Мэс заслын (зүрхний бус) үеийн зүрх судасны менежментийн талаарх 2024 оны ACC/AHA-ийн удирдамж: Шинэ өөрчлөлтүүд
2024 оны 9-р сард Америкийн Зүрх судасны Коллеж (ACC) болон Америкийн Зүрхний Холбоо (AHA) нь зүрхний бус мэс засалд орох өвчтөнүүдийн мэс заслын өмнөх, дараах үеийн зүрх судасны үнэлгээ ба менежментийн талаарх 2014 оны удирдамжаа шинэчилсэн. Энэхүү иж бүрэн баримт бичиг нь өмнөх олон зөвлөмжийг бататгаж, зүрхний ишеми өвчин ба холбогдох эмгэгүүдийн эрсдэлийн үнэлгээ, мэс заслын үеийн эмчилгээ, зүрхний суулгац төхөөрөмж, мэдээгүйжүүлэг, хяналтын талаарх мэдээлэл зэрэг мэс заслын багт хэрэгцээтэй шинэ нотолгоо, экспертүүдийн дүгнэлтийг тусгасан байна. Энэхүү тоймоор шинэ удирдамжид орсон гол үзэл баримтлал болон өөрчлөлтүүдийг хураангуйлан танилцуулж байна.ӨМНӨХ УДИРДАМЖУУДААС ЮУГААРАА ЯЛГААТАЙ ВЭ?Шинэчлэгдсэн удирдамж нь өмнөх хувилбаруудаас дараах зүйлсээр ялгаатай болж шинэчлэгдсэн:Мэс заслын яаралтай байдал ба хугацааны тодорхойлолтыг шинэчилсэнАчаалал даах чадварыг үнэлэхдээ урьдчилан боловсруулан асуумж эсвэл шатаар өгсөлтийн талаархи өгүүлэмжийг ашиглахЭрсдэл өөрчлөгч хүчин зүйлсийг багтаасанНэмэлтээр зүрхний оношилгоо, шинжилгээ хийх эсэхийг зүрхний биомаркер тестүүд дээр үндэслэн хийхЭмийн ачаалалтай сорилын оронд титэм судасны компьютер томографийн шинжилгээг илүүтэй зөвлөсөнӨндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд мэс заслын дараах тропонины хяналтыг шинээр зөвлөсөнТусгайлсан эмийн менежментийн зөвлөмжүүдУДИРДАМЖИЙГ ХЭН БИЧСЭН БЭ?Зүрхний бус мэс заслын өмнөх үеийн үнэлгээ, менежментийн талаарх ACC/AHA-ийн анхны удирдамж 1996 онд хэвлэгдэж, 2002, 2007, 2014 онуудад шинэчлэгдсэн. Зүрхний бус мэс заслын өмнөх үнэлгээ ба мэс заслын үеийн менежментийн салбарт гарсан олон судалгаа, ололт амжилтуудын үндсэн дээр ACC ба AHA нь бусад хэд хэдэн зүрх судасны нийгэмлэгүүдтэй хамтран 2024 онд удирдамжийг шинэчилсэн.ГОЛ ЗӨВЛӨМЖҮҮД ЮУ ВЭ?Шинэчлэгдсэн ACC/AHA удирдамж нь дараах зөвлөмжүүдийг багтаасан:Мэс заслын өмнөх эрсдэлийн үнэлгээнд:· Шаталсан алгоритм. Зураг 1 нь энэхүү алгоритмын сайжруулсан хувилбар бөгөөд өмнө нь оношлогдоогүй эсвэл эмчлэгдээгүй титэм судасны эмгэгтэй, эсвэл титэм судасны урсгал сэргээх ажилбар хийлгэсэн, зүрхний шинжилгээний хариу гарсан өвчтөнтэй холбоотой нэмэлт зүйлсийг багтаасан болно.