Анагаах ухааны цахим сургалт

Маститийн үед антибиотикийг яаран эхлэх нь зөв үү

Төрөөд сар орчим болж буй эмэгтэй сүүлийн 12 цагийн турш хөх өвдөж эмзэглэнэ, халуун оргино, хавдана гэсэн зовиуртай эмнэлэгт хандсан. Зовуурь ихтэй байгаа тул хүүхдээ хөхүүлэхгүй байгаа гэнэ. Уг эмэгтэйд антибиотик эмчилгээ зөвлөх шаардлагатай юу?Маститийн үед антибиотик эмчилгээ тэр бүр шаардлагагүй байдаг. Шинж тэмдгийн үргэлжлэх хугацаа, хүндрэл зэргээс хамаарч зарим тохиолдолд эмийн бус эмчилгээгээр эмчилдэг бол зарим тохиолдолд антибиотик эмчилгээг эхлүүлнэ.МАСТИТИЙН ТОДОРХОЙЛОЛТХөхүүл үеийн мастит гэдэг нь хөхөөр хооллох эсвэл саалтуур ашиглаж буй үед  тохиолддог сүүний суваг, цулцан болон ойролцоох эдийн үрэвсэлт эмгэг юм. Ойролцоогоор 4 хөхүүл эмэгтэй тутмын 1-т мастит оношлогддог.Маститын хүрээний эмгэгүүдэд: хэт их сүү ялгаралт (нярайн хэрэгцээнээс илүү хэмжээний сүү үүсэх), дисбиоз, сүүний сувгийн нарийсал, үрэвсэлт мастит, нянгийн гаралтай мастит, флегмон, халдварлагдсан галактоцеле, буглаа зэрэг хамаарна. Уг өвчний даамжралаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд заалтын дагуу эмийн бус эмчилгээ эсвэл өргөн хүрээний антибиотикийг цаг алдалгүй, зөв цагт нь зөвлөх нь чухал юм.ЭМНЭЛ ЗҮЙН ШИНЖ ТЭМДЭГ БА ОНОШИЛГООҮрэвсэлт эсвэл нянгийн гаралтай маститын үед хөх нилэнхүйдээ өвчин эмзэглэл ихтэй байх төдийгүй хатуурсан, улайлттай, маш их халуун байхаас гадна сүүний гарц буурах, халуурах, жихүүдэс хүрэх зэрэг шинжүүд илэрдэг. Амин үзүүлэлтийг шалгахад сепсис эсвэл шингэн алдалттай өвчтөнд зүрхний цохилт олшрох, халуурах, цусны даралт буурах шинж илэрч болох хэдий ч энэ нь харьцангуй ховор тохиолддог байна.Хэрэв шинж тэмдэг 24-48 цагаас илүү хугацаанд үргэлжилж эсвэл даамжирч, мөн хэсэг газрын, тодорхой хүрээтэй хавдар, улайлттай хавсарвал эмч флегмон, буглаа, эсвэл халдварлагдсан галактоцелег сэжиглэх хэрэгтэй. Флегмон нь зөөлөн эдийн хэсэг газрын үрэвсэлт бөөгнөрөлөөс үүсдэг бол Буглаа нь эд доторх идээ бээрийн битүү хуримтлал юм. Галактоцеле нь халдварлагдаж болох бөгөөд сүүний суваг бөглөрсний дараа хөхөнд үүсдэг зөөлөн уйланхай бүтэц юм. Эдгээр эмгэгүүдийн ялгахад хэт авиан шинжилгээ ач холбогдолтой байдаг. Антибиотик эмчилгээ эхэлсэн хэдий ч эмчилгээ үр дүнгүй байх тохиолдолд хөхний сүүний өсгөврийн шинжилгээ хийх шаардлагатай.ЭХНИЙ ШАТНЫ БА ХӨНГӨН ШИНЖ ТЭМДГИЙН ҮЕИЙН ЭМЧИЛГЭЭЗовуурь харьцангуй багатай, хөхний хэсэг газрын өөрчлөлт нь 24-48 цагийн дотор арилж буй эхчүүдэд антибиотик хэрэглэхгүйгээр эмийн бус аргаар эмчилж болно. Энэ тохиолдолд хүүхдээ хөхүүлэхээ зогсоох шаардлагагүй гэдгийг хэлж ойлгуулах хэрэгтэй. Маститтай үед хүүхдээ хөхүүлэх нь нярайн эрүүл мэндэд ямар нэгэн аюул учруулахгүй юм.