Бүсэлхий нурууны өвдөлтийн эмнэлзүйн тойм
Хавирганы нумнаас доош, өгзөгний атираанаас дээш хэсэгт байрлах өвдөлтийг (хөл рүү дамжсан эсвэл дамжаагүй байж болно) нурууны доод хэсгийн өвдөлт буюу бүсэлхий нурууны өвдөлт гэж тодорхойлдог бөгөөд энэ нь бүх насныхныг хамарсан, дэлхий даяар хөдөлмөрийн чадвар алдалтад хүргэдэг тэргүүлэх шалтгаан болсоор байна. Статистикаас харахад АНУ-ын 4 ажилтан тутмын 1 нь нурууны доод хэсгээр өвддөг гэж гарсан бөгөөд насанд хүрэгчдийн амьдралынх нь туршид тохиолдох тархалт ойролцоогоор 40%-тай байдаг.Өрх, анхан шатанд хандаж буй нурууны өвдөлттэй тохиолдлуудын 10 хүрэхгүй хувь нь л өвөрмөц шалтгаантай байдаг. Үүнд дискний ивэрхий эсвэл нугасны сувгийн нарийслаас үүдэлтэй бүсэлхийн язгуурын эмгэг (мэдрэлийн ёзоорын дарагдал), нугалмын хугарал, спондилоартрит зэрэг үрэвсэлт өвчин, нугалмын хорт хавдар (үсэрхийлсэн хавдар гэх мэт), халдвар (нугалмын остеомиелит гэх мэт) эсвэл кауда экуана (морин сүүлний) хам шинж зэрэг багтдаг. Харин ямар нэгэн өвөрмөц шалтгаан тодорхойлогдохгүй байгаа үед үүнийг өвөрмөц бус бүсэлхий нурууны өвдөлт гэж үзнэ. Өвөрмөц бус өвдөлтийг үргэлжлэх хугацаагаар нь 6 долоо хоногоос бага бол цочмог, 6-12 долоо хоног үргэлжилбэл цочмогдуу, 12 долоо хоногоос дээш бол архаг гэж ангилдаг. Энэхүү тойм нийтлэл нь амбулаторийн нөхцөлд өвөрмөц бус бүсэлхий нурууны өвдөлтийн тархвар зүй, эмнэлзүйн үнэлгээ, тавилан болон эмчилгээний талаарх орчин үеийн нотолгоог нэгтгэн харуулсан болно.Тархвар зүй болон Эрсдэлт хүчин зүйлсДэлхий даяарх өвчний тархалт, хөдөлмөрийн чадвар алдалтыг тооцдог олон улсын хөтөлбөр болох "Дэлхийн өвчний дарамтын судалгаа"-гаар 2020 онд дэлхий даяар 619 сая хүн бүсэлхий нурууны өвдөлттэй гэж тооцоолжээ. Насанд тохируулсан тархалт нь эрэгтэйчүүдтэй харьцуулахад эмэгтэйчүүдэд илүү өндөр байв (100,000 хүн амд 5520-той харьцуулахад 9330). Нурууны өвдөлтийн тархалт нас ахих тусам нэмэгдэж, 85 орчим насанд дээд цэгтээ хүрдэг гэдгийг дурдах нь зүйтэй. Бусад эрсдэлт хүчин зүйлсэд таргалалт (магадлалын харьцаа [OR], 1.5 [95% CI, 1.2-1.9]), сэтгэл гутралын шинж тэмдгүүд (OR, 1.6 [95% CI, 1.3-2.0]), болон мэргэжлээс шалтгаалсан нөлөөлөл (хүнд зүйл өргөх гэх мэт) (өргөсөн 10 кг тутамд OR, 1.10 [95% CI, 1.01-1.20]) ордог байна. Нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйлсэд тамхидалт, архаг хууч өвчнүүд (чихрийн шижин эсвэл багтраа гэх мэт), мөн өмнө нь нуруугаар өвдөж байсан анамнез зэрэг багтана.