Анагаах ухааны цахим сургалт

Сонсголын шванномагийн ховор тохиолдол

Сонсголын Шваннома нь гавлын VIII хос мэдрэлийн үүдэвчийн салаанаас гаралтай, удаан ургалттай, хоргүй хавдар юм. Толгой, хүзүүнд тохиолдох нийт хоргүй хавдрын 35%-ийг эзэлж жилд дунджаар 10.4 сая тохиолдол шинээр бүртгэгддэг. Ихэвчлэн 30-60 насныханд хүйс хамааралгүй оношлогдоно.  Нийт тохиолдлын 90-ээс дээш хувьд нэг талын мэдрэлийг дарж ганц нэгээр үүсэх ба хэрэв хоёр талыг эсвэл олон тоотой бол нейрофиброматоз II хэвшинжтэй  холбоотой байж болно. Ихэнх судалгаануудаас үзвэл утасны хэрэглээ тархины хавдар (сонсголын шваннома багтана) үүсгэхэд нөлөөлнө гэж үзжээ. Мөн дуу чимээний бохирдол сонсголын шваннома үүсгэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг байна. Ихэнхдээ дотор акустик сувагт үүсэж бага тархи-гүүрний өнцгийг (БГӨ) хамарна. Хавдрын хэмжээ, байршлаас хамаарч эмнэлзүйн илрэл ялгаатай бөгөөд мэс засал эмчилгээний дараа ихэнхдээ дахидаггүй. Эмнэлзүйд  нэг талын давшингуй явцтай сонсгол бууралт, чих шуугилт илрэх ба хавдрын хэмжээ томрохын хэрээр бусад гавлын хос мэдрэлүүдийн дарагдлын шинжүүд (нүүрний саа, тэнцвэр алдагдал, толгой өвдөх) ажиглагдана. Сонсголын шванномаг нэн тэргүүнд менингиомагаас ялган оношлох шаардлагатай ба эд судлал болон иммунохистохимийн шинжилгээг хийж ялгана. Хистологид шванномаг илтгэх өвөрмөц Антони А – эсжилт ихтэй бүс ба эсүүд нь хашаа шиг эгнэн байрласан, бөөмүүд нь сунасан бүтэцтэй, Антони Б- сийрэг эсүүдийн бөөгнөрөл үүсгэсэн, цитоплзам нь салс ихтэй харагдахаас гадна сонсголын шванномагийн үед илүүтэй ажиглагдана.Эмнэлзүйн тохиолдол29 настай, эмэгтэй. Зовуурь: 2 чихний сонсгол буурна, шуугина, 2 нүд чилж өвдөнө, зүүн нүд анигдахгүй хуурайшна, 2 нүдний урдуур хар юм хөвнө, толгой эргэнэ, тэнцвэр алдагдана гэнэ. Мэдрэлийн эмчийн үзлэгээр нистагм (+), зүүн духны үрчлээ тэнэгэр, зүүн нүд анигдахгүй, зүүн хацраар хий алдана, зүүн амны булан унжсан, хэл баруун тийш татагдсан байв.Өвчний түүх: Архаг хууч өвчингүй, нэг жилийн өмнөөс чих шуугиж, толгой эргэн, тэнцвэр алдагдаж эхэлсэн. Зургаан сарын өмнө сонсгол шалгуулахад 2 чихний сонсгол буурсан байв. Хоёр сарын өмнө ...-ийн СРТ-ийн шинжилгээнд харуулж зүүн дотор чихний сувагт цагаан будаа шиг орчны эдээс сайтар зааглагдсан үүсгэвэр тодорхойлогдсон, зүүн талын XII мэдрэл хавагнаж зузаарсан тул Шваннома (Зураг 1A) гэж оношлогдож ...Э-т чихний дотор сувгаар дамжуулан хавдрыг авах мэс засал эмчилгээ хийгдсэн. Дотор сувгаар дамжуулан (translabyrinthine) хавдрыг авах мэс засал нь чихний ар хэсэгт зүслэг хийж арьс өөхөн эдээс чөлөөлж, хөхлөг сэртэнг авч (мастоидэктоми) , дотор чихний хөндийг араас нь нээн, дотор чихний сувгийг өрөмдөж хавдрыг гаргаж авдаг мэс засал юм. 3 см-с бага хэмжээтэй хавдрыг авахад тохиромжтой ба ойр орчмын сонсгол болон бусад мэдрэлийг гэмтээдэггүй, хүндрэл багатай мэс заслын сонголт юм.  Лабораторийн шинжилгээнд: HGB 10.8¯, HCT 34.7¯, MCV 76.9¯ цус багадалтын шинжтэй. Эд судлалын шинжилгээнд: Мэс заслаар авагдсан 4 ш 0.8х0.5х0.4 cм, 0.7х0.4х0.3 cм, 0.2х0.2х0.2 cм, 0.2х0.2х0.2 cм хэмжээтэй цайвар шаргал, зөөлөн эд ирж хистологид харахад тод будагдсан татагдсан бөөмтэй ээрүүл эсүүдээс бүрдсэн, үхжил болон митоз хуваагдал ажиглагдаагүй (Зураг 1B, C). Хашаа шиг эгнэн, шигүү байрласан ээрүүл эсүүд (Антони А) болон миксойд сийрэг (Антони В) эсгүй зураглалтай. Бусад ээрүүл эст хавдруудаас ялган оношлохын тулд Иммунохистохимийн S-100 эсрэгбиеэр эерэг будагдсан тул мэдрэлийн эсээс гаралтай, Шваннома гэж дүгнэсэн (Зураг 1D).