В вирусийн хепатит: Эмнэлзүйн товч тойм ба орчин үеийн удирдамж
Энэхүү тойм өгүүллийг ДЭМБ, Америкийн элэг судлалын холбоо, Ази-Номхон далайн элэг судлалын холбоо, Европын элэг судлалын холбоо зэрэг байгууллагуудын сүүлийн үеийн удирдамжуудыг ашигласан байна. Мөн 2019-2026 оны хооронд PubMed-д нийтлэгдсэн 112 судалгааны өгүүлэл, мета-анализуудыг нэгтгэн дүгнэсэн. Тархвар зүйДЭМБ-ын тооцоогоор 2022 онд дэлхий даяар 254 сая хүн уг халдвартай амьдарч (дэлхийн хүн амын ~3.2%), шинээр 1.2 сая хүн халдвар авч, 1.1 сая хүн уг өвчний шалтгаанаар нас баржээ. Манай улсын хувьд өмнө нь нийт хүн амын 10-аас дээш хувь нь халдвартай буюу "хэт өндөр тархалттай" бүсэд ордог байсан ч 1991 онд эхэлсэн нярайн вакцинжуулалтын үр дүнд 5 хүртэлх насны хүүхдүүдийн дунд тархалт 0.3% хүртэл буурсан байна[1]. "Элэг бүтэн Монгол" зэрэг үндэсний томоохон хөтөлбөрүүдийн үр дүнд эрт илрүүлэг сайжирсан ч, насанд хүрэгчдийн дунд HBsAg-ийн тархалт 5.5-8% орчим хэвээр байгаа нь анхаарал татсан хэвээр байна [1].Халдвар дамжих замВ вирус нь салст болон арьсны бүрэн бүтэн байдал алдагдсан үед халдвартай цус, үрийн шингэн зэрэг биеийн шингэнтэй хүрч харьцсанаар халдварладаг. Гол замууд нь эхээс урагт, бэлгийн замаар, хар тамхи хэрэглэгчид тариур дундаа хэрэглэх, эрүүл мэндийн байгууллагын орчинд ариутгал муутай багаж хэрэглэх, шинжлээгүй цус сэлбэх, мөн сахлын хутга, сойз зэрэг хувийн эд зүйлсээ дундаа хэрэглэх зэрэг юм. Хамгийн гол нь HBV нь гадаад орчинд гадаргуу дээр хамгийн багадаа 7 хоног амьдрах, халдварлах чадвараа хадгалдаг онцлогтой.Дэлхий дахинд архаг халдварын хамгийн түгээмэл шалтгаан нь эхээс урагт дамжих халдвар байдаг (төрөх үед халдвар авбал 90% архагшдаг). Азийн орнууд болон манай улсад перинаталь болон хүүхэд ахуй насан дахь халдварлалт түүхэн байдлаар өндөр байсан бол вакцинжуулалтын үр дүнд сүүлийн жилүүдэд бэлгийн замын болон бусад хавьтлын замын халдвар илүү анхаарал татах болсон[1][2]. Эмгэг жамHBV нь Hepadnaviridae овогт багтдаг жижиг хэмжээний, 3.2-kb хэсэгчилсэн хоёр утаслаг цагираг ДНХ бүхий вирус юм. Газарзүйн байршлаас хамаарч 10 төрлийн генотип (A-J) бүртгэгдсэн. Генотип нь эмчилгээний заалтад шууд нөлөөлөхгүй ч, А болон В генотипийн үед Пег-Интерферон эмчилгээнд илүү үр дүнтэй байдаг бол С болон F генотипүүд элэгний хавдар (ЭЭӨ) үүсгэх эрсдэл илүү өндөр байдаг.HBV нь өөрөө шууд элэгний эсийг задалж устгадаггүй вирус юм. Элэгний гэмтэл нь бие махбодын өөрийнх нь дархлааны урвалаар нөхцөлддөг. Дархлаа тогтолцоо хэвийн насанд хүрэгчдийн 95% нь цочмог халдварын үед өөрийн дархлааны хүчээр вирусийг устгаж бүрэн эдгэрдэг. Харин архаг халдвартай өвчтөнүүдийн хувьд дархлааны хариу урвал хангалтгүй болсон байдаг. Дархлааны эсүүд вирустэй тэмцэх үед элэгний эсүүд гэмтэж, үрэвсэн, нөхөн төлжих циклийн үр дүнд эцэстээ фиброз, хатуурал үүсдэг. Үүн дээр вирусийн ДНХ хүний эсийн геномд нэвтрэн орж интеграци хийснээр хавдар үүсэх үндэс болдог.