Эмнэлзүйн илрэлБүсэлхий нурууны өвдөлттэй өвчтөнүүд ихэвчлэн өвдөлт болон хөдөлгөөнтэй холбоотой үйл ажиллагааны хязгаарлалттай байдаг. Үүнд бөхийх, юм өргөх, алхах, удаан хугацаагаар суух эсвэл зогсох зэрэгт бэрхшээл үүсэх, мөн ажил болон гэрийн нөхцөлд ажил биелүүлэх чадвар буурах зэрэг шинжүүд багтдаг.Хавирганы нум болон өгзөгний доод атирааны хооронд байрлах өвдөлт нь дерматомын тархалтгүйгээр өгзөг эсвэл гуя руу дамжин өвдөж болно. Өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 30% нь яг юунаас болж өвдөж эхэлснээ санахгүй байдаг бол, 76% нь өмнө нь яг ингэж нуруугаар өвдөж байсан анамнезтай байдаг. Шинж тэмдгүүд нь ихэвчлэн хөдөлгөөн хийх эсвэл нэг байрлалд удаан байх үед сэдэрч, амрах эсвэл байрлалаа өөрчлөхөд сайжирдаг. Өвөрмөц бус өвдөлттэй өвчтөнүүдийн 72%-д нь зүрх судас, бодисын солилцооны (жишээлбэл, чихрийн шижин) болон сэтгэцийн эрүүл мэндийн (жишээлбэл, сэтгэл гутрал) хавсарсан эмгэгүүд хамт илэрдэг байна.Эмнэлзүйн үнэлгээ ба оношилгооЭмч бид бүсэлхий нурууны өвөрмөц бус өвдөлтийг оношлохдоо нурууны болон нурууны бус өвөрмөц шалтгаант эмгэгүүдийг бүрэн үгүйсгэсний дараа л энэхүү оношийг тавих учиртай. Энэхүү үнэлгээнд өвөрмөц эмгэг байх магадлалыг тодорхойлох, мэдрэлийн гэмтэл байгаа эсэх, түүний зэргийг тогтоохын тулд чиглэсэн анамнез болон бодит үзлэг чухал үүрэгтэй.Анхан шатны тусламж үйлчилгээнд хандаж буй өвчтөнүүдийн ердөө 5-10%-д нь бүсэлхийн язгуурын эмгэг (мэдрэлийн ёзоорын дарагдал) эсвэл нугасны сувгийн нарийсал тохиолддог. Харин нугалмын хугарал, спондилоартрит, нугалмын халдвар, хорт хавдар болон дотор эрхтэн эсвэл судасны эмгэгээс дамжсан өвдөлт зэрэг нь нийт өвчтөнүүдийн 1 хүрэхгүй хувьд л тохиолддог болохыг санах хэрэгтэй.Өвчний түүхӨвчтөнөөс анамнез авахдаа өвдөлтийн үргэлжилсэн хугацаа, тархалт, давтамж, сэдрээх эсвэл намдааж буй хүчин зүйлс, түүнчлэн өдөр тутмын үйл ажиллагаанд хэрхэн нөлөөлж байгааг нарийвчлан асуух шаардлагатай. Мөн өмнө нь нуруугаар өвдөж байсан эсэх, ямар эмчилгээ хийлгэж байсан (эмчилгээний үр дүн ямар байсан), түүнчлэн өвдөлттэй холбоотой айдас (өвдөхөөс айж хөдөлгөөнөө хорих), сэтгэл гутралын шинж тэмдэг, ажлын байрны нөхцөл байдал зэрэг нийгэм-сэтгэл зүйн хүчин зүйлсийг тодруулах нь онош тавих, тавилан тодорхойлох болон эмчилгээний тактикийг сонгоход маш чухал юм.Нурууны бус гаралтай өвдөлтүүд (түнхний үений эмгэг гэх мэт), өөр хэсгээс дамжсан өвдөлт, дотор эрхтний гаралтай (нойр булчирхайн үрэвсэл гэх мэт) болон судасны эмгэг (захын артерийн өвчин гэх мэт) эсвэл вирусийн хам шинжүүдийг мөн үгүйсгэх шаардлагатай.