөн элэгний архаг өвчин болон элэгний хатуурал (цирроз) нь эрэгтэйчүүдийн хөдөлмөрийн чадвар алдалттай амьдралын жилүүдийг (DALY) бууруулж буй 8 дахь, эмэгтэйчүүдийн хувьд 19 дэх шалтгаан болж байна. Европт зүрхний ишеми өвчний дараа хөдөлмөрийн насны жилүүдийг алдагдуулж буй хоёр дахь тэргүүлэх шалтгаан юм.Өвчтөнд шинжилгээг хэрхэн тайлбарлах хэрэгтэй вэ?Элэгний биохимийн шинжилгээг илгээхээсээ өмнө өвчтөнд шинжилгээ хийх заалтыг тайлбарлах хэрэгтэй. Жишээлбэл: "Би таны элэгний үйл ажиллагааны ерөнхий байдлыг харуулах энгийн шинжилгээ хийх гэж байна. Хариу өөрчлөлттэй гарах нь элэгний асуудлын шалтгааныг шууд хэлж өгөхгүй ч дараа нь ямар шинжилгээ хийх шаардлагатайг шийдэхэд тусална" гэх мэт.Элэгний шинжилгээ өөрчлөлттэй гарсан үед хэрхэн менежмент хийх вэ?Их Британийн Гастроэнтерологийн Нийгэмлэгийн удирдамж, 2024 оны EASL-EASD-EASO-ийн удирдамж, 2025 оны эмчилгээний зөвшилцилд үндэслэн анхан шатны тусламж үйлчилгээний түвшинд элэгний биохимийн шинжилгээ өөрчлөлттэй гарсан үед хэрхэн цааш чиглүүлэг хийж, ажиллах ёстойг харуулсан алгоримтыг боловсруулсан байна. Алгоритм нь таван үе шатаас бүрдэнэ.Алхам 1: Эмнэлзүйн анхан шатны үнэлгээ1-р алхам нь ийлдэс судлалын шинжилгээ болон дүрс оношилгоо хийхээс өмнө эмч нарт элэгний өвчнийг үнэлэхэд туслах гол мэдээллийг дахин сануулж байна. Гепатитын эрсдэл, жирэмсэн эсэх, эмийн хэрэглээний асуумж, архины хэрэглээ, элэг шилжүүлэн суулгаж байсан эсэх, элэгний өвчний эрсдэлт хүчин зүйлс (метаболик хам шинж, чихрийн шижин, илүүдэл жин ба таргалалт, гэр бүлийн түүх, төмрийн илүүдэл), хавдрын болон цочмог өвчний "аюултай шинжүүд " зэргийг үнэлнэ. Бодит үзлэгээр элэгний цочмог болон архаг өвчний шинж тэмдгүүдийг хайна. Элэгний өвчний "аюултай шинж"-д альбумин буурах, элэгний ферментүүд хэт өндөр ихсэх, шарлалт, хавдрын шинж тэмдгүүд багтана.Архины хэрэглээШинжилгээний хариу ямар байхаас үл хамааран өвчтөний архины хэрэглээний тоо хэмжээ, давтамж, төрлийг үнэлнэ. Олон улсад хүлээн зөвшөөрөгдсөн AUDIT-C зэргийг ашиглан архины хэрэглээг дэлгэрэнгүй илрүүлнэ. Тав болон түүнээс дээш оноо авсан бол эерэг гэж үзэх бөгөөд архитай холбоотой хор хөнөөлийг үнэлэхийн тулд AUDIT асуумжийг бүрэн бөглөх шаардлагатай; хэрэв архины хамаарал сэжиглэгдэж байвал илүү нарийвчилсан хэрэгсэл (жишээ нь: SADQ – архины хамаарлын хүндийн зэргийн асуумж) ашиглан хүндийн зэргийг үнэлнэ. Шаардлагатай бол архины хэрэглээг бууруулах талаар товч зөвлөгөө өгнө.Алхам 2: Элэгний үйл ажиллагааны сорилШинжилгээний заалтад: өвөрмөц бус шинж тэмдэгтэй өвчтөнийг элэгний өвчний скрининг хийх, шинж тэмдэггүй боловч элэгний өвчний өндөр эрсдэлтэй өвчтөнийг скрининг хийх, элэг хордуулах эмийн (гепатотоксик) хэрэглээ (жишээ нь: ревматологийн эмүүд, амиодарон, изониазид, метотрексат), мөн мэдэгдэж буй элэгний өвчин эсвэл эрсдэлт хүчин зүйлийг хянах зэрэг багтана.Элэгний биохимийн шинжилгээг илгээхээсээ өмнө хийх болсон заалтаа тодорхой болгох хэрэгтэй. Эдгээр нь өвөрмөц бус сорилууд бөгөөд хувь хүний болон улс хоорондын ялгаатай байдал, тухайлсан элэгний өвчнийг илрүүлэх мэдрэг болон өвөрмөц чанар сул тул "элэгний үйл ажиллагааг илрүүлэх анхан шат"-ы шинжилгээ гэж үзэх нь зүйтэй. Элэгний биохимийн шинжилгээ өөрчлөлттэй үед нэмэлт шинжилгээ хийх заалт болох юм. Өөрчлөлтийн хэв шинжийг тодорхойлохдоо давамгайлж буй хэв шинжийг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Нийтлэг хэв шинжүүдэд:Билирубин дангаар ихсэх — ГипербилирубинемиАЛАТ ба/эсвэл АСАТ ихсэх —Эс задралын хэв шинжШФ ба/эсвэл ГГТ ихсэх — Холестатик буюу цөс зогсонгишлын хэв шинжАльбумин багасахINR ихсэх (шарлалттай эсвэл шарлалтгүй) — Элэгний нийлэгжүүлэх үйл ажиллагааны дутагдал (Synthetic failure) эсвэл хавдар сэжиглэх хэв шинж.