Эмийн бус эмчилгээнд: ээж хөхний тунгалгийн булчирхайн (суганы ба эгэмний дээд) чиглэлд хөнгөн дөрж, илэх хөдөлгөөнөөр (муур илэхтэй ижил хэмжээний даралтаар) тунгалгийн урсгалыг дэмжиж болно. Харин хүчтэй, даралттайгаар иллэг хийх эсвэл чичиргээт төхөөрөмж хэрэглэх зэргээс зайлсхийх хэрэгтэй. Учир нь эдгээр нь хялгасан судас болон эдийг гэмтээж болзошгүй.Хөх маш их хавдсан тохиолдолд сүүг гараар саах нь саалтуураар саахаас илүү үр дүнтэй байдаг. Харин саалтуур хэрэглэх шаардлагатай бол эмч саалтуурыг хэрхэн ашиглах тухай дараах зөвлөмжийг өгнө.Зөвхөн саалтуураар саадаг бол хэт их сүү ялгаралтаас сэргийлэхийн тулд нярайн хэрэглэдэг сүүний хэмжээтэй (1-6 сартай нярайд өдөрт ойролцоогоор 830-890 мл) тэнцэх хэмжээгээр саах хэрэгтэй. Хэрэв нярайн жин зохих ёсоор нэмэгдэж байвал хэт их сүү ялгаралтаас сэргийлж сүү саалтыг багасгах эсвэл зогсоох.Хөхний эдийг гэмтээхгүйн тулд дунд зэргийн сорох хүчээр саах.Саалтуурын хошуу зөв хэмжээтэй эсэхийг хөхөөр хоололтын мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөж болно.Саалтуурыг гараар, зориулалтын угаагч шингэнээр эсвэл аяга таваг угаагчид халуун усаар цэвэрлэх.Эхийн хөхөнд хаван, хавдалт нэмэгдэхээс сэргийлж тохирсон хэмжээтэй, хөхний зөв даруулга зүүх хэрэгтэй бөгөөд хүүхдээ хөхүүлсний дараа дээш харан хэвтэж хүйтэн жин тавьж, стеройд бус үрэвслийн эсрэг эм (NSAIDs) хэрэглэж болно. Харин байцааны навчаар жин тавих гэх мэт ардын аргуудыг нотолсон нотолгоо байхгүй ба эсрэгээрээ байцаан навч нь Листери (Listeria) нянгаар бохирдсон байж болзошгүй тул хэрэглэхгүй байх нь зүйтэй юм. Түүнчлэн нярайн хэрэгцээнээс илүү хөхүүлэх, илүү хэмжээгээр саахаас зайлсхийх хэрэгтэй. Мөн хөхөө усанд дүрэх (арьсыг цочроож, шархлуулж болзошгүй), хүчтэй иллэг хийх, дур мэдэн антибиотик хэрэглэхээс зайлсхийх шаардлагатай болохыг анхаарна уу.ХҮНД БУЮУ УДААН ҮРГЭЛЖИЛСЭН ШИНЖ ТЭМДГИЙН ҮЕИЙН ЭМЧИЛГЭЭӨвдөлт зовуурь ихтэй, өндөр халуурсан, булчингаар өвдсөн зэрэг шинж тэмдэг бүхий эхчүүдэд эмийн бус эмчилгээг эхлүүлснээс хойш 24-48 цагийн дотор зовуурь багасахгүй байгаа тохиолдолд дараах арга хэмжээг яаралтай эхлэнэ.Нянгийн гаралтай маститын үеийн антибиотик эмчилгээЭхний сонголтонд диклоксациллин 500 мг-аар өдөрт 4 удаа эсвэл цефалексин 500 мг-аар өдөрт 4 удаа, тус бүрийг 10-14 хоног хэрэглэнэ. Хоёрдох сонголтоор клиндамицин 300 мг-аар өдөрт 4 удаа эсвэл триметоприм-сульфаметоксазол 160 мг/800 мг-аар өдөрт 2 удаа, тус бүрийг 10-14 хоног хэрэглэнэ. Триметоприм-сульфаметоксазолыг дутуу төрсөн, нярайд гипербилирубинеми илэрсэн эсвэл глюкоз-6-фосфат дегидрогеназын (G6PD) дутагдалтай жирэмслэлтийн хүндрэлтэй эхэд хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй!ХӨХНИЙ СҮҮ ӨСГӨВӨРЛӨХ ШИНЖИЛГЭЭАнтибиотик эмчилгээ хийснээс хойш 48 цагийн дараа шинж тэмдэг арилахгүй байвал маститтай хөхнөөс сүүний өсгөврийн шинжилгээ авч метициллинд тэсвэртэй Staphylococcus aureus (MRSA) болон бусад тэсвэртэй эмгэг төрүүлэгчдийг үгүйсгэнэ. Шинжилгээг хийхдээ хөхний толгойг антисептикээр (жишээ нь, спирттэй арчдас) цэвэрлэж дээж авна. Дээж авах үедээ масттиттай хөхний толгойг ариун саванд хүргэхээс зайлсхийнэ.! Эмч эсвэл хөхүүл эх өөрөө ариун бээлий өмсөж, хөхөө сааж сүүгээ ариун саванд хийнэ. 5-10 мл хөхний сүүг лабораторид "биеийн шингэний өсгөвөр" гэж илгээнэ. Өсгөврийн хариуг хүлээх зуур хүүхдээ хөхүүлэх эсвэл сүүгээ сааж болно. Учир нь маститтай үед хөхөөр хооллох нь нярайд аюулгүй гэж үздэг.ХЭТ АВИАН ШИНЖИЛГЭЭБуглаа, флегмон, эсвэл халдварлагдсан галактоцелег сэжиглэж байвал хэт авиан шинжилгээ хийж, яаралтай (тухайн өдөртөө) дүрс оношилгооны болон мэс заслын эмчтэй зөвлөлдөнө. Шингэний хуримтлалыг хэт авиан хяналтан дор мэс заслын аргаар дренаж хийж гадагшлуулна. Антибиотик эмчилгээнд үр дүнгүй үед үрэвсэлт хэлбэрийн хөхний хорт хавдрыг ялган оношлох зорилгоор хөхний нарийн мэргэжлийн эмчид хандах нь зүйтэй.АНХААРУУЛГА: Хөхний толгойн цэврүүг хагалж болохгүйг эхэд анхааруулХөхний толгойн цэврүү (маститаас үүдэлтэй сувгийн үрэвсэл) хагарах, хуурахаас сэргийлж, триамцинолон 0.1% стеройд тосыг долоо хоногийн турш өдөрт 2 удаа түрхэхээр бичиж өгнө. Нярайг хөхүүлэхээс өмнө түрхсэн тосыг алчуураар арчиж байхыг эхэд зөвлөнө.МАСТИТ ДАХИХААС УРЬДЧИЛАН СЭРГИЙЛЭХ Дөнгөж төрсөн эхчүүдэд хүүхдээ хэрхэн зөв хөхүүлэх талаар эмч мэргэжилтэнүүд маш сайн зөвлөгөө өгөх хэрэгтэй. Ялангуяа нярайг "хүссэн үед" хөхүүлж байх нь хөхний сүү оролтыг нэмэгдүүлдэг болохыг эхэд тайлбарлаж ойлгуулах хэрэгтэй.Хэрэв эх сүү ихтэй эсвэл гиперлактацитай бол сүүний гарцыг аюулгүй бууруулахад анхаарал хандуулж хөхөөр хоололтын мэргэжилтнээс зөвлөгөө авахуулах шаардлагатайг анхаарна уу!Мастит, ялангуяа дахилтат мастит нь сэтгэл түгшилт, сэтгэл гутралтай холбоотой байдаг тул сэтгэл зүйч эсвэл сэтгэцийн эмчид хандах хэрэгтэй.Маститаас сэргийлэхийн тулд хөхүүл эхчүүд пробиотик хэрэглэхийг (Limosilactobacillus fermentum эсвэл илүү зохимжтой нь Ligilactobacillus salivarius) зөвлөж болно.Сувгийн бөглөрлөөс сэргийлэн сүүг шингэрүүлэхэд туслах зорилгоор өдөрт 5-10 гр наранцэцгийн эсвэл шар буурцгийн лецитиныг ууж хэрэглэхийг зөвлөж болно.Нярайг хөхүүлэхдээ хөхний толгойн хамгаалалт ( nipples shields - хөхний толгой дээр өмсдөг силикон хэрэгсэл)-ыг хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй. Учир нь энэхүү хэрэглэл нь нярай сүүгээ хангалттай хөхөх боломжийг бууруулж улмаар хөхний сүү гүйцэд гадагшлахгүй үлдэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг.Шаардлагагүй үед антибиотик хэрэглэхээс зайлсхийж, хөхний эрүүл микробиотыг хадгалах хэрэгтэй.