ТЦХ = титмийн цочмог хам шинж; ACS-SRC = Америкийн Мэс Засалчдын Коллежийн Мэс Заслын Эрсдэлийн Тооцоолуур; ТСЗМЗ = титэм судас залгах мэс засал; КТ = компьютерт томографи; DASI = Дюкийн Идэвхийн Байдлын Индекс; METs = бодисын солилцооны эквивалент нэгж; ЗЦШ = зүрхний цочмог шигдээс; MICA = Зүрхний Шигдээс эсвэл Зүрх Зогсолт; NT-proBNP = N-терминал тархины натриуретик пептид; RCRI = Зүрхний Эрсдэлийн Шинэчилсэн Индекс; ULN = хэвийн дээд хязгаар· Мэс заслын хугацаа ба яаралтай байдлыг тодорхойлох. Мэс засалд орох хугацааны тодорхойлолтыг өөрчилсөн:Яаралтай (Emergency): Өмнө нь 6 цагийн дотор мэс засал хийх шаардлагатай гэж байсан; одоо 2 цагийн доторхи ойлголтыг яаралтай гэж үзэх болсон. Шуурхай (Urgent): Өмнө нь 6-24 цаг; одоо 2-24 цаг болсон.Хойшлуулшгүй (Time-sensitive): Өмнө нь 1-6 долоо хоног; одоо 3 сар хүртэл болсон.Төлөвлөгөөт (Elective): Өмнө нь мэс заслыг 1 жил хүртэл хойшлуулж болно гэж үздэг байсан бол; одоо тодорхойгүй хугацаагаар хойшлуулж болно гэж тус тус өөрчилсөн.· Зүрхний "тогтворгүй" эмгэгийг үнэлж, эмчлэх. "Идэвхтэй зүрхний эмгэгүүд"— титэм судасны цочмог хам шинж, зүрхний дутагдлын хүндрэл, тогтворгүй хэм алдагдал—2007 оны удирдамжид багтсан байсан ч 2014 оны алгоритмаас хасагдаж, 2024 оны удирдамжид эргэн орсон. Зүрхний хавхлагын хүнд хэлбэрийн эмгэгийг эрсдэл өөрчлөгч хүчин зүйлсийн шинэ ангилалд багтаасан (доороос үзнэ үү). Хэрэв өвчтөнд эдгээр эмгэгүүдийн аль нэг нь байвал эдгээр эмгэгүүдийг үнэлж, эмчилтэл төлөвлөгөөт мэс заслыг хойшлуулах хэрэгтэй.· Зүрх судасны ноцтой хүндрэлийг тооцоолох. Удирдамжид эмнэлзүйн болон мэс заслын эрсдэлт хүчин зүйлсийг нэгтгэж, өвчтөнийг бага эрсдэлтэй (< 1%) эсвэл өндөр эрсдэлтэй (≥ 1%) эсэхийг тодорхойлохын тулд тооцоолуур ашиглахыг зөвлөсөн. Зүрхний Эрсдэлийн Шинэчилсэн Индекс (RCRI), Зүрхний Шигдээс эсвэл Зүрх Зогсолт (MICA), Америкийн Мэс Засалчдын Коллежийн Мэс Заслын Эрсдэлийн Тооцоолуур (ACS-SRC) зэргийг 2014 онд зөвлөж байсан ч 2024 оны удирдамжид аль нэг тооцоолуурыг үгчлэн заагаагүй.· Эрсдэл өөрчлөгч хүчин зүйлсийг харгалзах. Энэ нь алгоритмын шинэ алхам бөгөөд ихэнх эрсдэлийн тооцоолуурт ороогүй боловч үнэлэх шаардлагатай, эрсдэл нэмэгдүүлдэг хүчин зүйлс юм:Зүрхний хавхлагын эмгэгийн хүнд хэлбэрУушгины гипертензиЗүрхний төрөлхийн гажигТитэм судсан дотуурхи ажилбар (PCI) эсвэл титэм судас залгах мэс засал хийлгэсэн өгүүлэмжтэйСаяхан тархины харвалт өгсөнЗүрхний суулгац төхөөрөмжтэйЭмзэг, сул дорой байдал (Frailty).· Зүрхний биомаркер тестийг ашиглах. Өндөр эрсдэлтэй, ачаалал даах чадвар багатай, өндөр эрсдэл бүхий мэс засалд орох гэж буй өвчтөнүүдэд натриуретик пептид (N-терминал про-BNP [NT-proBNP]) эсвэл тропониныг нэмэлт зүрхний оношилгоо, шинжилгээ хийх эсэх дээр шийдвэр гаргахын тулд ашиглахыг зөвлөсөн. ACC/AHA удирдамж нь NT-proBNP-г хэрэглэхийг зөвлөдөг бол Европын Кардиологийн Нийгэмлэг тропониныг илүүтэй зөвлөдөг. Хэрэв эдгээр үзүүлэлтүүд хэвийн байвал өвчтөн зүрх судасны талаас бага эрсдэлтэй гэж үнэлэх бөгөөд цаашид зүрхний шинжилгээ хийх заалтгүй. Хэрэв эдгээр үзүүлэлтүүд өндөр гарвал мэс засал хийх эсэх, нэмэлт шинжилгээ хийлгэх, эсвэл бусад сонголтын талаар мэс заслын баг хэлэлцэх шаардлагатай.