Үүний зэрэгцээ, хорт хавдар, нугалмайн хугарал болон халдварын магадлалыг нэмэгдүүлдэг "дохио" шинжүүдийг нарийвчлан асуух хэрэгтэй. Жишээлбэл, 70-аас дээш настай, өндрөөс унах эсвэл авто осолд орох зэрэг хүнд гэмтэл авсан, 6 сар ба түүнээс дээш хугацаагаар кортикостероид хэрэглэсэн, мөн ясны сийрэгжилт илэрч байсан зэрэг нь хугарал байх магадлалыг эрс нэмэгдүүлдэг. Хорт хавдрын түүхтэй байх нь нурууны хавдрын үсэрхийлэл байх магадлалыг ихэсгэдэг.Халдварын эрсдэлт хүчин зүйлсийг мөн тодруулах шаардлагатай. Үүнд халуурах, хар тамхи хэрэглэх, саяхан халдвар авсан эсвэл нуруунд ажилбар хийлгэсэн эсэх зэрэг багтана. Харин спондилоартритыг сэжиглэхдээ: залуу насанд (45 наснаас өмнө) аажмаар эхэлсэн, өглөөний хөшүүн байдал 30 минутаас дээш үргэлжилдэг, амрах үед бус харин хөдөлгөөн хийхэд өвдөлт сайжирдаг, баруун зүүн өгзөг рүү ээлжлэн өвддөг, шөнө өвдөж сэрдэг зэрэг шинжүүд маш чухал байдаг. Эдгээр шинжүүдээс хэд хэд нь хавсарч илэрвэл нурууны ноцтой эмгэг байж болзошгүй гэж үзэн, дүрс оношилгооний шинжилгээг яаралтай төлөвлөх хэрэгтэй.Анхан шатны тусламж үйлчилгээнд хандсан өвчтөнүүдийн ердөө 0.1%-д нь тохиолддог ч, бүх өвчтөнд хурдан даамжрах эсвэл хүнд хэлбэрийн мэдрэлийн дутмагшлын шинж байгаа эсэхийг заавал шалгах ёстой. Үүнд морин сүүлний хам шинж (бүсэлхий ууцны мэдрэлийн ёзоорын дарагдал) багтах бөгөөд энэ үед шинээр шээс хаагдах эсвэл дусагнах, морин эмээл хэлбэрийн мэдээ алдалт, доод мөчний хөдөлгөөний саажил аажмаар даамжрах зэрэг шинжүүд илэрдэг. Эдгээр шинж илэрвэл яаралтай МРТ хийлгэж, мэдрэлийн мэс заслын эмчид шилжүүлэх нь амин чухал юм.Бодит үзлэгБодит үзлэг хийхдээ нурууны тэгш хэм, биеийн байрлал, хөдөлгөөний далайцыг үнэлэх, нурууны яс болон нуруу орчмын булчинг тэмтрэх, түүнчлэн үйл ажиллагааны хязгаарлалтыг тогтоохын тулд ерөнхий хөдөлгөөнийг (суугаад босох сорил, алхаа гишгээг үнэлэх) шалгах хэрэгтэй.Нуруу болон хөлөөр өвдөж байгаа өвчтөнүүдэд L4, L5, эсвэл S1 мэдрэлийн салааны дагуу хөл рүү дамжсан өвдөлт нь булчингийн сулрал, мэдрэхүйн алдагдал, эсвэл рефлекс бууралттай хавсарч байвал энэ нь бүсэлхийн язгуурын эмгэгийг илтгэдэг. Язгуурын эмгэгийг шалгах үзлэгт Ласегийн шинж, өвдөгний тэнийлгэгч булчингийн хүч болон өвдөгний рефлекс (L4), хөлийн эрхий хуруу болон тавхайн дорсифлексийн хүч (L5), хөлийн улны нугалаа болон ахиллын рефлекс (S1)-ийг шалгах зэрэг багтана. Өвчтөнийг дээш харуулан хэвтүүлээд тэнийлгэсэн хөлийг 30-70 градус өргөхөд (Ласегийн шинж эерэг гарах) суудлын мэдрэл болон бүсэлхий-ууцны мэдрэлийн ёзоорууд татагдаж, өвчтөний хөлийн өвдөлт сэдэрч байвал мэдрэлийн ёзоорын дарагдал байна гэж үздэг. Ласегийн шинж нь бүсэлхийн дискний ивэрхийг оношлоход мэдрэг чанар өндөртэй ч өвөрмөц чанар бага байдаг. Харин эсрэг талын Ласегийн шинж (эрүүл хөлийг өргөхөд өвчтэй талын хөлөөр өвдөх) нь мэдрэг чанар багатай ч, дискний ивэрхийг батлах маш өндөр өвөрмөц чанартай байдаг.