Эх сурвалжMitchell KB, Johnson HM, Rodríguez JM, et al. Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #36: the mastitis spectrumWilson E, Woodd SL, Benova L. Incidence of and risk factors for lactational mastitis: a systematic review. J Hum Lact 2020; 36(4)Louis-Jacques AF, Berwick M, Mitchell KB. Risk factors, symptoms, and treatment of lactational mastitis. JAMA 2023; 329(7)Weaning from the breast. Paediatr Child Health 2004; 9(4):249–263.Centers for Disease Control and Prevention. How to keep your breast pump clean. Updated February 21, 2023.Crepinsek MA, Taylor EA, Michener K, Stewart F. Interventions for preventing mastitis after childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2020; 9(9)Moreb N, Murphy A, Jaiswal S, Jaiswal AK. Cabbage. In: Jaiswal AK, ed. Nutritional Composition and Antioxidant Properties of Fruits and Vegetables. London, UK: Elsevier; 2020:33Fernández L, Pannaraj PS, Rautava S, Rodríguez JM. The microbiota of the human mammary ecosystem. Front Cell Infect Microbiol 2020;

Өвдөлт үл мэдрэх, үл хөлрөх төрөлхийн эмгэгийн ховор тохиолдол

Удамшлын мэдрэхүй ба ургал мэдрэлийн невропати IV (hereditary sensory and autonomic neuropathy type IV; HSAN4) буюу өвдөлт үл мэдрэх, үл хөлрөх төрөлхийн эмгэг (congenital insensitivity to pain with anhidrosis; CIPA) нь аутосомын рецессив хэлбэрээр удамшдаг нэн ховор тохиолдох генетикийн эмгэг юм. Биеийн хромосомд байрлах генийн мутациар удамшдаг эмгэг тул эмэгтэй, эрэгтэй хүмүүс адилхан өвчилнө. Энэхүү эмгэгийн тухай 1963 онд Свансон нарын эрдэмтэд анх мэдээллэсэн. Дэлхий даяар тохиолдлын давтамж бүрэн тодорхойгүй ба одоогийн байдлаар Хүний генийн мутацийн мэдээллийн санд (Human Gene Mutation Database)  NTRK1 генийн мутацийн шалтгаант CIPA эмгэгийн 128 тохиолдол бүртгэгдсэн байна. NTRK1 ген нь мэдрэлийн өсөлтийн хүчин зүйл (NGF)-ийн тирозин киназа рецептор TrkA-г кодлодог. NTRK1 генийн мутаци үүссэнээр үр хөврөлийн хөгжлийн явцад NGF хамааралт ноцицептив мэдрэхүйн мэдрэлийн эсүүдийг апоптозод оруулж өвдөлтийн импульс дамжих боломжгүй болж, хөлсний булчирхайг мэдрэлжүүлдэг симпатик мэдрэлийн эсүүдийг апоптозод оруулснаар ангидроз үүсдэг.Эмнэлзүйд илрэх үндсэн шинжүүд нь өвдөлт үл мэдрэх, үл хөлрөх (ангидроз), оюуны хомсдол зэрэг юм. Өвчтөн бүх төрлийн өвдөлтийг (дотор эрхтний өвдөлтийг оролцуулан) мэдэрдэггүйгээс дараах төрлийн гэмтлүүдэд дахин давтан өртөх ба ясны эмгэгүүдээр өвдөх эрсдэл өндөр байдаг. Үүнд: Хэл, завьж, амны салст, хурууны үзүүр, хумсаа хазах, мэрж авах гэх мэт өөрийгөө гэмтээх зан үйл бага наснаас эхлэх (ихэнхдээ анхны шүд цухуйж эхлэх үеэс), түлэгдэх, үүссэн шархны эдгэрэлт удаашрах, халдварлаж хүндрэх, амьдралынхаа туршид ясны хугаралд олон дахин өртөх, ясны бороололт удаашрах, ясны үрэвслээр