Зураг 1. (A) Зүүн дотор чихний сувагт цагаан будааны ширхэг шиг орчны эдээс сайтар зааглагдсан үүсгэвэр (дугуйлж тэмдэглэсэн), зүүн талын XII мэдрэл хавагнаж зузаарсан (сумаар тэмдэглэсэн). Эд судлалын шинжилгээнд (В) нэгэн төрлийн татагдсан бөөмтэй ээрүүл хэлбэрийн эсүүд хашаа шиг эгнэн байрласан (Антони А) болон миксойд сийрэг эсгүй (Антони В) хэсгүүдтэй (ХЭ, х10). (С) Эдгээр эсүүдийн бөөм нь татагдсан, долгионтсон бөгөөд митоз хуваагдал, үхжил ажиглагдаагүй (x40). (Г) Иммунохистохимийн S-100 эсрэгбиеэр цитоплазмын будагдалттай тул эерэг гэж үнэлсэн (x10).Хэлцэмж: Шванномын 60%-аас дээш тохиолдлууд гавлын VIII хос мэдрэлээс гаралтай байдаг бол энэхүү тохиолдолд гавлын VII, VIII, XII хос мэдрэлийг хамарсан эмнэлзүйн шинж илэрсэн. Шваннома оношлогдсон 12 хүнд XII мэдрэл, 10 хүнд IX, X мэдрэл тус тус гэмтэж, 4 хүнд нүүрний саа, 4 хүнд бага тархи болон пирамид дарагдлын шинжүүд илэрсэн байна. Өөр нэг судалгаанд нэг талын сонсгол бууралт 80%, нэг талын чих шуугилт 6.3%, тэнцвэр алдагдах, толгой эргэх, толгой өвдөх шинж тус тус 3.8%, 3.4%, 2% илэрчээ. Сонсголын шванномаг эмчилсэн 1000 тохиолдол бүхий судалгаанаас үзвэл, VIII мэдрэлийн чихний дунгийн мэдрэл нийт тохиолдлын 95%-д гэмтэж, сонсгол алдагдал, чих шуугилт илэрсэн бол үүдэвчийн мэдрэл 61%, хөнгөнөөс дунд зэргийн тэнцвэр алдагдал, V мэдрэл 17%, нүүр бадайрах, өвдөх шинж, VII мэдрэл 6% , нүүрний саа, амт алдагдах, нүд хуурайших зэрэг шинжүүд илэрсэн. Дунджаар жилд 1.9 мм-ээр томрох ба 80-ээс дээш хувьд бага тархи-гүүрний өнцөгт тохиолдоно. Тодосгогчтой СРТ-аар жижиг хэмжээтэй хавдруудыг оношлох боломжтой ба тодосгогчгүй СРТ болон КТ-оор зарим тохиолдолд жижиг хавдрууд харагдахгүй байх магадлалтай.Эд судлалын шинжилгээнд ээрүүл эст хавдрууд болох Шваннома, Лейомиома, Нейрофиброма зэргийг өөр хооронд нь ялган оношлох хэрэгтэй болдог. Энгийн хематоксилин эозины будгийн аргаар дангаар нь ялгахад хүндрэлтэй байдаг тул нэмэлт иммунохистохимийн эсрэгбие ашиглах шаардлагатай болдог. Шванномаг Антони А болон Б зураглалаар нь нейрофибромагаас ялган оношилж болно. Мөн иммунохистохимийн S100 эерэгбие Шванномын эсүүдийн цитоплазмд тархмал, тод будагддаг бол нейрофиброма дээр сул, захын мэдрэлийн бүрхүүлээс гаралтай хортой хавдрын (ЗМБГХХ) тохиолдлын 50-60%-д сөрөг будагдана.CD34 эерэгбие нь нейрофиброма болон Шванномын Антони А зураглал дээр эерэг будагдана. Гэхдээ CD34 эерэг будагдалт нь өвөрмөц бус буюу бусад олон төрлийн хавдрууд (фибробласт, миофибробласт, фибро-хистоцит, судас, мэдрэл, өөх, гөлгөр булчин, нөсөөт болон эпителийн гаралтай хавдрууд)-ын  үед эерэг гарах тул захын мэдрэлийн бүрхүүлээс гаралтай (ЗМБГХ) хавдруудыг оношлох өвөрмөц маркер болж чаддаггүй. Sox10 нь ЗМБГХ-ыг мезенхимээс гаралтай хавдраас ялгахад тусална. Sox10, Калретин нь Шванномаг нейрофиброма болон менингиомаас ялган оношлоход тустай. Мөн Sox10 нь Шванномаг фибросаркома, лейомиосаркома болон синовиал саркомагаас тус тус ялгана. Бусад нестин, EGFR, p16, Ki-67 биомаркерууд нь ЗМБГХХ-ыг Шваннома болон нейрофибромагаас ялгана. Иймээс эд судлалын шинжилгээнд өвөрмөц хавдруудын ялган оношилгоонд батлах эсвэл үгүйсгэх зорилгоор иммунохистохимийн эсрэгбие ашиглах шаардлагатай байна.Дүгнэлт: Шваннома нь эмнэлзүйд нэг талын сонсгол алдагдлаар илэрч дүрс оношилгоогоор эрт үедээ оношлогдох боломжтой тавилан сайтай хавдар юм. Гэхдээ эд судлалын шинжилгээ, иммунохистохимийн эерэгбиеийн тусламжтай оношийг баталгаажуулах нь цаашдын эмчилгээнд ач холбогдолтой.Эмнэлзүйн тохиолдлыг бичсэн:Э.Халиун1, Э.Энхжин1, П.Гантуяа1, З.Ганцэцэг1, Д.Нямдулам1, М.Уугантамир1, А.Цэнд-Аюуш3, Э. Жаргалхүү3,   Б . Халиун4, Ш.Тунгалагтамир5, Б.Уранчимэг2, З.Энхзул2, Э.Баярмаа1,2, , Л.Саямаа1,21 -АШУҮИС, БАС, Эмгэг Судлал, Шүүх Эмнэлгийн Тэнхим,  2- АШУҮИС, МЯЭ, Эмгэг судлалын тасаг,  3 -АШУҮИС, МЯЭ, Чих хамар хоолойн тасаг,  4 -АШУҮИС, МЯЭ, Дүрс оношилгооны тасаг, 5 -АШУҮИС, МЯЭ, Мэдрэл судлалын тасаг