Элэгний биохимийн анхны шинжилгээгээр холимог дүр зураг ажиглагдвал дараагийн шинжилгээг тодорхойлохын тулд 1-р алхамтай уялдуулах шаардлагатай.Алхам 3: Шалтгааныг тогтоох нарийвчилсан шинжилгээ1-р алхмаас бүрдүүлсэн эмнэлзүйн гол мэдээлэлтэй уялдуулж ялган оношилгоог чиглүүлнэ. Жишээ нь: шимэгдэлт алдагдах (malabsorption), жирэмсэн эсэх, гепатит В/С вирусын тархалт өндөртэй улсад төрсөн эсэх, гэр бүлд нь гемохроматоз байсан эсэх гэх мэт. Улаан эсийн дундаж эзэлхүүн (MCV) ихсэх нь архины шалтгаант элэгний өвчнийг илтгэж болох ч энэ нь архины хэрэглээг илрүүлэх өвөрмөц үзүүлэлт биш байдаг.Зарим улс оронд "ухаалаг элэгний сорил" (intelligent liver blood testing) гэх мэт автоматжуулсан систем рүү шилжиж байгаа бөгөөд энэ нь анхны хэвийн бус хариунд үндэслэн лаборатори өөрөө хамгийн тохиромжтой нэмэлт шинжилгээнүүдийг хийдэг систем юм. Энэхүү системийг санамсаргүй түүвэр бүхий хяналтат туршилтаар судлахад, элэгний өвөрмөц оношилгоог 43%-иар нэмэгдүүлж, зардлын хувьд үр ашигтай болох нь тогтоогдсон.Билирубин дангаар ихсэх - ГипербилирубинемиШууд бус (unconjugated) билирубин дангаар ихсэх нь ихэвчлэн Жильберын хам шинж болон цөөн тохиолдолд цус задралын шалтгаантай байдаг. Билирубин ихэссэн өвчтөнд өлөн үеийн шууд болон шууд бус билирубин, цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, захын цусны түрхэцийн шинжилгээг хийнэ. Шууд бус билирубин хэт ихсэх нь мөн ховор тохиолдох Криглер-Найярын (Crigler-Najjar) хам шинжийг илтгэж болох бөгөөд энэ нь ихэвчлэн хүүхэд насанд илрэх ба нарийн мэргэжлийн эмч хянах шаардлагатай эмгэг юм.Менежмент: Хэрэв цус багадалттай байвал цус задралыг үнэлэхийн тулд ретикулоцитийн тоо болон лактат дегидрогеназа (LDH)-г шалгана. Шууд (conjugated) билирубин ихсэх нь ихэвчлэн цөсний замын бөглөрөл эсвэл элэгний паренхимийн өвчнөөс үүдэлтэй байдаг тул элэгний бусад сорилуудтай уялдуулж үзнэ. Эс задралын хэв шинжЭлэгний эс доторх ферментүүд болох  АЛАТ, АСАТ нь элэгний эс гэмтэх эсвэл үхжих үед цусанд ялгардаг. Олон төрлийн эмгэг, эмийн бодис нь АЛАТ ба/эсвэл АСАТ-г ихэсгэдэг; иймээс эдгээр ферментүүдийн өсөлт нь элэгний биохимийн хамгийн түгээмэл өөрчлөлт юм. АЛАТ нь элэгний эсэд голчлон байдаг тул элэгний өвчнийг илүү өвөрмөцөөр илтгэдэг бол АСАТ нь элэгний эсээс гадна араг ясны болон зүрхний булчинд агуулагддаг. АЛАТ ба/эсвэл АСАТ ихсэх хамгийн түгээмэл шалтгаануудад элэгний өөхжилт (үүнд MASLD, архины шалтгаант элэгний өвчин, бодисын солилцооны өөрчлөлттэй хавсарсан архины шалтгаант элэгний өвчин багтана), вирусийн гепатит, ауто-иммун гепатит, төмрийн илүүдэл болон эмийн шалтгаант элэгний гэмтэл орно.Менежмент: АЛАТ болон АСАТ ихэссэн шалтгааныг тодруулахын тулд ГГТ, ЦДШ, элэгний хэт авиан шинжилгээ (ЭХО) болон шалтгааныг илрүүлэх скрининг (гепатит В вирусийн гадаргуугийн антиген/HBsAg; гепатит С вирусийн эсрэг бие/Anti-HCV; ауто-эсрэг биеүүд (гөлгөр булчингийн, бөөмийн, митохондрийн болон нейтрофилийн цитоплазмын эсрэг); иммуноглобулинууд; ферритин ба трансферрины ханалт; HbA1c)-ийг захиална. Архины шалтгаант элэгний өвчин эсвэл фиброз сэжиглэж байвал АСАТ:АЛАТ харьцааг тооцоолох ба хэрэв харьцаа >1 байвал давшингуй фиброз/циррозыг илтгэнэ. Цөс зогсонгишил (холестатик)-ын хэв шинжШүлтлэг фосфотаза (ШФ, ALT) нь цөсний замын хучуур эсүүд болон ясанд дийлэнхи хэсэг нь, элэгний эсэд бага хэмжээгээр үүсдэг. ГГТ (гаммаглутилтрансфераза) нь гепатоцит эсэд үүсдэг. ГГТ нь ясанд үүсдэггүй тул ШФ ихэссэн шалтгаан нь элэг/цөсний өвчин үү (ГГТ ихэссэн), эсвэл ясны