· Ачаалалтай сорилын хариу нь менежментийг өөрчлөх тохиолдолд л захиалах. Энэ бол удирдамжийн гол сэдвүүдийн нэг юм. Бага эрсдэлтэй өвчтөн, бага эрсдэл бүхий мэс засал, эсвэл ачаалал даах чадвар хангалттай өвчтөнүүдэд ачаалалтай сорил зөвлөхгүй.· Өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд мэс заслын дараа тропониныг дахин хянах. Энэ нь 2014 оны удирдамжаас өөрчлөгдсөн бөгөөд тэр үед тропонины хяналтыг зөвхөн ишемийн шинж тэмдэг, эсвэл зовиур бүхий өвчтөнд хийх ёстой гэж заасан бол шинэ удирдамжаар хэрэв өвчтөн өндөр эрсдэлтэй бол мэс заслын дараа тропониныг дахин хийж, хянахыг зөвлөсөн. · Удирдамжид суурилсан эмийн эмчилгээг бичиж өгөх. Алгоритмын үе шат бүрт өвчтөний мэс заслын үр дүнг сайжруулах зорилгоор удирдамжанд заасан зохих эмийн эмчилгээг дагах ёстойг чухалчилсан.· Олон мэргэжлийн багийн хамтын шийдвэр гаргалтыг хослуулан ашиглах. Удирдамжид эдгээр багийн хамтын ажиллагаа болон шийдвэр гаргалтын ач холбогдлыг онцолсон.Зүрхний өвчин тус бүрээр авч үзвэл:· Зүрхний дутагдал. Зүрхний дутагдалтай өвчтнүүдэд мэс заслын дараах хүндрэлийн эрсдэл өндөртэй байдаг. Шахалтын фракц (EF) буурсан зүрхний дутагдал болон шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдийн эрсдэл бүр ч өндөр байдаг. Амьсгаадах шинж шинээр илрэх эсвэл шинж тэмдэг дордсон тохиолдолд зүрхний хэт авиан шинжилгээ хийх заалттай боловч, шинж тэмдэггүй, эмнэлзүйн хувьд тогтвортой өвчтөнүүдэд зүүн ховдлын үйл ажиллагааг тогтмол үнэлэх шаардлагагүй. Зүрхний дутагдлын эмийн эмчилгээг эсрэг заалт байхгүй тохиолдолд мэс заслын өмнө, дараа ч үргэлжлүүлнэ. Харин SGLT2i-ийн бүлгийн эмийг (дапаглифлозин, Форсига зэрэг) зүрхний дутагдалтай өвчтөнүүдэд мэс заслын үеийн бодисын солилцооны ацидозын эрсдэлийг бууруулахын тулд мэс заслаас 3-4 хоногийн өмнө зогсоох хэрэгтэй.· Хавхлагын өвчин. Дунд болон хүнд хэлбэрийн зүрхний хавхлагын өвчин илэрсэн эсвэл сэжиглэгдэж буй өвчтөнүүдэд зүрхний хэт авиан шинжилгээ хийх заалттай. Хэрэв өвчтөнд шинж тэмдэг илрээгүй, эмнэлзүйн байдал тогтвортой, сүүлийн нэг жилийн дотор зүрхний хэт авиан шинжилгээ хийлгэсэн бол давтах шаардлагагүй. Зүрхний хавхлагын хүнд хэлбэрийн өвчтэй, ялангуяа аортын нарийсалтай өвчтөнүүдийг зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс заслын өмнө хавхлага солих эсвэл засах боломжийг үнэлэх хэрэгтэй. Хэрэв ямар нэгэн интервенц хийх заалтгүй бол зохих хяналт, эмэн эмчилгээг үргэлжлүүлэн мэс засалд орж болно.· Уушгины гипертензи ба зүрхний төрөлхийн гажиг. Менежмент нь нарийн төвөгтэй бөгөөд энэ тоймд багтаагүй болно. Зүрх судасны нарийн мэргэжлийн эмчтэй зөвлөлдөх хэрэгтэй.