Архаг халдвар үүсэх үе шатАрхаг халдвар нь ерөнхийдөө 5 үе шатыг дамждаг хэдий ч өвчтөн бүр бүх шатыг заавал дамжих албагүй. Заримдаа өмнөх шат руугаа ч буцах тохиолдол гарна.Дархлаа тэвчих үе (HBeAg эерэг архаг халдвар): HBeAg эерэг, вирусийн ачаалал маш өндөр (>7 log10 IU/mL) боловч АЛАТ хэвийн байна. Ихэвчлэн эхээс халдвар авсан хүүхэд, залууст тохиолдоно.Дархлаа идэвхжих үе (HBeAg эерэг архаг хепатит): HBV DNA өндөр хэвээр байх ба АЛАТ ихсэж, элэгний эсийн задрал явагдаж эхэлдэг.Идэвхгүй үе (HBeAg сөрөг архаг халдвар): HBeAg-ийн эсрэг бие (anti-HBe) үүсч (сероконверси), вирусийн ачаалал эрс буурч (<2000 IU/mL), АЛАТ хэвийн болно.HBeAg сөрөг архаг хепатит (Дархлааны идэвхтэй үе): HBeAg сөрөг боловч вирусийн ачаалал дахин ихсэж (>2000 IU/mL), АЛАТ хэлбэлзэж дээшилнэ.Эдгэрсэн буюу Далд халдварын үе: HBsAg сөрөг болсон үе (жилд ойролцоогоор 1%-ийн магадлалтай тохиолддог). Эмнэлзүйн илрэлЦочмог халдвар: Нууц үе нь дунджаар 90 хоног. Цочмог халдварын 50-70% нь шинж тэмдэггүй явагддаг. Шинж тэмдэг илэрвэл ядарч сульдах, халуурах, хоолны дуршил буурах зэрэг шинжүүд гарна. Насанд хүрэгчдийн 95% нь аяндаа эдгэрэх ч, 0.1%-0.5% нь энцефалопати, шарлалт, коагулопати бүхий цочмог элэгний дутагдалд орж амь насанд аюултай байдалд хүрч болно. Нас ахимаг, суурь элэгний өвчтэй эсвэл С, D вирусийн хавсарсан халдвартай бол эрсдэл улам нэмэгдэнэ.Архаг халдвар: Ихэнх өвчтөн хэдэн арван жилийн турш ямар ч шинж тэмдэггүй байж болох ба зарим үед баруун хавирганы нумаар хөндүүрлэх, ядрах шинж илэрнэ. Элэгний хатуурал гүнзгийрч, элэгний үйл ажиллагааны дутагдалд орсон үед буюу хожуу үед л хэвлийд шингэн хурах, дэлүү томрох, цусанд альбумин багасах, протромбины хугацаа (PT) уртасч, шарлалт илэрдэг.Халдварын сэдрэл: Вирусийн үржил огцом нэмэгдэх үед дархлаа дарангуйлах эмчилгээний нөлөөгөөр, эсвэл элгэнд хортой эм бэлдмэл хэрэглэх, хавсарсан халдвар авах зэргээс шалтгаалан сэдрэл тохиолддог. Энэ үед АЛАТ 1000 U/L-ээс дээш хүрч, цочмог хепатиттай андуурагдах нь олонтой.Элэгний бус илрэл: Архаг халдвартай өвчтөнүүдийн 1-3%-д дархлааны бүрдлээр нөхцөлдсөн түүдгэнцрийн үрэвсэл (гломерулонефрит) зэрэг өвчнүүд хавсарч болно. Эрт илрүүлэг ба ОношилгооИхэнх өвчтөн шинж тэмдэггүй байдаг тул эрт илрүүлэг нэн чухал. Бүх насанд хүрэгчид амьдралдаа дор хаяж 1 удаа (жирэмсэн үедээ болон эрсдэлт зан үйл гаргасан бол үе үе) HBsAg, anti-HBs, anti-HBc (total) шинжилгээ өгөх зайлшгүй шаардлагатай.