хүндрэх, гэмтсэн яс хэмжээгээр томорч эмгэгээр эдгэрэх, үений мултралд олон дахин өртсөнөөс үений гажилт, Charcot-н үе үүсэх, давшингуй явцтайгаар нурууны муруйлт үүсэх зэрэг багтана. Өвчтний хүрэлцэх, доргионы, байршлын мэдрэхүй хэвийн байдаг. Хөлөрдөггүйн улмаас биеийн дулаан зохицуулалт алдагдаж, давтамжтай байнгын халууралт үүсч (нярай үеээс эхлэх), ямар нэгэн халууралтат эмгэгийн үед халуун буулгах эмчилгээнд тэсвэртэй байх, өндөр халууралтаас таталт үүсэх зэрэг нь NTRK1-CIPA эмгэгийн хамгийн эхний үндсэн шинж болдог. Хүйтэн орчинд гипотерми мөн үүснэ. Өвчтнүүдийн дийлэнхид хөнгөнөөс дунд зэргийн оюуны хомсдол ажиглагддаг ба анхаарал дутмагшил/хэт хөдөлгөөнтөх эмгэг, сэтгэл хөдлөлийн тогтворгүй байдал зэрэг сэтгэцийн эмгэгүүд нийтлэг илэрнэ.Ялган оношилгооАливаа генетикийн эмгэгийн үед илрэх эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдийг тус тусад нь авч үзвэл өвөрмөц биш боловч бүхэлд нь үнэлбэл өвөрмөц фенотипийг бий болгодог. Гэсэн хэдий ч CIPA эмгэгийг 5-аас доош насанд зөвхөн эмнэлзүйн шинжүүдэд үндэслэн оношлоход хүндрэлтэй хэмээн олон улсын сэтгүүлд хэвлэгдсэн өгүүллүүдэд дурьдсан байдаг. CIPA эмгэгийг дараах төрөлхийн өвдөлт мэдэрдэггүй шинжээр илэрдэг генийн эмгэгүүд ба төстэй шинжээр илэрдэг олдмол эмгэгүүдээс ялган оношилно. Үүнд:Ø  Удамшлын эмгэгүүд:-       Ясны төгс бус хөгжил (Osteogenesis imperfecta)-       Гипогидротик эктодермисийн дисплази-       Гэр бүлийн дисавтономи (HSAN III)-       Леш-Нихан синдром (Lesch-Nyhan syndrome)-       MPV17-related hepatocerebral mitochondrial DNA depletion syndrome-       NGF-CIPA  (HSAN V)Ø  Олдмол эмгэгүүд:-       Уяман өвчин (Leprosy)-       ГэмтэлБидний танилцуулж буй тохиолдлыг дүгнэхэд нярай үеэс эхлэн олон удаа эмнэлэгт хандан, эмчилгээ хийлгэж байсан хэдий ч үндсэн өвчин оношлогдолгүй өнгөрдөг байсан. Үүний шалтгаан нь туйлын ховор тохиолдох CIPA (Congenital insensitivity to pain with anhidrosis) эмгэгийн тухай эмч мэргэжилтнүүд бидний мэдлэг, мэдээлэл дутмаг тул цаашид дэлгэрүүлэн судлах хэрэгцээ шаардлага нэн тэргүүнд тавигдаж байна.ЭмчилгээCIPA генетикийн эмгэг тул шалтгааны өвөрмөц эмчилгээ үгүй. Эмгэгийг эрт оношилж, цаашдын олон талт менежментийг хүүхэд, ортопед, шүд, нүд, арьс судлалын чиглэлээр мэргэшсэн эмч нарын бүрэлдэхүүнтэйгээр цогц тусламж үйлчилгээг үзүүлэх нь чухал. Үндсэн эмчилгээ нь дэмжих, аливаа өвчний хүндрэлээс сэргийлэхэд чиглэгдэнэ. Эмнэлзүйн тохиолдолӨвчтөн Х, 12 настай, эмэгтэй 2022 оны 11 сард ...эмнэлгийн Удамзүйн зөвлөгөө өгөх кабинетад эцэг эхийн хамт ирж үзүүлэн, зөвлөгөө авсан.