2025 оны 7-р сарын 16

Аспириныг бичих практик зөвлөмж

Аспириныг титэм судас, тархины судас болон захын судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх; титмийн цочмог хам шинж, ишемийн харвалтын эмчилгээ зэрэг антиагрегант үйлдлээр нь ашиглахаас гадна манас таталтаас урьдчилан сэргийлэх; Линчийн хам шинжийн үеийн бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар, түүнчлэн өвдөлт намдаах, мигрень, халуун бууруулах зэрэг олон заалтаар хэрэглэдэг.Эмнэлзүйн тохиолдол68 настай эмэгтэй, сүүлийн хэдэн сарын турш ачаалал авах үед амьсгаадна, цээж өвдөнө гэсэн зовиуртай өрхийн эмчид ханджээ. Өвдөлт хүзүү рүү дамжина, амьсгаадалт амарч тайвширсан үед намддаг гэнэ. Тэрээр 10 жилийн өмнөөс Артерийн Даралт ихсэлт, 2-р хэв шинжийн чихрийн шижин гэж оношилогдсон бөгөөд Метформин, Амлодипин, Аторвастатин тогтмол уудаг байна. Бодит үзлэгээр илэрхий өөрчлөлт ажиглагдаагүй. Илэрч буй зовиур шаналгааг үндэслэн өрхийн эмч "Тогтвортой бах" гэсэн урьдчилан оношийг тавьсан бөгөөд оношийг батлах зорилгоор зүрх судасны эмчид илгээв. Нарийн мэргэжлийн эмчийн оношилгоо, эмчилгээг хүлээх зуур уг өвчтөнд Аспирин бичиж өгөх үү, хүлээх үү?Аспирин хэрхэн үйлчилдэг вэ?Аспирин (ацетилсалицилын хүчил) нь дэлхий даяар хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг эмүүдийн нэг юм.¹ Жишээ нь Англи улсад анхан шатны тусламж үйлчилгээнд сард 1.6 сая орчим бага тунтай аспирины жор бичигддэг байна.² Энэ нь жоргүйгээр олгогддог тул бодит тооноос бага байх магадлалтай. Харин бага, дунд орлоготой хөгжиж буй орнуудад зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд аспириныг хангалттай хэрэглэдэггүй байна.³Аспирины үйлдлийн механизмыг (Зураг 1) анх 1971 онд Жон Вейн нээсэн.¹ Насанд хүрэгчдэд олон заалтаар хэрэглэх (Хүснэгт 1) боловч Рей хамшинжийн эрсдэлээс болж 16-аас доош насны хүүхдэд хэрэглэх заалт байдаггүй. Харин тунгийн хувьд зарим ялгаа бий. Тухайлбал, зүрх судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх бага тунтай аспириныг ерөнхийдөө 75−100 мг-ын хооронд үр дүнтэй гэж үздэг ба Их Британид хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг тун нь 75 мг, АНУ-д 81 мг байдаг.Зураг 1. Аспирины үйлдлийн механизм. Бага тунгаар (<300 мг) аспирин нь ялтас эсийн доторх циклооксигеназа-1-ийг (ЦОГ-1, COX-1) эргэлт буцалтгүй дарангуйлж, арахидоны хүчлээс тромбоксан А2 үүсэхийг хориглосноор ялтас эсийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг. Тромбоксан A2 нь эргэлдэж буй фибринийг холбодог ялтас эсийн мембраны гликопротеины комплекс болох GP IIb/IIIa-ийн экспрессийг нэмэгдүүлж, ялтас эсийн бөөгнөрлийг ихэсгэдэг.⁴ Аспирины өндөр тун (>300 мг) нь ЦОГ-2-ыг (COX-2) мөн хориглож, простагландины үйлдвэрлэлийг бууруулдаг бөгөөд энэ нь түүний өвдөлт намдаах, халуун бууруулах үйлдэлтэй холбоотой.ХЭРЭГЛЭХ ЗААЛТТитэм судасны өвчин ба харвалтын хоёрдогч урьдчилан сэргийлүүлэлтБага тунтай аспириныг ихэвчлэн зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэдэг бөгөөд энэ тохиолдолд ялтасийн идэвхжил ба бөөгнөрөл нь зүрх судасны цочмог эмгэгийн эмгэг жамд гол үүрэг гүйцэтгэдэг.⁷ Титэм судасны өвчний өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд (NICE-ийн тодорхойлсноор ≥65 насны, эсвэл ≥2 судасны бүсэд атеросклерозтой, эсвэл ≥2 эрсдэлт хүчин зүйлтэй) бага тунтай ривароксабантай хавсран хэрэглэж болно. Энэхүү хавсарсан эмчилгээний ашиг тусыг цус алдалтын эрсдэлтэй харьцуулж, өвчтөнийг шийдвэр гаргах үйл явцад оролцуулах ёстой.⁸ Гэсэн хэдий ч, цус алдалтын эрсдэл нь зүрх судасны ашиг тусаас давдаг тул аспириныг титэм судасны өвчний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэхийг зөвлөхөө больсон.¹⁰Захын судасны болон тархины судасны өвчтэй өвчтөнүүдэд Клопидогрел (өдөрт нэг удаа 75 мг) нь хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн үндсэн сонголт юм. Харин Клопидогрел тохирохгүй бол харвалтын хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд аспириныг хэрэглэж болно. Энэ тохиолдолд эмнэлзүйн удирдамжуудад түүнийг удаан үйлдэлтэй Дипиридамолтой хавсран хэрэглэхийг зөвлөдөг.¹¹ Энэхүү хослол нь аспириныг дангаар хэрэглэснээс илүүтэйгээр харвалтын эрсдэлийг бууруулдаг боловч (жилд үнэмлэхүй эрсдэлийн бууралт 1%), гаж нөлөө ихэссэнтэй холбоотойгоор түүний хэрэглээ хязгаарлагдмал бөгөөд одоогийн практикт өргөн хэрэглэгддэггүй.¹²Мөн титэм судасны цочмог хам шинж, ишемийн харвалтын эмчилгээний нэг хэсэг болгон (цохилтын тун - 300 мг) хэрэглэдэг.¹³Дээрх эмнэлзүйн жишээнд Аспирин уух хориглох заалт байхгүй бол титэм судасны компьютер томографи эсвэл ангиографи, ачаалалтай ЭКГ зэрэг онош батлах нэмэлт шинжилгээ хийхээс өмнө "тогтвортой бах" гэсэн урьдчилан онош дээр үндэслэн аспириныг бичиж өгөх нь зүйтэй юм.