Оношилгоо нь ийлдэс судлал болон вирусын маркеруудад үндэслэнэ. HBsAg 6 сараас дээш хугацаанд эерэг байвал архаг халдвар гэж үзнэ. Цочмог халдварын үед IgM anti-HBc эерэг гардаг бол, архаг халдварын үед IgG anti-HBc эерэг байдаг. Хэрэв зөвхөн anti-HBc эерэг (HBsAg сөрөг, anti-HBs сөрөг) байвал халдвар аваад эдгэрсэн, далд халдвартай, эсвэл хуурамч эерэг гарсан байх магадлалтай байдаг. Менежмент ба ХяналтАрхаг халдвартай өвчтөнд архины хэрэглээгээ хязгаарлах, эрүүл хооллох, дасгал хөдөлгөөн хийх зөвлөгөө заавал өгөхөөс гадна, гэр бүлийн гишүүдээс шинжилгээ авч, вакцинжуулах нь хамгийн эхний алхам юм.Эхний үнэлгээгээр вирусийн ачаалал, элэгний үрэвслийн идэвхжил болон фиброзын зэргийг тогтоож эмчилгээний тактик боловсруулна. Мөн ХДХВ (HIV), С вирус болон Дельта (HDV) вирусийн хавсарсан халдвар байгаа эсэхийг заавал шалгана (Манай улсад HBV/HDV хавсарсан халдвар маш өндөр байдгийг онцгойлон анхаарах хэрэгтэй[3][4]).Фиброзын үнэлгээ: Эмчилгээний шийдвэр гаргахад фиброзын зэрэг маш чухал. Үүнийг үнэлэхдээ APRI, FIB-4 зэрэг цусны шинжилгээн дээр суурилсан оноо, эсвэл Фиброскан (Эластографи) зэрэг багажийн шинжилгээг өргөн ашигладаг. Эдгээр нь элэгний биопситой харьцуулахад мэдрэг болон өвөрмөц чанар нь 78-79% орчим байдаг бөгөөд F2 буюу түүнээс дээш зэргийн фиброзыг маш сайн ялгаж оношилдог.Элэгний хавдрын хяналт: Эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүдэд 6 сар тутамд хэвлийн хэт авиан оношилгоо (ЭХО) болон Альфа-фетопротеин (AFP) маркерыг хамтад нь шалгах хэрэгтэй. Үүнд эмчилгээ хийлгэж буй эсэхээс үл хамааран элэгний хатууралтай хүмүүс, мөн PAGE-B оноо зэрэгт тулгуурласан өндөр эрсдэлтэй хүмүүс багтана. ЭмчилгээЦочмог халдварын эмчилгээ: Насанд хүрэгчдийн дийлэнхи нь аяндаа эдгэрдэг тул ихэнхдээ дэмжих эмчилгээ (шингэн сэлбэх, шинж тэмдгийн эсрэг) хийж, халдвар тараахгүй байх зөвлөгөө өгнө.Архаг халдварын эмчилгээ ба Заалтууд: Эмчилгээний гол зорилго нь элэгний хатуурал, элэгний дутагдал болон элэгний хавдраас урьдчилан сэргийлэх явдал юм. Одоогоор тогтмол хэрэглэж буй стандарт үндсэн хоёр төрлийн эмчилгээ байна:Нуклеоз(т)ид аналогууд (NA): Энтекавир (Entecavir), Тенофовир (TDF болон TAF). Эдгээр эмийг өдөрт 1 удаа уух бөгөөд вирусийн үржлийг хүчтэй дарангуйлдаг. Эмийн дасал үүсэх нь маш бага (Тенофовирын хувьд 10 жилийн дараа ч дасал бүртгэгдээгүй).Пег-интерферон альфа (Peg-IFN): Долоо хоногт 1 удаа арьсан дор тарьдаг, дунджаар 48 долоо хоног үргэлжилдэг эмчилгээ. HBeAg сероконверси үүсгэх магадлал өндөр (~30%) байдаг ч гаж нөлөө ихтэй (ядрах, үс унах, бамбайн үйл ажиллагаа хямрах гэх мэт) тул хатууралтай, жирэмсэн, эсвэл аутоиммун өвчтэй хүмүүст эсрэг заалттай.Хэнд эмчилгээ хийх вэ?Элэгний хатууралтай: АЛАТ хэвийн, вирусийн ачаалал бага байсан ч HBV DNA илэрч л байвал шууд эмчилгээг эхлүүлнэ.Элэгний хатууралгүй: АЛАТ хэвийн хэмжээнээс 2 дахин өндөр бөгөөд HBV DNA >20,000 IU/mL (HBeAg+) эсвэл >2,000 IU/mL (HBeAg-) байвал. Мөн фиброзын F2 зэрэгтэй л бол вирусийн ачаалал хамаарахгүйгээр эмчилнэ.