· Артерийн даралт. Артерийн даралт бууруулах эмийг үргэлжлүүлэн ууна. Хэрэв мэс заслаас 1 өдрийн өмнө артерийн даралт 180/110 мм.муб буюу түүнээс дээш байвал артерийн даралтыг тогтворжтол мэс заслыг хойшлуулахыг хэрэгтэй. Мэдээгүйжүүлгийн эмч мэс заслын үеийн дундаж артерийн даралтыг дор хаяж 60-65 ммМУБ эсвэл систолын даралтыг дор хаяж 90 ммМУБ-д барих ёстой.· Мэс заслын дараах гипотензи (дундаж артерийн даралт <60 эсвэл систолын даралт < 90 ммМУБ) -г цаг алдалгүй таньж, эмчлэх хэрэгтэй.Мэс заслын үеийн эмэн эмчилгээний зөвлөмжүүд:· Бета-блокаторууд. Хэрэв өвчтөн өмнө нь ууж байсан бол үргэлжлүүлэн уулгана. Хэрэв бета-блокатор уулгах шинэ заалттай (жишээ нь, ачаалалтай сорилоор ишеми илэрсэн) байвал эмийн тохиромж болон тунг тохируулахын тулд мэс заслаас дор хаяж 8 хоногийн өмнө уулгаж эхлүүлэх ба мэс заслын өдөр уулгаж эхлүүлж болохгүй.· Ангиотензин хувиргагч ферментийг саатуулагч ба ангиотензин рецептор хориглогчид. Хэрэв өвчтөн эдгээр эмийг даралт буулгах зорилгоор ууж байгаа, артерийн даралт нь хяналтад байна гэж үзвэл мэс заслын үеийн гипотензээс сэргийлэхийн тулд мэс заслаас 24 цагийн өмнө түр зогсоож болно. Хэрэв өвчтөн эдгээр эмийг зүрхний дутагдлын улмаас уудаг бол мэс заслын үед үргэлжлүүлэн уух нь зохистой.· Клонидин. Мэс заслын өмнө уулгаж эхлүүлж болохгүй; гэхдээ эргэх гипертензээс (rebound hypertension) зайлсхийхийн тулд өвчтөн ууж байгаа бол үргэлжлүүлэн уулгана.· Статинууд. Өмнө ууж байсан бол статиныг үргэлжлүүлэн уулгана. Хэрэв өвчтөн угаасаа уудаггүй бол гиперлипидеми, чихрийн шижин, захын артерийн өвчин, 10 жилийн зүрх судасны эрсдэл өндөр зэрэг заалттай өвчтөнүүдэд урьдчилан сэргийлэх зорилгоор уулгаж эхлүүлнэ.· Натри-глюкозын тээвэрлэгчийг хориглогчид. (SGLT2i) Эугликемик кетоацидозын эрсдэлийг багасгахын тулд мэс заслаас 3-4 хоногийн өмнө зогсооно. Титэм судсан дотуурхи ажилбарын дараа мэс заслын хугацааг тогтоох нь.· Титэм судсан дотор стент тавиагүй, зөвхөн баллооноор тэлсэн бол зүрхний бус мэс заслыг дор хаяж 14 хоногоор хойшлуулна.· Зүрхний титэм судасны цочмог хам шинжийн улмаас эмэн бүрхүүлтэй стент тавьсны дараа зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс заслыг дор хаяж 12 сараар хойшлуулах ёстой. Нарийн төвөгтэй анатомийн байршилд стент тавьсан (жишээ нь, салаа стент, урт стент, олон судасны стент) өвчтөнүүдийн хувьд уг ажилбар болон зүрхний бус мэс заслын хооронд 12 сар хүлээх нь зохистой юм. Европын Кардиологийн Нийгэмлэгийн удирдамжид дараах тохиолдлын аль нэг нь байвал өвчтөн мэс заслын үед стент тромбозоор хүндрэх өндөр эрсдэлтэй гэж заасан: давтан зүрхний шигдээсийн өгүүлэмжтэй, антиагрегант ууж байх үедээ стентийн тромбозоор бөглөрсөн, зүүн ховдлын шахах фракц буурсан (EF<40%), чихрийн шижингийн хяналт муутай, бөөрний үйл ажиллагаа хүндээр буурсан эсвэл гемодиализд ордог, саяхан нарийн төвөгтэй PCI хийлгэсэн, стент буруу байрласан, эсвэл титэм судасны ханын цууралт.