¹⁷Манас таталтын урьдал ба жирэмслэлтПреэклампсийн үед трофобластын гүйцэт бус суулт нь үрэвсэл, эндотелийн гэмтлийг үүсгэн улмаар ялтас идэвхижиж тромбозын эмгэгүүд болон ихэсийн шигдээс үүсгэдэг байна. Тиймээс аспирин нь ялтасийн бөөгнөрлийг бууруулж ихэсийн цусан хангамжийг тогтвортой байлгасанаар хамгаалах нөлөө үзүүлнэ гэж үзнэ.⁵Преэклампсигаас урьдчилан сэргийлэхэд аспирины гүйцэтгэх үүргийг судалсан эмнэлзүйн туршилтууд 1980-аад оноос эхэлсэн боловч, судалгаануудын хоорондын ялгаатай байдлаас шалтгаалан эмнэлзүйн удирдамжинд 2010 оноос орж эхэлсэн.²⁰ Судалгааны ерөнхий үр дүн: Өндөр эрсдэл бүхий 11-14 долоо хоногтой жирэмсэнд өдөр бүр 150 мг аспирин хэрэглэхэд плацебо бүлэгтэй харьцуулахад дутуу төрөлттэй преэклампсийн түвшин 2.7%-иар буурсан байна (1.6% ба 4.3%, р=0.004). Иймд преэклампсийн өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд аспирин зөвлөх заалт бий болсон.²¹ Жишээ нь Их Британийн удирдамжинд 12 долоо хоногтойгоос эхлэн 75−150 мг аспирин хэрэглэхийг зөвлөдөг.Өвдөлт намдаах ба халуун бууруулахЦОГ-2-г хориглож, простагландины нийлэгжилтийг бууруулахын тулд өндөр тунтай аспирин (>300 мг) шаардлагатай бөгөөд энэ нь түүний өвдөлт намдаах, халуун бууруулах шинж чанарыг бий болгодог. Судалгааны системчилсэн тойм, мета-анализуудаар аспирин нь хүчдэлийн төрлийн толгойн өвдөлт²² болон мэс заслын дараах өвдөлтөд²³ үр дүнтэй болохыг тогтоосон. Аспирин (900 эсвэл 1000 мг) нь цочмог мигренийн менежментэд хэрэглэх хэдэн хэдэн томоохон судалгаануудаар батлагдсан. Үүнд 13 судалгаа, 4222 оролцогчтой системчилсэн тойм судалгаанд плацеботой харьцуулахад хоёр цагийн дараа өвдөлтгүй болох хувь нь 8.1 байсан ба энэ нь суматриптаны нөлөөтэй ижил байсан байна.²⁵Линчийн хам шинжАспирины хэрэглээ нь эсийн хуваагдал, ангиогенез, үсэрхийллийн тархалтыг бууруулах зэрэг хэд хэдэн хамгаалах механизмыг үзүүлснээр зарим төрлийн хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулж, амьдрах хугацааг уртасгаж болох талаарх нотолгоонууд нэмэгдсээр байна.²⁷Линчийн хам шинжтэй (удамшлын полипоз бус бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар) өвчтөнүүдийн бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулах зорилгоор аспириныг хэрэглээг зөвлөдөг.²⁸ Уг өвчтөнүүдэд аспирины ашиг тус нь эрсдэлээсээ даван гардаг. Үүнийг CAPP2 туршилтаар маш тодорхой нотолсон. Энэхүү давхар нууцлалтай, санамсаргүй түүврийн эмнэлзүйн туршилтад 861 өвчтөн хамрагдсан ба өдөрт 600 мг аспирин эсвэл плацебо ууж, 10-20 жилийн турш хянагдсан байна. Аспирин ууж байсан өвчтөнүүдийн 9% нь бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдраар өвчилсөн бол плацебо бүлгийнхний 13% нь өвчилсөн байна (үнэмлэхүй бууралт 4%, ЭШӨТ 25). Саяхан хэвлэгдсэн CAPP3 үр дүнгээс харахад өдөрт 100 мг аспирин нь 600 мг-аас дутахааргүй үр дүнтэй болохыг харуулсан.³⁰Эмчилгээ эхлэхээс өмнө өвчтөнүүдтэй юу ярилцах вэ?Өвчтөнд зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн зорилгоор аспирин уухыг зөвлөж буй тохиолдолд энэ эм нь эрсдэлийг бууруулах зорилготой бөгөөд ихэвчлэн шинж тэмдэгт нөлөөлдөггүй тул эмчилгээг дагаж мөрдөх байдал буурч болзошгүй юм.³³ Аспирин ууж эхэлсэнээр бахын шинж тэмдэг арилахгүй байж болно. Эмийн ашиг тусын талаар тодорхой мэдээлэл өгч, өвчтнийг урамшуулж, дэмжих нь чухал.Тогтвортой бахын үед бета-хориглогч, кальцийн сувгийн хориглогч зэрэг эхний сонголтын эмчилгээг анхан шатны тусламж үйлчилгээнд Аспиринтай хамт санал болгох нь зүйтэй.¹⁷ Чихрийн шижин, тамхидалт, хооллолт, дасгал хөдөлгөөн зэрэг өөрчилж болох зүрх судасны эрсдэлт хүчин зүйлсийг бууруулахад нь өвчтөнд туслах хэрэгтэй. Өвчтөнүүд ихэвчлэн аспиринтай хамт жоргүй олгодог эмийг ууж болох эсэхийг асуудаг. Парацетамолтой холбоотой нэмэлт эрсдэл байхгүй ч, ходоод гэдэсний цус алдалт зэрэг гаж нөлөөний эрсдэл нэмэгддэг тул стероид бус үрэвслийн эсрэг эм (NSAIDs)-ийг тогтмол хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.³⁴ Мөн мигрень зэрэг нэмэлт өвдөлт намдаах шинж чанараар нь хэрэглэхээс бусад тохиолдолд жортой аспириныг жоргүй олгодог аспирины бэлдмэлтэй хамт ууж болохгүй.Ямар гаж нөлөөний талаар ярилцах вэ?Нийтлэг гаж нөлөөнд ходоодны хямрал ба цус алдах эрсдэл нэмэгдэх зэрэг багтах ба онцгойлон анхаарах шаардлагатай.⁶ Ховор тохиолдох гаж нөлөөнд ходоод гэдэсны цус алдалт, гавлын дотоод цус харвалт, сарын тэмдэг ихсэх зэрэг хүнд хэлбэрийн цус алдалтууд хамаарна. Ялангуяа өндөр эрсдэлтэй хүмүүст аспирины хэт мэдрэгшлийн урвал илэрч болзошгүй.