Эмчилгээ зогсоох :Хэрэв HBsAg бүрэн сөрөг болоогүй үед вирусийн эсрэг эмийг зогсоовол бараг бүх өвчтөнд вирус дахин идэвхжиж, элэгний цочмог дутагдалд орох эрсдэлтэй! Тиймээс элэгний хатууралтай өвчтөнүүдэд эмийг насан туршид нь уулгахыг зөвлөнө. HBeAg сөрөг өвчтөнд зарим удирдамжуудад 3 жилээс дээш хугацаанд вирус илрээгүй бол нарийн хяналт дор эмийг зогсоож болохыг заадаг ч, AASLD-аас аль болох HBsAg сөрөг болохоос өмнө эм зогсоохгүй байхыг анхааруулдаг. Онцгой өвчтөнүүдХДХВ (HIV) хавсарсан халдвар: Элэгний хатуурал болон хавдар руу шилжих явц маш хурдан явагддаг. Хоёр вирусийн эсрэг зэрэг үйлчлэх вирусийн эсрэг эмийн хослол хэрэглэнэ.Дархлаа дарангуйлах эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүд: Хавдрын хими, ритуксимаб, өндөр тунтай кортикостероид хэрэглэх үед далд В вирус огцом сэдэрдэг. Иймд эдгээр эмчилгээг эхлэхийн өмнө HBsAg болон anti-HBc шинжилгээг заавал авч, шаардлагатай бол Энтекавир эсвэл Тенофовирыг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор уулгана. Өвчний тавиланЭмчилгээ хийлгээгүй архаг халдвартай өвчтөнүүдийн 8-15% нь 5 жилийн дотор элэгний хатууралд шилждэг. Элэгний дутагдалд орох, хавдар үүсэх нь хүйс (эрэгтэй), нас (>40), вирусийн ачаалал, хавсарсан халдварууд, түүнчлэн архи болон чихрийн шижин, элэг өөхлөх өвчин зэргээс шалтгаалдаг. Вирусийн эсрэг эмчилгээг тогтмол ууснаар хавдрын эрсдэлийг 70% хүртэл бууруулах боломжтой байдаг. Урьдчилан сэргийлэлтВакцинжуулалт нь хамгийн өндөр үр дүнтэй урьдчилсан сэргийлэх арга юм. Вакциныг 0, 1, 6 сартайд гэсэн 3 тунгийн схемээр хийдэг. Сүүлийн үеийн удирдамжаар зөвхөн хүүхэд төдийгүй, халдвар аваагүй, дархлаа тогтоогүй насанд хүрэгчид ч (19-59 насныхан бүгд, түүнээс дээш насныхан эрсдэлтэй бол) вакцин хийлгэхийг зөвлөж байна.Өртөлтийн дараах сэргийлэлт: Халдвартай зүү тариурт хатгуулах, бэлгийн хавьталд орох үед 24 цагийн дотор HBIG (иммуноглобулин) болон вакциныг хамтад нь хийх шаардлагатай. Хязгаарлагдмал талууд ба дүгнэлтУг нийтлэлд зарим тусгайлсан сэдэв (хүүхдийн эмчилгээ, элэг шилжүүлэн суулгах, хавсарсан халдварууд г.м)-ийг нарийвчлан хөндөөгүй болно.Дүгнэж хэлэхэд, В вируст хепатит нь дэлхий даяар, ялангуяа манай улсад элэгний хатуурал болон элэгний хавдрын хамгийн том шалтгаан байсаар байна. Хамгийн зөв стратеги бол төрсөн даруйд нь вакцинжуулах явдал юм. Халдвар хэдийн авсан, архаг өвчтнүүдийн хувьд эмч бид амбулаторийн хяналтаар эрт илрүүлж, вирусийн эсрэг эмчилгээг (TDF, TAF, Entecavir) цаг алдалгүй эхлүүлэх нь элэгний дутагдал болон хавдраас сэргийлж, амь насыг нь аврах хамгийн том боломж юм. Эх сурвалж: Jeng W, Yip TC, Lok AS. Hepatitis B: A Review. JAMA. 2026;335(21):1879–1892.