· Титэм судасны архаг бөглөрлийн улмаас эмэн бүрхүүлтэй стент тавьсны дараа зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс заслыг дор хаяж 6 сараар хойшлуулах нь зүйтэй.· Эмэн бүрхүүлтэй стент тавьсны дараа, хэрэв мэс заслыг хойшлуулах эрсдэл нь мэс заслын үеийн зүрх судасны ноцтой хүндрэлийн эрсдэлээс давж байвал зүрхний бус хойшлуулшгүй мэс заслыг PCI-аас хойш дор хаяж 3 сарын дараа хийж болох бөгөөд Европын Кардиологийн Нийгэмлэгийн удирдамжинд титэм судасны архаг бөглөрлийн улмаас стент тавьснаас хойш 1 сарын дараа ч хийж болно гэж үздэг.· Ойрын хугацаанд (≤ 30 хоног) металл эсвэл эмэн бүрхүүлтэй стент тавиулсан өвчтөнд нэг буюу хэд хэдэн антиагрегант эмийг зогсоох шаардлагатай зүрхний бус төлөвлөгөөт мэс засал хийх нь стент бөглөрөх, ишемигээр хүндрэх эрсдэл дагуулна. (Эрсдэл нь ашигаас их юм)PCI хийлгэсний дараах мэс заслын үеийн антиагрегант менежмент:· Стенттэй бүх өвчтөнд стентийн төрөл, тавьсан хугацаанаас үл хамааран цус алдах эрсдэл ба тромбозын эрсдэлийг харгалзан, боломжтой бол аспириныг үргэлжлүүлэн уулгана.· Хэрэв энгийн металл стент тавьснаас хойш 30 хоногийн дотор эсвэл эмэн бүрхүүлтэй стент тавьснаас хойш 3 сарын дотор зүрхний бус мэс засал хийх шаардлагатай бол хосолсон антиагрегант (аспирин + клопидгрел гэх мэт) эмчилгээг үргэлжлүүлнэ.· Уудаг антикоагулянт эмчилгээтэй өвчтний хувьд мэс заслын өмнө уг эмийг зогсоох шаардлагатай бөгөөд түр зуур аспиринаар орлуулж болно.· Хэрэв мэс заслын өмнө антиагрегант эмүүдийг зогсоох шаардлагатай бол прасугрелийг 7 хоногийн өмнө, клопидогрелийг 5 хоногийн өмнө, тикагрелорыг 3 хоногийн өмнө, аспириныг 4-5 хоногийн өмнө зогсооно.PCI хийлгээгүй өвчтөнд мэс заслын үеийн антиагрегант менежмент:· Хэрэв өвчтөн хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтээр (титэм судасны архаг өвчин, хуучин зүрхний шигдээс, эсвэл тархины харвалт) аспирин ууж байгаа бол зүрхний хүндрэлийн эрсдэл нь цус алдах эрсдэлээс илүү байвал мэс заслын өмнө үргэлжлүүлэн уулгах нь зохистой.· Хэрэв өвчтөн анхдагч урьдчилан сэргийлэлтээр аспирин ууж байгаа бол мэс заслын өмнө зогсоох ёстой. Аспирин уудаггүй өвчтөнд мэс заслын өмнө аспирин эхлүүлэх шаардлагагүй.Антикоагулянтыг орлуулах, шилжүүлэх:· Варфарин уудаг өвчтөнүүд. Зүрх судасны өвчтэй, тромбозын өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд варфариныг зогсоох шаардлагатай бол мэс заслын өмнө гепаринаар (ихэвчлэн бага молекул жинтэй гепарин) орлуулж болно. Цус алдах эрсдэл нэмэгддэг тул ихэнх өвчтөнд мэс заслын үеэр уг эмчилгээг зөвлөхгүй.