өвчин үү гэдгийг ялгахад ашиглана. Хэдийгээр ГГТ нь архи хэтрүүлэн хэрэглэхэд заримдаа ихэсдэг ч архины хэрэглээг илтгэх найдвартай үзүүлэлт биш юм. Гэсэн хэдий ч ГГТ ихсэх нь нийт нас баралтын эрсдэлийг урьдчилан таамаглах бие даасан үзүүлэлт болдог (бага зэрэг ихсэхэд эрсдэлийн харьцаа HR 1.84; CI 1.53-2.23; их хэмжээгээр ихсэхэд (хэвийн хэмжээнээс ≥ 2.5 дахин) HR 6.64; CI 4.96-8.88). Холестатик хэв шинжийн нийтлэг шалтгаануудад цөсний замын бөглөрөл (жишээ нь: цөсний чулуу, хавдар), элэгний зогсонгишил (жишээ нь: зүрхний дутагдал), эмийн шалтгаант элэгний гэмтэл, анхдагч цөсний холангит (PBC) болон анхдагч хатууралт холангит (PSC) багтана. Витамин Д-ын дутагдал нь сийвэнгийн кальцийг хэвийн барих нөхөн төлжих механизмаар ШФ-ийг ихэсгэж болдог тул ШФ дангаар ихэссэн өвчтөнд витамин Д-ийн статусыг шалгана. Жирэмсэн үед ШФ нь ихсээс ялгардаг тул физиологийн хэвийн үзэгдэл юм. Жирэмсэн үед ШФ-ээс гадна бусад элэгний сорилууд ихсэх нь урьд нь байсан элэгний өвчин хүндрэх эсвэл жирэмслэлттэй холбоотой элэгний өвчин байх магадлалтай тул нарийвчлан шинжлэх шаардлагатай.Менежмент: Элэгний хэт авиан шинжилгээ (цөсний суваг өргөссөн эсэх, голомтот өөрчлөлт байгаа эсэхийг харах) болон элэгний эсийг гэмтээдэг шалтгааныг тодруулах оношлогоог хийнэ. Нийлэгжүүлэх үйл ажиллагааны дутагдал/Хавдар сэжиглэхЭлэгний эсийн нийлэгжүүлэх үйл ажиллагааны дутагдал (элэгний дутагдал) гэдэг нь бие махбодийн гол үйл ажиллагаанд шаардлагатай уургуудыг хангалттай хэмжээгээр үйлдвэрлэж чадахгүй байхыг хэлнэ; энэ нь альбумин багасах болон INR уртсах (цус бүлэгнэлт удаашрах)-аар илэрнэ. Мөн элгэнд явагдах билирубины задрал болон цэвэрлэгээ буурснаас үүдэлтэй шарлалт, азотлог хаягдлын боловсруулалт буурснаас үүдэлтэй шээг (urea) ихсэх зэрэг дагалдаж болно. Турах болон холестазын шинж тэмдэг (загатнах, шарлах, тослог баах) дагалдсан төрөл бүрийн хавдрын үед ижил шинж тэмдэг илэрдэг. Альбумин багасах бусад шалтгаануудад цочмог үрэвслийн хариу урвал, шимэгдэлт алдагдах, хоол тэжээлийн дутагдал, цус шингэрэх (жирэмслэлт, зүрхний дутагдал, бөөрний архаг өвчин), уураг алддаг энтеропати болон бөөрөөр алдах (бөөрний архаг өвчин, нефрот хам шинж) зэрэг орно.Менежмент: Элэгний үйл ажиллагааны дутагдал сэжиглэгдвэл яаралтай элэгний хэт авиан шинжилгээ хийлгэж, элэгний нарийн мэргэжлийн эмчид илгээнэ. Хавдар сэжиглэгдвэл хавдрын удирдамж, зааврын дагуу өвчтний менежментийг шийдвэрлэнэ. ХолимогДээрхи хэв шинжүүд холилдон илрэх нь практикт түгээмэл байдаг. Жишээлбэл, уургийн хэрэглээ багатай, зүрхний дутагдалтай настай хүнд альбумин бага (шингэрэлт болон нийлэгжилт буурснаас) байхын зэрэгцээ элэгний зогсонгишлын улмаас ШФ болон ГГТ ихэссэн байж болно.Менежмент: 3-р алхамд шалтгааныг тодруулах ямар нэмэлт шинжилгээ хийхээ шийдэхийн тулд 1-р алхмын эмнэлзүйн мэдээллийг 2-р алхмын давамгайлсан хэв шинжтэй хамтатган авч үзнэ. Алхам 4 ба 5: Оношлогоо ба МенежментЭмнэлзүйн зураглал болон 2, 3-р алхмын дагуу нарийн мэргэжлийн эмчийн хамтаар эдгээр эмгэгүүдийн тодорхой хувийг анхан шатны тусламж үйлчилгээний хүрээнд оношилж, эмчлэх боломжтой. Элэгний фиброзыг үнэлэхБодисын солилцооны эмгэгтэй, элэгний өөхлөлттэй өвчтөнүүдэд элэгний фиброзыг үнэлэх инвазив бус үнэлгээг хийх нь зүйтэй. Анхан шатны тусламж үйлчилгээнд хамгийн тохиромжтой арга бол FIB-4 (fibrosis-4 index for liver fibrosis) үнэлгээ бөгөөд энэ нь нас, АСАТ, АЛАТ болон ялтас эсийн тоонд үндэслэн фиброзын эрсдэлийг тооцоолдог.FIB-4 оноо <1.3: Давшингуй фиброз байх магадлал бага (negative predictive value) тул FIB-4 оноог 1-3 жил тутамд дахин үнэлнэ.