Ходоодны хямрал ба ходоод гэдэсний цус алдалт: Ахмад настай өвчтөнүүд урт хугацаагаар, бага тунтай аспирин ууж байхдаа далд цус алдалтын улмаас цус багадалт үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Урт хугацаагаар, бага тунтай аспирин эхлүүлэх талаар өвчтөнд зөвлөгөө өгөхдөө ходоодны хямрал, улаан хоолойн сөргөө зэрэг одоогийн ходоод гэдэсний дээд замын шинж тэмдгүүдийн талаар асуух хэрэгтэй. Хэрэв эдгээр шинж тэмдэг илэрвэл, шалтгаангүй хоолны дуршил буурах, турах зэрэг нэмэлт "аюултай" шинж тэмдэг байгаа эсэхийг асуугаарай. Мөн ходоод, дээрх гэдэсний шархлааны түүх, эсвэл цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг эм (бусад ялтасийн эсрэг эм, антикоагулянт, NSAIDs, кортикостероид) хэрэглэдэг, эсвэл нас >75 зэрэг ходоод гэдэсний цус алдалтын нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйл байгаа эсэхийг асууж лавлаарай⁹. Хэрэв өвчтөнд шинж тэмдэг бүхий ходоодны хямрал эсвэл нэмэлт цус алдалтын эрсдэлт хүчин зүйл байвал, ходоод хамгаалах зорилгоор протон шахуургын хориглогч (PPI) санал болгох нь зүйтэй.⁹Аспирины хэт мэдрэгшил ба харшил: Аспирины хэрэглээ нь рино-коньюнктивит, гуурсан хоолойн бачуурал, чонон хөрвөс, ангиоэдема, анафилакси зэрэг хэт мэдрэгшлийн урвал үүсгэж болно. Энэ нь ЦОГ-ын дарангуйлалтын үр дүн гэж үздэг. Атопи, ялангуяа харшлын ринит, багтраатай өвчтөнүүдэд илүү өндөр хувьтай тохиолддог.⁴¹ Багтрааны хувьд, судалгаагаар багтраатай өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 19% нь аспиринд мэдрэг байдаг нь тогтоогдсон тул энэ бүлгийн хүмүүст болгоомжтой хэрэглэнэ.⁴²Жор бичихдээ юуг анхаарах вэ?Аспирин нь энгийн ба бүрхүүлтэй шахмал (enteric coated) хэлбэрээр байдаг. Гэсэн хэдий ч бүрхүүлтэй аспирин нь ходоод гэдэсний гаж нөлөөний эрсдэлийг бууруулдаг нь нотлогдоогүй тул хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.⁶ Аспирин нь мөн лаа хэлбэрээр байдаг бөгөөд энэ нь өвчтөн залгиж чадахгүй (цочмог харвалттай өвчтөн гэх мэт) үед хэрэглэх боломжтой хэлбэр юм.Аспирин хэрэглэхийн өмнө тухайн өвчтөн бусад заалтаар нэмэлт ялтасийн эсрэг эм эсвэл антикоагулянт хэрэглэж байгаа эсэхийг тогтоох нь чухал. Цочмог буюу давтан тохиолдсон зүрх судасны эмгэгийн эмчилгээнээс бусад тохиолдолд аспириныг нэмэлтээр уулгах шаардлагагүй байдаг. Жишээлбэл, харвалт эсвэл захын судасны өвчний түүхтэй, клопидогрел ууж буй өвчтөнд тогтвортой бахын улмаас аспирин нэмэх шаардлагагүй.Эмчилгээний явцад юуг хянах вэ?Аспирин эхлүүлэхийн өмнө өвчтөний цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээг хийж, цус багадалтыг үнэлнэ. Мөн элэг, бөөрний үйл ажиллагааг шалгана. Их Британи улсын эмнэлзүйн зааварт хөнгөн ба дунд зэргийн элэг, бөөрний дутагдалтай өвчтөнүүдэд болгоомжтой хэрэглэхийг, хүнд хэлбэрийн дутагдлын үед зайлсхийхийг зөвлөдөг.⁶Харин аспириныг тогтмол ууж буй өвчтөнд цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, бөөрний үйл ажиллагаа, электролит зэргийг жилд нэг удаа шинжилгээ хийлгэхийг зөвлөж байна.Эмчилгээг хэр удаан үргэлжлүүлэх вэ?Зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн хүрээнд аспириныг урт хугацаанд үргэлжлүүлэн хэрэглэх ёстой бол, преэклампсийн үед төрсний дараа зогсооно.Аспирин уулгасан анхны заалт тодорхойгүй бол зогсоох хэрэгтэй. Мөн эмийн шинэ гаж нөлөө, цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг нөхцөл байдал (хүнд хэлбэрийн артерийн даралт ихсэлт гэх мэт), бусад ялтасийн эсрэг эм эсвэл антикоагулянт зэргийг хэрэглэж буй үед аспириныг зогсоох, үргэлжлүүлэх эсэхийг дахин хянах хэрэгтэй.Аспириныг зүрх судасны өвчний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд тогтмол зөвлөхөө больсон тул энэ заалтаар аспириныг ууж буй өвчтөнүүдийн эмийг дахин хянах нь зүйтэй.Аспирины товч мэдээлэл:Үйлдлийн механизм: Бага тунгаар (<300 мг) ЦОГ-1-ийг эргэлт буцалтгүй дарангуйлж, тромбоксан А2 үүсэхийг хориглосноор ялтасийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг. Өндөр тунгаар (>300 мг) ЦОГ-2-ыг мөн хориглож, простагландины нийлэгжилтийг бууруулдаг бөгөөд энэ нь өвдөлт намдаах, халуун бууруулах үйлдэлтэй холбоотой.Заалт:Титэм судас, тархины судас, захын судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэхТитэм судасны цочмог хам шинж ба ишемийн харвалтДунд ба өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд преэклампсиас урьдчилан сэргийлэхХөнгөн ба дунд зэргийн өвдөлт, цочмог мигрень, халууралтЛинчийн хам шинжтэй хүмүүст бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулахИлрэх нийтлэг гаж нөлөө:Ходоодны хямралЦус алдалт ба цус багадалтын эрсдэл нэмэгдэхХэт мэдрэгшил: багтрааны бачуурал, ангиоэдем, чонон хөрвөс, ринитАнхааруулга:Аспирин эсвэл NSAID-д урьд нь хэт мэдрэгшлийн урвал илэрч байсан бол зайлсхийх (солбицсон урвалын улмаас)Дараах тохиолдолд болгоомжтой хандах: Багтраа; Цус багадалт эсвэл цус алдалтын өндөр эрсдэл; Урьд нь ходоодны шархтай байсан; Глюкоз-6-фосфат дегидрогеназын (G6PD) дутагдал; Тулай өвчний түүх; ТиреотоксикозЖирэмслэлт ба хөхүүл үе: Жирэмсэн үед бага тунтай аспириныг аюулгүй гэж үздэг. Жирэмсний 30 долоо хоногоос хойш өндөр тунгаас зайлсхийх шаардлагатай. Хөхүүл үед хэрэглэхгүй!! (нярайд Рей хам шинж үүсэх эрсдэлтэй)