· Шууд үйлдэлтэй уудаг антикоагулянт хэрэглэдэг өвчтөнүүд. Мэс заслын өмнө шууд үйлдэлтэй уудаг антикоагулянтыг зогсоох шаардлагатай өвчтөнүүдэд орлуулах эмчилгээ шаардлагагүй. Учир нь эдгээр эм нь варфаринаас богино хагас задралын хугацаатай тул өвчтөн бүрэн антикоагулянтгүй байх хугацаа богино байдаг.Бусад зөвлөмжүүд:Цусан дахь глюкозийн хяналт, цус багадалт, нойронд дунд амьсгал тасалдах хамшинж, тархины харвалт, мэдээгүйжүүлгийн төрөл, транексамын хүчил, зүрхний суулгац төхөөрөмж, уушгины артерийн катетер, зүрхний улаан хоолойн хэт авиан шинжилгээ, биеийн температур, өвдөлт намдаалт, мэс заслын дараах тосгуурын фибрилляци, зүрхний бус мэс заслын дараах зүрхний булчингийн гэмтлийн менежментийн зэргийн талаар удирдамжид шинээр тусгасан ба та эдгээрийг удирдамжаас дэлгэрүүлэн унших боломжтой.УДИРДАМЖИЙГ ЯМАР НӨХЦӨЛД ДАГАХГҮЙ БАЙЖ БОЛОХ ВЭ?2024 оны ACC/AHA удирдамж нь зүрхний бус мэс засалд орох өвчтөнүүдийн зүрхний үнэлгээ, түүний менежментийн талаар эмч нарт туслах, чиглүүлэх зорилготой юм. Гэсэн хэдий ч энэхүү удирдамж нь эмнэлзүйн бүхий л нөхцөл байдал, өвчтөн бүрийн онцлогийг хамарч чадахгүй. Тухайлбал, яаралтай мэс заслын улмаас стандарт эмчилгээг мөрдөж чадахгүй байж болно, мөн антиагрегант эмийг үргэлжлүүлэн хэрэглэхийг зөвлөсөн ч цус алдах эрсдэл өндөр хэвээр бол антиагрегант эмчилгээг зогсоох шаардлагатай болно гэх мэт. Удирдамж нь эмнэлзүйн гол тулгуур хэрэгсэл хэдий ч шийдвэр бүрийг тухайн тохиолдолд тохируулан гаргах шаардлагатай байдаг.Нэмж дурдахад, ACC/AHA-ийн олон зөвлөмж нь нотолгооны 2-р ангилалд багтдаг бөгөөд энэ нь тухайн зөвлөмжийг дагаж болно эсвэл тухайн нөхцөлд зохистой байж болно гэсэн үг бөгөөд эмчид сонголтыг олгож буй юм. Тиймээс эмнэлзүйн туршлага, мэс заслын баг болон өвчтний шийдвэрт туслах зорилгоор удирдамжийг ашиглах нь зүйтэй юм.ШИНЭ УДИРДАМЖ НЬ ӨДӨР ТУТМЫН ПРАКТИКТ ХЭРХЭН НӨЛӨӨЛӨХ ВЭ?Шаталсан алгоритмыг зөв дагах, урьдчилан бэлдсэн асуумжуудыг бүрэн бөглүүлэх, зүрхний биомаркерын тестийг ашиглах зэрэг нь мэс заслын эрсдэлийн үнэлгээг сайжруулж, шаардлагагүй тестүүдийг багасгана гэж найдаж байна. Эмийн зохистой менежмент, гипотензийг оношлож, эмчлэх, мэс заслын дараах үр дүнтэй хяналтууд нь мэс заслын үр дүнг сайжруулах боломжтой юм. Хиймэл оюун ухаан болон машин сургалтыг практикт нэвтрүүлэх нь эрсдэлийн үнэлгээг сайжруулж болох ч одоохондоо бидэнд энэ төрлийн олон судалгаануудын үр дүн шаардлагатай байна.Ашигласан эх сурвалж: 2024 AHA/ACC/ACS /ASNC/HRS/SCA /SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