Дунд зэргийн оноо 1.3-2.67: Анхан шатны тусламж үйлчилгээнд хавсарсан өвчний менежментийг эрчимжүүлж, орон нутгийн нөөц боломжийг ашиглан элэгний фиброзын нэмэлт шинжилгээнүүдийг (NAFLD фиброзын оноо, VCTE-фиброскан, shear wave эластографи, MRI эластографи, ELF сорил) төлөвлөнө.FIB-4 оноо >2.67: Анхан шатны болон нарийн мэргэжлийн түвшинд хавсарсан өвчний менежментийг хийж, элэгний фиброзын цаашдын үнэлгээг гепатологич эмчээр хянуулах хэрэгтэй. FIB-4-ийн хязгаарлалтууд: 65-аас дээш болон 35-аас доош насныхан, дунд зэргийн оноотой (1.3-2.67) хүмүүс, мөн 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд FIB-4-ийн таамаглах чадвар буурдаг тул эдгээр бүлгийнхэнд элэгний фиброзын өөр хэмжүүр ашиглах нь зүйтэй. 65-аас дээш насныханд FIB-4-ийг ашиглах тохиолдолд дунд зэргийн эрсдэлийн хязгаарыг 1.30-2.0 гэж тодорхойлох ба >2.0 оноотой бол гепатологич руу илгээх заалттай. Хяналт, илгээх заалтЭлэгний архаг өвчин болон түүний шалтгааныг оношилж, эмчилсний дараа өвчтөнийг жилд нэг удаа хянах ба эсвэл элэгний өвчний зэргээс хамааран давтан үзлэгийг ойрхон төлөвлөх хэрэгтэй.Хяналтын давтан үзлэгээр ерөнхий мэргэжлийн эмч, сувилагч эсвэл элэгний эмч нар дараах зүйлсийг анхаарах ёстой:Элэгний архаг өвчний шинэ болон одоо байгаа шинж тэмдгүүдийн талаар асуухЭлэгний декомпенсаци буюу үйл ажиллагааны алдагдлын шинж тэмдэг (энцефалопати, асцит, булчингийн хатингаршил) байгаа эсэхийг бодит үзлэгээр тодорхойлохЭлэгний биохимийн шинжилгээг (АЛАТ, ШФ, билирубин, альбумин болон INR) хянахАрхины хэрэглээг үнэлж, зохих зөвлөгөөг өгөхФиброз байгаа эсэх болон түүний зэргээс хамааран элэгний фиброзыг хянахЗүрх судасны эрсдэлээс урьдчилан сэргийлэх, одоо байгаа эрсдэлт хүчин зүйлсийг (чихрийн шижин, даралт ихсэх, дислипидеми) шийдвэрлэх, туслахӨвчтөнд тохирсон өөх тос бууруулах эмчилгээ санал болгох. Статин нь элэгний үрэвсэл, өөхлөлт, фиброзыг сайжруулдаг болох нь тогтоогдсон. Харин статиныг АЛАТ ба/эсвэл АСАТ нь хэвийн дээд хэмжээнээс 3 дахин ихсээгүй өвчтөнд бичих ёстой. Дараах тохиолдолд элэгний өвчнөөр мэргэшсэн гепатологич эсвэл гастроэнтерологич эмч рүү илгээнэ:Элэгний өвчний эрсдэлт хүчин зүйлтэй бөгөөд биеийн байдал цочмог муудсан, анамнез болон үзлэгээр элэгний өвчний шинж тэмдэг илэрсэн өвчтөнүүд. Үүнд цочмог гепатит, эмийн шалтгаант элэгний гэмтэл, элэгний үйл ажиллагааны дутагдал, элэгний декомпенсаци сэжиглэгдсэн өвчтөнүүд багтана.Элэгний өвөрмөц өвчнийг илтгэх өөрчлөлт — Элэгний биохимийн шинжилгээ өөрчлөлттэй, мөн тодорхой шалтгаан батлагдсан бол жишээ нь: АЛАТ ихсэж, элэгний В вирус эерэг гарсан бол.Элэгний архаг өвчнийг илтгэх өөрчлөлт —Элэгний архаг өвчтэй болох нь тогтоогдсон; жишээ нь: элэгний биохимийн үзүүлэлтүүд мэдэгдэхүйц өөрчлөгдсөн (хэвийн дээд хязгаараас ≥2.5 дахин их), ЭХО-д фиброзын шинж тэмдэгтэй эсвэл инвазив бус сорилоор (FIB-4) фиброзын өндөр эрсдэлтэй гарсан, хавдрыг сэжиглэх “аюултай шинж” илэрсэн, элэгний үйл ажиллагааны дутагдалтай, эсвэл онош тодорхойгүй үед.Эмнэлзүйн тохиолдлын шийдвэрТа элэгний хэт авиан шинжилгээтэй хамт нэмэлт цусны шинжилгээг захиалсан. Цусны шинжилгээний хариунд: Ялтас-120 (140–400×10^9/L), АСАТ-60 (1-45 IU/L), АЛАТ-100, HbA1c-46 (<42 ммоль/моль) байна. Ферритин, трансферрины ханалт, ауто-эсрэг биеүүд, иммуноглобулинууд болон гепатит В/С нь бүгд хэвийн хэмжээнд байна. Элэгний ЭХО-д өөхлөлттэй (fatty liver) гэж гарсан. Та FIB-4 оноог 3.03 гэж тооцоолсон нь фиброзын дунд зэргийн эрсдэлтэй байна. Та MASLD (бодисын солилцооны өөрчлөлттэй холбоотой элэгний өөхлөлт) онош тавьж, метаболик хам шинж болон MASLD-ийн удирдамжийн дагуу шийдвэрлэсэн.Эх сурвалж: Interpreting abnormal liver blood test results https://www.bmj.com/content/391/bmj-2024-082648 