Зогсох эсвэл алхах үед өгзөг, гуя, хөлөөр өвдөх эсвэл сулрах шинж тэмдэг илэрч, харин суух эсвэл нуруугаараа бөхийх үед намдаж байвал нугасны сувгийн нарийслыг баттай илтгэнэ.Дүрс оношилгоо хэзээ хийх шаардлагатай вэ?Ноцтой эмгэгийг илтгэх “аюултай дохио” шинжүүд (хавдрын өгүүлэмж, халуурах, гэмтэл, шээх, баах үйл ажиллагаа алдагдах гэх мэт) байхгүй бол, цочмог болон архаг өвөрмөц бус нурууны өвдөлттэй өвчтөнүүдэд рентген, КТ эсвэл MRI зэрэг дүрс оношилгоо хийхийг огт зөвлөхгүй.Рентген зураг дээр нурууны дегенератив өөрчлөлтүүд (дискний дегенераци, үений артропати зэрэг) маш түгээмэл илрэх ба энэ нь ихэнхдээ тухайн өвчтөний нурууны өвдөлттэй ямар ч холбоогүй байдаг. Хүн амын дунд хийсэн томоохон судалгаагаар нурууны өвдөлттэй хүмүүсийн 77.8%-д, харин өвдөлтгүй хүмүүсийн 74.4%-д нь MRI дээр дегенератив өөрчлөлт гарсан байдаг. Энэхүү бүтцийн өөрчлөлт нь нас ахих тусам нэмэгддэг хэвийн өөрчлөлт юм. Тиймээс MRI дээр гарсан жижиг өөрчлөлтүүдийг өвдөлтийн шууд шалтгаан мэтээр тайлбарлах нь өвчтөнд айдас түгшүүр үүсгэх, буруу онош тавих, улмаар үр дүнгүй эмчилгээ, шаардлагагүй ажилбаруудад хүргэх аюултайг эмч бид ямагт анхаарах хэрэгтэй.Тавилан болон эмчилгээЦочмог, өвөрмөц бус өвдөлт нь ихэвчлэн өөрөө аяндаа эдгэрдэг бөгөөд хүмүүсийн 72% орчим нь 12 сарын дотор бүрэн сэргэдэг. Харин архаг өвдөлтийн хувьд тавилан арай бага байх бөгөөд 12 сарын дотор өвчтөнүүдийн дөнгөж 42% нь бүрэн сэргэдэг. Удирдамжуудад өвчний явцаас үл хамааран нурууны өвөрмөц бус өвдөлттэй бүх өвчтөнд хамгийн түрүүнд зөвлөгөө, мэдээлэл өгөх ёстойг онцолдог.Бүсэлхий нурууны өвөрмөц бус ЦОЧМОГ өвдөлтЭмчилгээ хийсэн ч бай, үгүй ч бай цочмог, өвөрмөц бус өвдөлттэй өвчтөнүүдийн өвдөлт, үйл ажиллагааны алдагдал шинж тэмдэг эхэлснээс хойш 6 долоо хоногийн дотор мэдэгдэхүйц сайжирдаг. Эхний шатны менежментэд өвчтөнд боловсрол олгох, хөдөлгөөн, ачааллаа зохицуулах (өдөр тутмын ажил, хөдөлгөөнөө аажмаар нэмэгдүүлэхийг зөвлөх) зэрэг багтдаг. Хэвтрийн дэглэм удаан сахих нь эдгэрэлтийг удаашруулдаг тул үүнээс зайлсхийх хэрэгтэй.Эмийн бус эмчилгээНурууны бариа засал, зүү төөнүүр, халуун жин болон массаж зэргийг санал болгох бөгөөд эдгээр нь өвдөлтийг богино хугацаанд бага зэрэг намдаах үйлчилгээ үзүүлдэг. Харин яг тогтсон дэглэмтэй, дасгал хөдөлгөөнийг (аэробик, сунгалт зэрэг) цочмог өвдөлтийн үед тогтмол хийхийг зөвлөдөггүй, учир нь үр дүн нь хязгаарлагдмал байдаг. Гэхдээ архаг өвдөлт рүү шилжих эрсдэлтэй өвчтөнүүдийг физик эмчилгээнд эрт илгээх нь зарим үед үр дүнтэй байдаг.