Зовуурь: Хүүхэд өвдөлт мэдэрдэггүй, хөлөрдөггүй, орчны дулааны нөлөө, халууралтанд их мэдрэг ба бие тавгүйцэж, чичирдэг, хүүхэд өөрөө завьж, хэл, хумсаа гэмтээх зуршилтайгаас үе үе амны хөндийн салст, хэл, хурууны арьс шархалдаг. Шүд амархан цоорч үрэвсдэг, амны салст ба биеийн арьсан дээр үүссэн шарх эдгэхдээ маш удаан, гар хөлийн хумснууд байхгүй. Өмнө нь хэд хэдэн удаа яс хугарч байсан ба бороололт маш удаан, ясанд бүтцийн өөрчлөлт үүсч буруу бороолдог, одоо нуруу ба аарцаг муруйлттай, 2 хөл урт богино болсон.Анамнез: 21 хоногтойд тодорхой шалтгаангүйгээр гэнэт өндөр халуурч (39-40ºC) ...эмнэлгийн нярайн тасагт хэвтсэн. Эмчлэгдэх явцад халууралтын шалтгааныг тодруулах бүх төрлийн шинжилгээ хийсэн ч эмгэгүүд үгүйсгэгдэж, тодорхой шалтгаангүйгээр халууралт 45 орчим хоног үргэлжилсэн. Хүүхэд цаашид 5-6 нас хүртлээ биеийн дулаан хэлбэлздэг, тодорхой шалтгаангүйгээр халуурч, халуун буухдаа удаан байх байдал нь ойрхон давтамжтай байсан. Одоо давтамж холдсон хэдий ч орчны дулааны өөрчлөлт ба халууралтанд их мэдрэг хэвээр. Амны салст, хэлээ гэмтээх байдал нь 3-4 сартайгаас эхэлсэн ба шүд цухуйж эхлэх үеэс улам ихэссэн, товлолын вакцин гэх мэт тарилга хийлгэхдээ огт уйлдаггүй байсан.Бодит үзлэг: Хүүхдийн биеийн байдал дунд. Нүүр тэгш бус хэмтэй, нүүрний доод хэсэг, эрүү баруун тийш муруйлттай, нүд хоорондын зай бага зэрэг хол. Хэл, амны салст, чийглэг, завьжны хэсэгт эдгэрч буй нэг шархтай, хэд хэдэн шүд ломботой, зарим араа шүд ургаагүй. Арьс хуурай, баруун талын эгэмний дээр, хүзүүнд, баруун далны доод хэсэгт, баруун гарын тохойн хэсэгт, зүүн хөлийн өвдөгний хэсэгт мэс заслын сорвитой, 2 гарын хурууны хумснууд үгүй, тавшиж эдгэсэн, зарим хуруунуудын үе орчмын арьсанд товойж эдгэсэн сорвитой, 2 хөлийн хумснууд мөн үгүй, баруун хөлийн эрхий хурууны доод хэсэгт эдгэрэлт их удааширч буй шархтай, боолттой, биеэр цөөн, 1-2 см хэмжээтэй, кофены өнгөтэй толбон тууралттай, арьсны уян хатан чанар хэвийн. Багана нуруу муруйлттай, цээжний хэлбэр зөв бус. Мөчид нарийхан, баруун гарын тохойн үений хэлбэр алдагдаж, товойж муруйж эдгэсэн, үеэр бүрэн тэнийхгүй (5 настайд үүссэн хугарлаас хойш), зүүн өвдөгний үений хэлбэр мөн алдагдсан, хөдөлгөөн чөлөөтэй, аарцаг зүүн тийш муруйлттай, 2 хөл урт богино.Лаборатори, дүрс оношилгооны шинжилгээ Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээнд гипохромын, микроцитийн хөнгөн зэргийн цус багадалт. Биохимийн шинжилгээнд гиперфосфатеми, гипокальцеми, шүлтлэг фосфатаза ихэссэн. Иммунологийн шинжилгээнд паратгормон ихэссэн - өөрчлөлтүүд илэрсэн ба лабораторийн бусад шинжилгээнүүдэд өөрчлөлтгүй.Электронейрографи/электромиографийн шинжилгээнд зүүн хөлд N.Peroneus-ын дисталь хэсгийн хөдөлгөөний хариу потенциалын амплитуд эрс буурсан, захын латенц уртассан, хурд Fibula ясны толгой хэсгээс тахимны хонхрын хооронд удааширсан, мэдрэхүйн хариу үүсээгүй. N.Tibialis-ын хариу потенциал хэвийн үүснэ.