Дэлгэрэнгүй
Витамин Д-ийн зохистой хэрэглээ ба эмнэлзүйн тохиолдлууд
2025 оны 3-р сарын 28

Витамин Д-ийн зохистой хэрэглээ ба эмнэлзүйн тохиолдлууд

Хүүхэд насанд наранд хангалтгүй байхын сөрөг нөлөөг олон зууны өмнөөс судлан тогтоосон байдаг. Гэвч витамин Д-ийн дутагдлыг олон тооны архаг өвчинтэй холбон судалсан тоо томшгүй олон судалгааны үр дүнд витамин Д-г хангалттай хэмжээнд байлгахын ашигтай талыг саяхнаас л тогтоогоод байна. Мөн 25-гидроксивитамин Д (25[OH]D)-ийн бага түвшинг яг хэрхэн нөхөх, эмчилгээг хэр удаан үргэлжлүүлэх, ямар нэгэн болзошгүй аюул байгаа эсэх, мөн витамин Д-гийн хэрэглээний талаар өвчтөнүүдэд хэрхэн үнэлгээ хийж, зөвлөгөө өгөх нь харьцангуй тодорхойгүй байна. Энэхүү нийтлэлд витамин Д-ийн товч түүх, витамин Д-гийн хэрэглээний талаар өвчтөнд хэрхэн үнэлгээ хийж, зөвлөгөө өгөх арга зам, эмч нарт тохиолдож болох тохиолдлууд, мөн витамин Д-гийн нэмэлтийн талаархи зөвлөмжүүдийг та бүхэндээ хүргэж байна.ГОЛ ОЙЛГОЛТУУДВитамин Д-г нөхөхөд ихэвчлэн өдөрт дор хаяж 2,000 ОУН (Олон Улсын Нэгж) шаардлагатай бөгөөд зарим судлаачид өдөрт 5,000 ОУН-ийг санал болгодог.Витамин Д-гээр баялаг хүнсний эх үүсвэрүүдийг зохистой хэмжээгээр хэрэглэсэн ч өдөрт зөвлөж буй 800 ОУН-ийн зөвхөн багахан хувийг л хангадаг.1650 онд эрдэмтэд Хойд Европын бохирдолтой, хүн ам шигүү суурьшсан хотуудад амьдардаг хүүхдүүдэд майга хөл,  ядрах, араг ясны гажиг зэрэг үүсдэг болохыг тэмдэглэжээ.² 1890-ээд онд Их Британид хийсэн эпидемиологийн судалгаагаар аж үйлдвэржсэн хотуудын хүүхдүүдийн дунд Британийн өндөрлөг газрын хөдөө орон нутагт амьдардаг хүүхдүүдтэй харьцуулахад араг ясны гажгийн тохиолдол өндөр байгааг илрүүлсэн байна.³ 18, 19-р зууны үед сагамхай загасны элэгний тосыг хүүхдийн араг ясны гажгаас урьдчилан сэргийлэх, эмчлэхэд түгээмэл хэрэглэдэг байв.⁵ Сагамхай загасны элэгний тосны рахитын эсрэг хүчин зүйлийг хожим нь ялган авч, Витамин Д гэж нэрлэх болсон. 20-р зууны эхэн үеийн судалгаанаас үндэслэн сүү, нялхсын тэжээлийг витамин Д-гээр баяжуулсан. Үүний үр дүнд, нэгэн цагт хүүхдийн хамгийн түгээмэл өвчин байсан рахит (сульдаа) өвчнийг 100 жилийн өмнө АНУ-д устгасан юм.ВИТАМИН Д-ГИЙН ДУТАГДАЛ БА ОДООГИЙН ЗӨВЛӨМЖҮҮДД витамины дутал нь ясны өсөлт, хөгжилтөд сөргөөр нөлөөлж, хүүхдийн өсөлт хоцрох, насанд хүрэгчдийн яс сийрэгжихэд хүргэдэг. Сүүлийн үеийн судалгаагаар Д аминдэмийн хангамж зохистой түвшинд байх нь зүрхний шигдээсээр өвчлөх, зүрхний өвчний улмаас нас барах эрсдэлийг бууруулдаг болохыг нотолсон байна. Жирэмсэн эмэгтэйчүүд, хөхүүл эх, нялх, бага насны хүүхдийн Д аминдэмийн хэрэгцээ хамгийн их байдаг тул тэд витамин Д дуталд өртөх өндөр эрсдэлтэй байдаг. Д аминдэмээр баялаг хүнсний хүртээмж, хэрэглээ бага, жилийн ихэнх хугацаанд нарны хэт ягаан туяанд биеэ ил гаргах боломж хязгаарлагдмал байдгийн улмаас витамин Д дутал нь Монгол Улсын нийгмийн эрүүл мэндийн тулгамдсан асуудал хэвээр байна.Витамин Д-гийн дутагдлын түгээмэл шалтгаан нь хангалтгүй хэрэглээ (уух эсвэл арьсаар дамжуулан авах) юм. “Монголын хүн амын хоол тэжээлийн байдал – 2017” үндэсний V судалгаагаар нийт хүн амын Д аминдэмийн хангамжийн түвшин туйлын хангалтгүй, 5 хүртэлх насны хүүхдийн 90 хувь, жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 95 хувь, эрэгтэйчүүдийн 82 хувь Д аминдэмийн дуталтай эсвэл нөөц багатай байгааг тогтоосон. Түүнчлэн нийт бүс нутаг, нийгэм эдийн засгийн бүх бүлгийн аль ч насны хүмүүсийн Д аминдэмийн хангамжийн түвшин хангалтгүй, хүүхэд, насанд хүрэгчдийн дийлэнх хувь Д аминдэмийн дуталтай эсвэл нөөц багатай байна.  