Эмийн эмчилгээӨвдөлтөөс болж үйл ажиллагаа эрс хязгаарлагдсан, эсвэл эмийн бус эмчилгээг хийх боломжгүй, үр дүнгүй байгаа үед эмийн эмчилгээг сонгоно. Эхний сонголтын эмүүдэд Үрэвслийн эсрэг дааврын бус эм (ҮЭДБЭ; ибупрофен, напроксен гэх мэт) болон булчин сулруулагч эмүүд (циклобензаприн, тизанидин гэх мэт) багтдаг. ҮЭДБЭ нь цочмог өвдөлтийн үед өвдөлтийг статистик ач холбогдолтойгоор намдаадаг нь батлагдсан. Гэхдээ настай хүмүүс, бөөрний дутагдал, ходоодны шарх, эсвэл зүрх судасны өвчтэй хүмүүст маш болгоомжтой хэрэглэх шаардлагатай. Булчин сулруулагч эмүүд нь өвдөлтийг бага зэрэг бууруулдаг ч тайвшруулах, нойр хүргэх зэрэг гаж нөлөө ихтэй байдгийг анхаарах хэрэгтэй. Эмнэлзүйн практикт заримдаа парацетамолыг дангаар нь эсвэл системийн кортикостероидуудыг бичиж өгөх тохиолдол байдаг ч судалгаагаар эдгээр нь үр дүнгүй болох нь батлагдсан тул зөвлөдөггүй. Опоид төрлийн эмүүдийг зөвхөн бусад эмүүдэд намдахгүй байгаа, хүнд хэлбэрийн цочмог өвдөлтийн үед л богино хугацаагаар (жишээ нь хэдхэн хоног) маш болгоомжтой хэрэглэж болно.Бүсэлхий нурууны өвөрмөц бус АРХАГ өвдөлтАрхаг өвдөлтийн үед үйл ажиллагааны хязгаарлалтыг засах, сайжруулах, дагалдах эмгэгүүдийг (сэтгэл гутрал гэх мэт) хянах зорилгоор эмийн бус эмчилгээг эхний сонголт болгон зөвлөдөг. Эмийн бус арга үр дүнгүй үед л эмийн эмчилгээг хоёр дахь шатанд хэрэглэнэ.Эмийн бус эмчилгээАрхаг өвдөлттэй өвчтөнүүдэд идэвхтэй хөдөлгөөнтэй байх тухай зөвлөгөө өгч, өвчтөнд зааж сургах нь маш чухал. Эмч бид өвчтөнд "байнгын өвдөлт нь заавал ямар нэгэн эд эсийн гэмтэл явагдаж байна гэсэн үг биш бөгөөд цаг хугацаа өнгөрөх тусам мэдрэлийн тогтолцооны мэдрэг байдал нэмэгдсэнээс болж байж болно" гэдгийг сайтар тайлбарлаж өгөх хэрэгтэй.Дасгал хөдөлгөөн болон сэтгэл зүйн эмчилгээг дангаар нь эсвэл хавсарч хийхийг олон улсын удирдамжууд нэгэн дуугаар зөвлөдөг. Дасгалын төрлөөс үл хамааран (аэробик, сунгалт, хүчний г.м) өвчтөний сонирхол, боломжид тааруулж урт хугацаанд тууштай хийхийг дэмжих хэрэгтэй. Түүнчлэн танин мэдэхүй, зан үйлийн эмчилгээ (ТМЗҮЭ) нь өвдөлт болон хөдөлмөрийн чадвар алдалтыг бууруулахад бага-дунд зэргийн үр дүнтэй байдаг. Хэрвээ энгийн эмчилгээнүүдэд үр дүн өгөхгүй байгаа бол олон мэргэжлийн багийн (физик эмчилгээ, сэтгэл зүй, хөдөлмөр засал г.м) хамтарсан цогц нөхөн сэргээх хөтөлбөрт хамруулах нь илүү үр дүнтэй байдаг.