Дэлгэрэнгүй

Тиреотоксикозтой өвчтөнүүдээ дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлэх хүртэл нь өрхийн эмч ямар арга хэмжээ авах ёстой вэ?

Эмнэлзүйн тохиолдол: 35 настай, эмэгтэй (жирэмсэн биш) сэтгэл түгшинэ, халуунд мэдрэг болсон, зүрх дэлсэнэ гэсэн зовуурьтайгаар өрхийн эмчид хандсан. Бамбайн дааврын шинжилгээгээр TSH дааврын хэмжээ 0.01 mIU/mL-ээс бага болтлоо буурсан (Лавлах хэмжээ 0.5–4.0). Давтан шинжилгээгээр TSH дахин 0.01 mIU/mL-ээс бага, харин чөлөөт тироксин (Т4) нь хэвийн дээд хязгаараас (0.8–1.8 ng/dL) ойролцоогоор 2 дахин их буюу 2.98 ng/dL байв. Эмч өвчтөнд тиреотоксикоз гэж онош тавин дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлүүлэхээр илгээсэн боловч 8 долоо хоногийн дараа үзүүлэх цаг байв. Энэ хооронд эмнэлзүйн байдал муудах эрсдэлтэй тул ямар арга хэмжээ авч болох вэ?ШийдэлШинж тэмдэг илэрсэн тиреотоксикозтой өвчтөний хувьд хамгийн эхний алхам нь дотоод шүүрлийн (ДШ) эмчид үзүүлж эмчилгээг нэн яаралтай эхлүүлэх шаардлагатай боловч ДШ-ийн эмчид үзүүлэх хүртэл удаан хугацаагаар хүлээх тохиолдол байдаг. Энэ хооронд өрхийн эмч шинж тэмдгийг намдаах зорилгоор бета-хориглогчийг яаралтай эхлүүлж, жинхэнэ гипертиреозыг (бамбайн үйл ажиллагаа ихсэлт) сэжиглэж байвал цацраг идэвхт иодын шингээлт ба сканы шинжилгээ хийлгэж, хэрэв (иодын) өндөр шингээлт ажиглагдвал бамбайн эсрэг эмчилгээ Метимазолыг эхлүүлэх хэрэгтэй.Шинж тэмдэг бүхий Гипертиреоз нь хүн амын дунд нийтлэг тохиолдох бөгөөд тохиолдолын тоо ойролцоогоор 1% байдаг.¹ Ихэнх өрхийн эмч нар тиреотоксикозтой өвчтөнөө дотоод шүүрлийн эмч рүү яаралтай илгээдэг хэдий ч дотоод шүүрлийн эмч ховордож, эрэлт хэрэгцээ ихсэж байна.² Хэдэн долоо хоногоос хэдэн сар хүртэлх хугацаанаар хүлээх нь ч ердийн үзэгдэл болж байна.  Энэ хугацаанд өвчтөн зовуурь шаналгаатай байсаар байх нь элбэг юм. Харин энэ үед өрхийн эмч оношилгоо болон эмчилгээний хувьд олон зүйл хийх боломжтой. ДОТООД ШҮҮРЛИЙН ЭМЧИД ҮЗҮҮЛЭХЭЭР ХҮЛЭЭЖ БАЙХ ХУГАЦААНД ӨРХИЙН ЭМЧИЙН ХИЙЖ БОЛОХ ЗҮЙЛҮҮД: 1. Өвчтөнд илэрч буй зовуурь шаналгаа нь жинхэнэ гипертиреозийн улмаас үүссэн эсэх, эсвэл өөр шалтгаанаар илэрч байгааг тодорхойлохЖинхэнэ гипертиреозын шалтгаантай үед эдгэрэх магадлал бага хэдий ч тионамид (метимазол ба пропилтиоурацил), цацраг идэвхт иодын эмчилгээ (аблаци), эсвэл бамбай булчирхайг авах мэс засал зэрэг бамбай булчирхайд чиглэсэн эмчилгээнд үр дүн өгдөг. Харин хоёрдогч шалтгаантайгаар бамбайн даавар ихэссэн тиреотоксикозын бусад хэлбэрийн үед бамбай булчирхайд чиглэсэн эмчилгээ шаардлагагүй бөгөөд үр дүнгүй байдаг төдийгүй гаж нөлөө ихтэй байдаг. Хоёрдогч  шалтгаантай тиреотоксикозын үед нарийн шинжилгээ шаардагдахгүй байж болно. Гэсэн хэдий ч өвчтөнөөс левотироксин эсвэл бамбайн дааврын бусад бэлдмэл хэрэглэж байгаа эсэхийг, мөн жин хасах зорилгоор нэмэлт бүтээгдэхүүн хэрэглэж байгаа эсэхийг зайлшгүй асууж тодруулах шаардлагатай юм.³ Түүнчлэн жоргүй олгогдог бусад биологийн нэмэлт бүтээгдэхүүн зэргийг тодруулах нь зүйтэй. Учир нь хоёрдогч шалтгаантай тиреотоксикозын гол эмчилгээ нь шалтгааныг олж, эмчилэх явдал юм.Жинхэнэ гипертиреоз ба тиреотоксикозын бусад хэлбэрүүдийг ялган оношилох нь нэн чухал. Үүний тулд цацраг идэвхт иодын шингээлт ба скан шинжилгээ зэрэг Алтан стандарт шинжилгээнүүдийг хийх явдал юм. Иодын шингээлтийг хэрэглэснээс хойш 24 цагийн дараа хэмждэг бол гамма сканы зургийг 24 цагийн дараа  авах бөгөөд эдгээр шинжилгээнүүд гь эмч нарт Грейвсийн өвчин (жигд, тэгш хэмтэй шингээлт), бие даасан ганц зангилаа (иод 123-ын төвлөрсөн том голомт), эсвэл бие даасан олон зангилаат бамбай (бамбай булчирхай даяар тархсан, толбо хэлбэрийн шингээлт) зэрэг өндөр шингээлттэй нөхцөл байдлыг ялгах боломжийг олгодог.