Витамин Д-г нэмэлтээр хэрэглэх эмчилгээний удирдамж2011 онд Эндокринологийн Нийгэмлэгээс витамин Д-гийн дутагдлыг 30 нг/мл-ээс бага гэж тодорхойлсон ба эмнэлзүйн зөвлөмжөөр эмчилгээний хамгийн бага тунг зөвлөсөн (Хүснэгт 1).БүлэгЗөвлөж буй хамгийн бага тунЗөвлөмж19 - 50 нас600 ОУНУг тунгаас эхэлж уулгах ба сийвэнгийн түвшин 30 нг/мл хүрэхгүй бол үргэлжлүүлэн тунг нэмж өдрийн 1500-2000 ОУН хүргэж болно.51- 70 нас600 ОУНЯсны эрүүл байдлыг хадгалах, булчингийн үйл ажиллагааг дэмжих зорилгоор өдөр бүр уулгана65 наснаас дээш800 ОУНУналт, бэртлээс сэргийлэх зорилгоор уулганаЖирэмсэн, хөхүүл эмэгтэйчүүд600 ОУНСийвэнгийн түвшин 30 нг/мл хүрэхгүй бол тунг нэмж өдрийн 1500-2000 ОУН уулгана.Таргалалт, биеийн жингийн илүүдэлтэйБиеийн жингээс хамаарч настай нь уялдуулан 2-3 дахин өндөр тунгаар уулгах хэрэгтэйУдирдамжид яс, булчингийн үйл ажиллагааг дээд зэргээр хангах хамгийн бага тунг тодорхойлсон. Гэсэн хэдий ч, цусны түвшинг 30 нг/мл-ээс дээш (энэ нь ихэнх лабораторийн лавлах хязгаарт хэвийн хэмжээнээс доогуур эсвэл бага-хэвийн гэж тооцогддог) байлгахад өдөрт 2,000 ОУН-ээс илүү шаардлагатай байдаг. Таргалалттай өвчтөнүүдэд хэвийн түвшинд хүрч, тогтоохын тулд энэ тунгаас хэд дахин илүү шаардлагатай. Эндокринологийн Нийгэмлэгийн удирдамжид шинжилгээний хэлбэлзлийн асуудлыг авч үзэхдээ, эмнэлзүйн нөхцөлд 40 нг/мл түвшинд хүрэх нь хордлого үүсгэхгүй боловч тухайн хүний жинхэнэ утга 30 нг/мл-ээс их байгааг давхар илтгэнэ гэж үзсэн.¹⁰ВИТАМИН Д-Г ХЭРХЭН НӨХӨХ ВЭ?Зөвхөн хоол хүнсээр хангалттай витамин Д авах боломжтой юу?Сүү зэрэг өргөн хэрэглээний бүтээгдэхүнийг баяжуулсан хэдий ч Витамин Д-гийн хүнсний эх үүсвэр цөөн байдаг ба витамин Д-гээр хамгийн баялаг эх үүсвэрүүдийг зохистой хэмжээгээр хэрэглэсэн ч өдөрт авах тунгийн зөвхөн багахан хувийг л хангадаг байна.Эмнэлзүйн тохиолдол 1: витамин Д2 зөвлөх үү эсвэл Д3 зөвлөх үү?БЖИ нь 37 кг/м², харьцангуй эрүүл 30 настай эмэгтэй. Түүний 25(OH)D түвшин анх үзүүлэхэд 14нг/мл байв. 4 долоо хоногийн турш өглөө өлөн үедээ долоо хоногт нэг удаа 50,000 ОУН тунгаар витамин Д2 уусны дараа 25(OH)D түвшин 21 нг/мл болсон бөгөөд энэ нь хэвийн хэмжээнээс доогуур байв.Энэ өвчтөний хувьд витамин Д2 (эргокальциферол) эсвэл Д3 (холекальциферол) нэмэлтүүд хоорондоо ялгаатай эсэх, мөн өглөө өлөн элгэн дээрээ уух нь шимэгдэлтэд нөлөөлөх зэрэг асуудлыг хамтдаа авч үзэцгээе.Сүүлийн үеийн хэд хэдэн судалгуунуудад Д2 ба Д3-тай нэмэлт бэлдмэлүүд сийвэнгийн 25(OH)D-г нэмэгдүүлэхэд адил нөлөөлтэй эсэхийг судалсан байна.¹³⁻¹⁵ Houghton ба Vieth¹³ нар витамин Д3-ын талаар:· Витамин Д2-ийг нэмэлт уух нь сийвэнгийн зорилтот түвшинд хүргэж чадах хэдий ч түүний Д холбогч уурагтай бага авцалдаат байдал нь Д3-тай харьцуулахад хагас задралын хугацаа нь богино· Митохондрийн витамин Д-25-гидроксилаза ферментийн идэвхи нь витамин Д3-г 25(OH)D болгон хувиргах чадвар нь витамин Д2-г 25(OH)D болгон хувиргахаас тав дахин өндөр байдаг байнаTripkovic нарын¹⁴ мета анализ, системчилсэн тойм судалгаагаар витамин Д3-ийн нэмэлт нь Д2-тай харьцуулахад сийвэнгийн 25(OH)D концентрацийг нэмэгдүүлэхэд мэдэгдэхүйц илүү гэж дүгнэсэн. Витамин Д2 ба витамин Д3-ын харьцангуй идэвхийг судалсан судалгаанд Armas нар¹⁵ эдгээр 2 хэлбэр нь шимэгдэлтээрээ тэнцүү болохыг тогтоосон. Гэхдээ, эхний 72 цагт сийвэнгийн 25(OH)D-г ижил төстэй нэмэгдүүлсэн боловч Д3-аар эмчилсэн өвчтөнүүдэд 25(OH)D түвшин үргэлжлэн өссөөр 14 дэх өдөр дээд цэгтээ хүрсэн байна. Үргэлжлүүлэн 28 дахь өдөр тооцолсойн муруйн шинжилгээгээр Д3 нь Д2-оос 9.5 дахин илүү идэвхтэй болохыг харуулсан байна.Уух аргад ямар нэг ялгаа бий юу?