Эмийн эмчилгээАрхаг өвдөлтийн үед эмийн эмчилгээг зөвхөн эмийн бус эмчилгээнд үр дүн өгөхгүй байгаа үед зөвлөнө. Учир нь ихэнх эмийн үр дүн хязгаарлагдмал бөгөөд гаж нөлөө ихтэй байдаг.Эхний сонголтоор ҮЭСТБ сонгоно. Зарим удирдамжуудад дулоксетин (антидепрессант) хэрэглэхийг зөвлөдөг ч NICE болон ДЭМБ-с гаж нөлөө нь (дотор муухайрах, нойрмоглох г.м) ач холбогдлоосоо давдаг тул антидепрессант хэрэглэхийг зөвлөдөггүй байна.Парацетамол, кортикостероид, булчин сулруулагч болон уналт таталтын эсрэг эмүүдийг (прегабалин, габапентин) архаг өвдөлтийн үед хэрэглэх нь үр дүнгүй төдийгүй гаж нөлөө өндөртэй тул зөвлөдөггүй. Опоидын төрлийн эмүүдийг (трамадол г.м) тогтмол хэрэглэхийг ихэнх удирдамж зөвлөдөггүй бөгөөд зөвхөн ямар ч эмчилгээнд үр дүнгүй байгаа, хүнд тохиолдолд л эрсдэл, ашгийг нь тооцоолсны үндсэн дээр бага тунгаар, богино хугацаагаар хэрэглэж болно. Каннабист суурилсан эмчилгээний нотолгоо хангалтгүй хэвээр байна.Инвазив эмчилгээ (Мэс засал болон ажилбар)Эпидурал болон фасет зэрэг нурууны тарилгууд нь архаг, өвөрмөц бус өвдөлттэй хүмүүст үр дүнтэй нь нотлогдоогүй тул эмнэлзүйн удирдамжуудад хийхийг зөвлөдөггүй. Нугасны мэдрэлийг түлэх (радио долгионы абляци), нугасны сэдээлт зэрэг аргууд ч мөн адил тогтвортой үр дүн муутай, гаж нөлөө (халдвар, мэдрэлийн гэмтэл г.м) ихтэй байдаг. Нугалмыг бэхлэх мэс засал болон диск солих хагалгааг өвөрмөц бус өвдөлтийн үед хийхийг зөвлөдөггүй. Харин бүтэн 1 жилийн турш эмийн болон эмийн бус бүх эмчилгээг хийгээд ямар ч үр дүн өгөөгүй, үйл ажиллагааны хүнд зэргийн алдагдалтай цөөн тохиолдолд л мэс заслын эмчтэй хамтарсан шийдвэр гаргаж болно.Хязгаарлагдмал талуудЭнэхүү тойм нийтлэл нь тодорхой хязгаарлагдмал талуудтай бөгөөд үүнд оруулсан судалгаануудын чанарыг албан ёсоор үнэлээгүй, зарим нэг чухал нийтлэлүүд орхигдсон байх магадлалтай, мөн зөвхөн англи хэл дээрх мэдээлэлд тулгуурласан зэргийг дурдах нь зүйтэй.ДүгнэлтБүсэлхий нурууны өвдөлт нь дэлхий даяар хөдөлмөрийн чадвар алдалтын тэргүүлэх шалтгаан болсоор байна. Цочмог, өвөрмөц бус өвдөлт нь ихэвчлэн өөрөө аяндаа эдгэрдэг тавилан сайтай байдаг бол, архаг өвдөлт нь эмчлэхэд илүү төвөгтэй байдаг. Эмч бид цочмог өвдөлттэй үед юун түрүүнд нотолгоонд суурилсан эмийн бус аргууд болон шаардлагатай үед ҮЭСТБ зэрэг эмийг сонгох хэрэгтэй. Харин архаг өвдөлтийн хувьд хамгийн гол нь дасгал хөдөлгөөн, сэтгэл зүйн эмчилгээ болон олон мэргэжлийн багийн цогц тусламж үйлчилгээ л хамгийн зөв гарц болдог гэдгийг санаж өдөр тутмын практиктаа хэрэгжүүлэхийг уриалж байна.Эх сурвалж: Cashin AG, Chou R, Weimer MB, McAuley JH. Low Back Pain: A Review. JAMA. June 15, 2026. doi:10.1001/jama.2026.9631