Технеци 99м пертехнетатын сцинтиграфи нь бамбай булчирхайд хуримтлагдсан технецийг хэмждэг шинжилгээний арга бөгөөд хортой аденома эсвэл хортой олон зангилаат бамбай зэргийг тодорхойлох зорилгоор хийгддэг шинжилгээ юм.⁴ Эдгээр шинжилгээг цөмийн онош зүйн тасгаар дамжин захиална.Цацраг идэвхт изотоп ашигладаг шинжилгээ нь сүүлийн хэдэн долоо хоногт иоджуулсан тодосгогч бодис хэрэглэсэн эсвэл сүүлийн хэдэн сард Амиодарон хэрэглэсэн тохиолдлуудад иод 123 эсвэл технецийн аль алиных нь шингээлт хуурамчаар бага гарч болдогыг анхаараарай. Түүнчлэн жирэмжсэн болон хөхүүл эмэгтэйчүүдэд цацраг идэвхт изотоп хэрэглэхийг хориглодог бөгөөд  эсрэг заалттай байдаг.⁵Дотоод шалтгаант гипертиреозын хамгийн түгээмэл шалтгаан болох Грейвсийн өвчний сонгодог илрэлийг дүрс оношилгооны аргыг ашиглалгүйгээр оношилж болдог. Харин ийлдэс дэх бамбай булчирхайг идэвхжүүлэгч иммуноглобулины (thyroid-stimulating immunoglobulins) түвшин нэмэгдсэнээр баталгаажуулж болно.⁴2. Тиреотоксикозын шинж тэмдгийг намдаах аргуудЗүрх дэлсэх, чичрэх, сэтгэл түгших зэрэг тиреотоксикозын шинж тэмдэгтэй амбулаторийн өвчтөнүүдэд тайван сууж, аль болох тайвшрахыг зөвлөдөг. Пропранолол эсвэл атенолол зэрэг ууж хэрэглэдэг бета-хориглогчийг дараагийн шинжилгээнд нөлөөлөхгүйгээр бичиж өгч болно. Гэхдээ астматай болон гуурсан хоолойн агшилт үүсэх эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд бета-хориглогч хэрэглэх нь харьцангуй эсрэг заалттай болохыг санах хэрэгтэй.¹ Мөн бета-хориглогч нь зүрхний цохилт болон цусны даралтыг бууруулдаг тул эмчилгээний өмнө болон дараа зүрхний цохилт, цусны даралтыг хянах нь зүйтэй.Бусад бета-хориглогчтой харьцуулахад пропранолол нь илүү тохиромжтой бөгөөд өндөр тунгаар (өдөрт хэдэн зуун миллиграмм) хэрэглэхэд, Т4-ийг трийодтиронин (Т3) болгон хувиргах хувирлыг бууруулдаг болох нь тогтоогдсон.⁶ Амбулаторийн нөхцөлд пропранололыг өдөрт 3-4 удаа 10-40 мг тунгаар бичиж өгч болно. Эсвэл зүрхэнд илүү сонгомолоор нөлөөлдөг атенолол (өдөрт 1-2 удаа 25-100 мг) эсвэл метопролол тартрат (өдөрт 2-3 удаа 25-50 мг)-ыг хэрэглэж болно.⁴3. Жинхэнэ гипертиреозын үед бамбайн эсрэг эм эхлүүлэхДотоод шүүрлийн эмчийн үзлэг, зөвлөгөөг хүлээж буй жинхэнэ гипертиреозтой өвчтөнүүдийн хувьд метимазол эсвэл пропилтиоурацил зэрэг ууж хэрэглэдэг тионамидыг эмчилгээнд хэрэглэх нь зүйтэй бөгөөд эдгээр эмүүд нь бамбайн дааврын нийлэгжилтийг шууд дарангуйлдаг.⁷ Иймээс эдгээр эмүүдийг бүх оношилгоо, шинжилгээ дууссаны дараа эхлүүлэх нь хамгийн тохиромжтой юм.Жирэмсэн бус, насанд хүрсэн амбулаторийн өвчтөнүүдийн эмчилгээнд пропилтиоурацилтай харьцуулахад метимазолыг илүүд үздэг. Учир нь Метимазолыг бага давтамжтайгаар уудаг төдийгүй илрэх гаж нөлөө нь ч харьцангуй бага юм. Эхлэх тун нь эмнэлзүйн шинж тэмдэг болон тиреотоксикозын хүндийн зэргээс хамаарна. Метимазолын эхлэх тунг чөлөөт Т4-ийн утгад үндэслэн тооцохыг удирдамжууд болон олон тойм нийтлэлүүдэд зөвлөсөн байда.¹'⁴'⁷:Хэрэв чөлөөт Т4-ийн түвшин хэвийн дээд хязгаараас 1-1.5 дахин их байвал: Метимазол 5-10 мг өдөрт нэг удааХэрэв чөлөөт Т4-ийн түвшин хэвийн дээд хязгаараас 1.5-2 дахин их байвал: метимазол 10-20 мг өдөрт нэг удааХэрэв чөлөөт Т4-ийн түвшин хэвийн дээд хязгаараас 2-3 дахин их буюу түүнээс дээш байвал: метимазол 20-40 мг өдөрт хувааж хэрэглэнэ (жишээлбэл, 10-20 мг өдөрт хоёр удаа).