Нэмэлт бэлдмэлийг өлөн эсвэл хоолтой хамт уух нь ялгаа бий юу? Mulligan ба Licata¹⁶  нарын судалгаагаар витамин Д2 эсвэл D3-г өдрийн хоолтой хамт уух нь сийвэнгийн дундаж 25(OH)D түвшинг 50.2% (± 13.4%)-иар нэмэгдүүлсэн болохыг тогтоожээ.Үүнтэй адилаар, Silva ба Furlanetto¹⁷ нарын тойм судалгаанд витамин Д-г нэг удаагийн тунгаар өөх тосгүй, эсвэл 15 гр буюу түүнээс дээш өөх тос агуулсан хоолтой хамт уухад үзүүлэх хариу урвалыг судалсан байна. Дор хаяж 15 гр өөх тос агуулсан хоолтой хамт нэмэлтийг уусан хүмүүсийн сийвэнгийн дундаж 25(OH)D концентраци илүү өндөр гарсан байна.¹⁷Энэ өвчтөнд зөвлөж буй эмчилгээВитамин Д нөхөх эмчилгээнд үр дүнгүй гэж үзсэн энэхүү 30 настай эмэгтэйд 8 долоо хоногийн турш долоо хоногт 50,000 ОУН витамин Д3-г оройн хоолтой нь хамт уулгаж эмчилсэн. Эмчилгээний дараа түүний 25(OH)D түвшин 42.8 нг/мл болж өссөн.ЭМНЭЛЗҮЙН ТОХИОЛДОЛ 2: ВИТАМИН Д-ийн ШИМЭГДЭЛТ АЛДАГДСАН ҮЕД ФОТО ЭМЧИЛГЭЭГЭЭР ОРЛОХ УУ?Крон өвчний түүхтэй, олон удаа нарийн гэдэсний тайралт хийлгэсэн, судсаар тэжээл авдаг 38 настай эрэгтэй. Тэрээр өдөр бүр 50,000 ОУН витамин Д2 уудаг ч сийвэнгийн 25(OH)D түвшин 12 нг/мл байв. Шингээлтээс болж нэмэлт бэлдмэлийг залгихаасаа өмнө гелэн капсулыг хазаж шингэнийг уудаг гэж дурджээ.Ясны денситометрийн шинжилгээгээр түнхний Z-оноо −3.4  буюу маш бага үзүүлэлттэй, урт яснуудад тэмтрэхэд эмзэглэлтэй, паратироид гормоны түвшин 248 пг/мл (лавлах хязгаар 15–65 пг/мл) болж мэдэгдэхүйц өссөн байв.Кроны өвчнөөс гадна бариатрик мэс заслын өгүүлэмж, целиак өвчин, муковисцидоз, стеаторея (өтгөнөөр өөх ялгарах), богино гэдэсний хам шинж, гэдэсний үрэвсэлт өвчин, хүнд хэлбэрийн холестаз (цөс зогсонгишил) зэрэг нь витамин Д-ийн шимэгдэлтэд саад учруулдаг.¹⁷Витамин Д-г ууж хэрэглэхэд нарийн гэдэснээс шимэгдэж, хиломикроны фракцад орж, уусан тунгийн 80 орчим хувь нь лимфийн системд шилждэг. 50,000 ОУН-ийг нэг удаа ууснаас хойш 12 цагийн дараа 25(OH)D-ийн сийвэнгийн түвшин дээд цэгтээ хүрдэг. Витамин Д-гийн энэхүү шимэгдэлтийн физиологи дээр үндэслэн шимэгдэлтийн алдагдалтай гэж сэжиглэж буй өвчтөнүүдэд "өдөөгч тест" хийх боломжийг олгодог.Шимэгдэлтийн алдагдлыг шалгахын тулд 50,000 ОУН витамин Д-г уулгахаас өмнө цусны дээж авна. 12-24 цагийн дараа цусны дээжийг дахин авна. Хэрэв 25(OH)D-ийн өсөлт ажиглагдахгүй бол өвчтөн витамин Д-гийн шимэгдэлтийн "бүрэн" алдагдалтай гэж үзнэ.¹⁸ Түүнчлэн "бүрэн" шимэгдэлтийн алдагдал илэрвэл бусад тосонд уусдаг витамины дутагдлыг давхар илрүүлэх шаардлагатай.Нэмэлт бэлдмэлээс гадна арьс хэт ягаан "В" туяанд өртөхөд витамин Д нийлэгждэг. Фото эмчилгээ (гэрэл эмчилгээ) нь арьсны олон төрлийн өвчний эмчилгээнд хүлээн зөвшөөрөгдсөн, найдвартай эмчилгээний арга бөгөөд арьсны төрлийг сайтар тодорхойлж, хэт ягаан "В" туяаны тунг нарийн хэмжиж эмчилсэнээр 25(OH)D-ийн түвшинг хэвийн болгож чадна гэж үздэг.⁹ ¹⁹Энэхүү 38 настай өвчтөнийг фото эмчилгээ хийлгэхээр арьсны эмчид илгээсэн. Туршлагатай арьсны эмчийн нарийн хяналтан дор долоо хоногт 3 удаа хэт ягаан "В" туяагаар шарсны үр дүнд түүний 25(OH)D түвшин хэдхэн долоо хоногийн дотор 48 нг/мл болж өссөн.Наранд шарах ба борлуулах төхөөрөмж:Наранд шарах болон борлуулах төхөөрөмж нь витамин Д-гийн дутагдлын эмчилгээ биш юм. Нарны гэрэл нь ойролцоогоор 95% ХЯ-А, 5% ХЯ-В туяанаас бүрддэг ба зөвхөн ХЯ-В туяа нь витамин Д нийлэгжихэд шаардлагатай байдаг. Борлуулах төхөөрөмжид ХЯ-А туяа нь давамгайлах бөгөөд борлуулах төхөөрөмж дэх ХЯ-А туяаны тун нь нарнаас авах тунгаас 12 дахин их байдаг.¹⁹Арьсны төрөл, нас нь хэт ягаан туяанд өртөхөд үзүүлэх хариу урвалд нөлөөлдөг хүчин зүйлс боловч ерөнхийдөө зуны саруудад биеийн гадаргуугийн 5%-ийг долоо хоногт хоёр удаа 20 минутын турш наранд ил гаргах нь өдөрт 430 ОУН витамин Д-тэй тэнцэхүйц байж болох бөгөөд 20 минутын дараа дээд хэмжээндээ хүрдэг байна.