Метимазол эхэлсний дараа бамбайн үйл ажиллагааны шинжилгээг (ялангуяа чөлөөт Т4 ба чөлөөт эсвэл нийт Т3) бамбайн үйл ажиллагаа хэвийн болох хүртэл нь 2-6 долоо хоног тутам, дараа нь дотоод шүүрлийн эмчийн зөвлөгөөг хүлээх зуур 8-12 долоо хоног тутам давтах хэрэгтэй.⁴'⁷ Т4-өөс гадна Т3-ыг үнэлэх шаардлагатай. Учир нь чөлөөт Т4 хэвийн болсон ч Т3 токсикоз үргэлжилж болно.⁴ Тиреотоксикоз сайжрах тусам метимазолын тунг бууруулах боломжтой.⁷Тионамид эхэлснээс хойш хэдэн сарын турш бамбайн TSH даавар дарангуйлагдсан хэвээр байж болохыг анхаарах хэрэгтэй. Тионамидууд нь элэгний хордлого, мөн агранулоцитоз эсвэл цитопени (цусны дүрст элементүүдийн тоо цөөрөх) үүсгэж болзошгүй байдаг. Харин Метимазол-той холбоотойгоор нийт өвчтөнүүдийн 6%-д тууралт гарсан тухай мэдээлэл бүртгэгдсэн байна⁷. Иймээс Метимазол эмчилгээг эхлэхээс өмнө тухайн өвчтөнд цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (ЦДШ) болон биохимийн шинжилгээ хийх хэрэгтэй. Метимазол ба Пропилтиоурацилыг нейтрофилийн тоо 1.0 × 10⁹/л-ээс бага (лавлах хүрээ 1.8–7.7 × 10⁹/л) эсвэл трансаминазын түвшин хэвийн дээд хязгаараас 5 дахин их байгаа тохиолдолд эмчилгээнд хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.⁴ ДҮГНЭЛТТиреотоксикоз нь өрхийн эмчийн практикт түгээмэл тохиолддог эмгэг юм. Хамгийн зөв, тохиромжтой эмчилгээ нь бета-хориглогч бөгөөд цаашдын эмчилгээг дотоод шүүрлийн эмчтэй (магадгүй 2-4 долоо хоногийн дотор) яаралтай зөвлөлдөн шийдэх хэрэгтэй.Хэрэв дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлж зөвлөгөө авах хугацаа хүлээлт ихтэй байгаа тохиолдолд тиреотоксикозын шинж тэмдгийг намдаахын тулд бета-хориглогчийг яаралтай эхлүүлж, цацраг идэвхт иодын шингээлт ба сканы шинжилгээг хийлгэх шаардлагатай. Хэрэв иод шингээлт өндөр гарвал Метимазолыг эхлүүлж болно.Эх сурвалж: Lee SY, Pearce EN. Hyperthyroidism: a review. JAMA 2023; 330(15)Romeo GR, Hirsch IB, Lash RW, Gabbay RA. Trends in the endocrinology fellowship recruitment: reasons for concern and possible interventions. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105Kang GY, Parks JR, Fileta B, et al. Thyroxine and triiodothyronine content in commercially available thyroid health supplements. Thyroid 2013; 23(10)Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis [published correction appears in Thyroid 2017; 27(11):1462]. Thyroid 2016; Drui D, Briet C, Guerin C, Lugat A, Borson-Chazot F, Grunenwald S. SFE-AFCE-SFMN 2022 consensus on the management of thyroid nodules: thyroid nodules and pregnancy. Ann Endocrinol (Paris) 2022; 83(6)Cooper DS, Daniels GH, Ladenson PW, Ridgway EC. Hyperthyroxinemia in patients treated with high-dose propranolol. Am J Med 1982; Sharma A, Stan MN. Thyrotoxicosis: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2019; 94(6)

Зүрхний цахилгаан бичлэгийн үндэс ба зонхилон тохиолдох хэм алдагдлын оношилгоо, менежмент

Дотрын өвчний практикт түгээмэл хэрэглэгддэг кортикостеройдын эмнэлзүйн хэрэглээ

Антибиотикийн зохистой хэрэглээ - Antibiotic stewardship

Цус багадалтуудын ялган оношилгоо

Уушгины гипертензийн оношилгоо, эмчилгээний менежмент

Спирометрийн шинжилгээ дүгнэх аргачлал

6 сарын багц

1 жилийн багц

Сонсголын шванномагийн ховор тохиолдол

Аспириныг бичих практик зөвлөмж

Тиреотоксикозтой өвчтөнүүдээ дотоод шүүрлийн эмчид үзүүлэх хүртэл нь өрхийн эмч ямар арга хэмжээ авах ёстой вэ?