⁹ЭМНЭЛЗҮЙН ТОХИОЛДОЛ 3: ГИПЕРКАЛЬЦИМЕТЕЙ ВИТАМИН Д-ГИЙН ДУТАГДАЛАнхдагч гиперпаратиреодизмтой, 78 настай эмэгтэй. Сийвэнгийн түвшингээр витамин Д-гийн дутагдал (25(OH)D түвшин нь 15 нг/мл) оношлогдсон ба сийвэнгийн кальцийн түвшин 11.4 мг/дл (лавлах хязгаар 8.5–10.2 мг/дл), паратироид гормон 128 пг/мл (лавлах хязгаар 15–65 пг/мл), фосфор 1.7 мг/дл (лавлах хязгаар 3.0–4.5 мг/дл), 24 цагийн шээсэн дэх кальци 472 мг (лавлах хязгаар 100–300/өдөр) болж ихэссэн.Анхдагч гиперпаратиреодизмтой 340 өвчтөнийг хамруулсан мета-анализ судалгаагаар²⁰ витамин Д-гийн дутагдалтай өвчтөнүүдэд 25(OH)D нөхөх эмчилгээний үр нөлөөг үнэлжээ. Судалгаанд витамин Д2 ба Д3 нэмэлт бэлдмэлийг хэрэглэсэн бөгөөд хэрэглэх хугацаа нь 1-12 сар байв. Сонирхолтой нь, энэ судалгаагаар витамин Д нөхсөний дараа сийвэнгийн кальцийн түвшин статистикийн хувьд ач холбогдолгүй ч бага зэрэг буурсан нь ажиглагджээ. Зөвхөн 2.2% нь илүү хүнд хэлбэрийн гиперкальциеми (> 12 мг/дл) үүссэн бөгөөд энэ нь нэмэлт бэлдмэлийг зогсоох эсвэл тунг бууруулахад хүргэсэн байна. Судлаачид үүгээрээ анхдагч гиперпаратиреодизмтой өвчтөнүүдэд витамин Д-г нөхөх нь гиперкальциемийг хүндрүүлдэггүй гэж дүгнэжээ.Энэ өвчтөнд өдөр бүр 5,000 ОУН витамин Д3-г хоолтой нь хамт уулгаж эхэлсэн бөгөөд паратироид мэс заслын дараа энэ тунгаар үргэлжлүүлэн эмчилсэн. Мэс заслын дараах 3 сарын үзлэгээр 25(OH)D түвшин 52 нг/мл болж хэвийн болсон бөгөөд түүний паратироид гормон болон сийвэнгийн кальцийн түвшин мөн хэвийн болсон. Витамин Д-гийн хордлого, тун хэтрэлтВитамин Д-гийн дутагдлыг хэтрүүлэн эмчилсэнээс үүдэлтэй витамин Д-гийн хордлого үүсч болно. Эмийн гаж нөлөөний тайлангуудад дурдсанаар: үйлдвэрлэгчийн алдаанаас үүдэлтэй тунгийн илүүдэлт, өвчтөн эсвэл эмч тунг хэтрүүлэх зэрэг тохиолдлууд бүртгэгдсэн байна. Бидэнд туршлага болох нэгэн эмнэлзүйн тохиолдлыг Zhou нарын²² баг сэтгүүлд хэвлүүлжээ. Өвчтөн 80 настай, эрэгтэй. Витамин Д-ийн хордлогын шинж болох ухаан самуурах, дизартри (хэл ярианы хямрал), атакси (тэнцвэргүй) алхаа зэрэг шинж тэмдэг илэрсэнээр эмнэлэгт хандсан байна. Түүний сийвэнгийн кальци 14.4 мг/дл, паратироид гормоны түвшин 11 пг/мл, 25(OH)D түвшин 365 нг/мл байсан. Түүнд долоо хоногт нэг удаа 50,000 ОУН витамин Д уухыг зөвлөсөн ч тэрээр бусад эмүүдийн хамт өдөр бүр уусан байв. Түүнийг эмнэлэгт тэр дор нь хэвтэн эмчлүүлж, бэлдмэлийг зогсоож, гиперкальциемийг эмчилсний дараа түүний бүх шинж тэмдэг арилсан.ТӨГСГӨЛД ньВитамин Д-гийн дутагдал харьцангуй түгээмэл байдаг. Витамин Д-гийн дутагдлын хор нөлөөг 1600-аад оноос хойш судалж тогтоосон бөгөөд 1900-аад оны эхээр л сүү болон бусад хүнсний бүтээгдэхүүнийг баяжуулах аргыг нээж, хэрэгжүүлснээр зарим орнуудад хүүхдийн рахитыг устгасан юм. Гэсэн хэдий ч, зөвхөн сүүг баяжуулах нь витамин Д-гийн дутагдлыг арилгаж чадаагүй.Азаар витамин Д-г хялбар аргаар үйлдвэрлэж, хямд үнээр, жоргүйгээр авах боломж орчин үед бүрдсэн юм. Эмч, эмнэлгийн мэргэжилтэн бидний хувьд витамин Д-гийн дутагдалд хүргэх өвөрмөц нөхцлүүд, ялангуяа тодорхой өвчин, хавсарсан эмгэгүүдэд илүү анхаарал хандуулах; өвчтөнүүдэд сийвэнгийн 25(OH)D-ийн түвшин хангалттай хэмжээнд хүрч буй эсэхэд хяналт тавих,  нэмэлт бэлдмэл хэрэглэж буй өвчтөнүүдэд тун хэтрүүлэн хэрэглэхээс зайлсхийх; витамин Д-гийн хордлогыг таних зэрэг асуудлууд бидний өдөр тутмын практикт чухал юм.Ашигласан эх сурвалж: Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2022, 89 (3) 154-160; 

Дэлгэрэнгүй
Түгээмэл
Асуулт хариулт