Бүтэн биеийн рентген шинжилгээнд нурууны муруйлт, аарцаг ясны тэнхлэг алдагдал, мөчдийн ясны өөрчлөлт, зарим үенүүдийн деформаци өөрчлөлт илэрсэн.Рентген шинжилгээнд илэрсэн яс ба үений өөрчлөлтүүд: (1-2) нурууны сколиоз ба кифоз, Т10, 11, 12-ын дарагдал хугарал, (3-4) аарцаг ясны тэнхлэг алдагдаж, зүүн тийш хазайсан, (4-5) зүүн талын дунд чөмөгний түвшин баруунаас доор байрласан, (6-7) баруун тохойн үений бүтэц алдагдаж, деформаци өөрчлөлт, нугаларсан склеротик өөрчлөлт үүссэн.Генетикийн шинжилгээ:  БНСУ-ын ... эмнэлэгт молекул генетикийн шинжилгээгээр  NTRK1 генийн мутаци илэрсэн.Мэдрэлийн дамжуулалтын шинжилгээгээр (Nerve conduction studies) дээд ба доод мөчдийн мэдрэхүйн гүнзгий алдагдал, дээд ба доод мөчдийг тэгш хэмтэй хамарсан мэдрэхүйн захын полиневропати (мэдрэлийн аксоны алдагдал) илэрсэн. Арьсны симпатик хариу урвалын шинжилгээгээр (Sympathetic skin response) хариу урвал илрээгүй.Эмнэлзүйн тохиолдлыг бичсэн: Б.Мөнхсайхан1, Н.Цэрэндулам1, Б.Туул1, П.Болортулга1, П.Жамьян1, М.Энхзол21-Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төв2-АШУҮИС, АУС, Хүүхдийн Анагаахын тэнхим

2025 оны 7-р сарын 16

Аспириныг бичих практик зөвлөмж

Аспириныг титэм судас, тархины судас болон захын судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх; титмийн цочмог хам шинж, ишемийн харвалтын эмчилгээ зэрэг антиагрегант үйлдлээр нь ашиглахаас гадна манас таталтаас урьдчилан сэргийлэх; Линчийн хам шинжийн үеийн бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар, түүнчлэн өвдөлт намдаах, мигрень, халуун бууруулах зэрэг олон заалтаар хэрэглэдэг.Эмнэлзүйн тохиолдол68 настай эмэгтэй, сүүлийн хэдэн сарын турш ачаалал авах үед амьсгаадна, цээж өвдөнө гэсэн зовиуртай өрхийн эмчид ханджээ. Өвдөлт хүзүү рүү дамжина, амьсгаадалт амарч тайвширсан үед намддаг гэнэ. Тэрээр 10 жилийн өмнөөс Артерийн Даралт ихсэлт, 2-р хэв шинжийн чихрийн шижин гэж оношилогдсон бөгөөд Метформин, Амлодипин, Аторвастатин тогтмол уудаг байна. Бодит үзлэгээр илэрхий өөрчлөлт ажиглагдаагүй. Илэрч буй зовиур шаналгааг үндэслэн өрхийн эмч "Тогтвортой бах" гэсэн урьдчилан оношийг тавьсан бөгөөд оношийг батлах зорилгоор зүрх судасны эмчид илгээв. Нарийн мэргэжлийн эмчийн оношилгоо, эмчилгээг хүлээх зуур уг өвчтөнд Аспирин бичиж өгөх үү, хүлээх үү?Аспирин хэрхэн үйлчилдэг вэ?Аспирин (ацетилсалицилын хүчил) нь дэлхий даяар хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг эмүүдийн нэг юм.¹ Жишээ нь Англи улсад анхан шатны тусламж үйлчилгээнд сард 1.6 сая орчим бага тунтай аспирины жор бичигддэг байна.² Энэ нь жоргүйгээр олгогддог тул бодит тооноос бага байх магадлалтай. Харин бага, дунд орлоготой хөгжиж буй орнуудад зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд аспириныг хангалттай хэрэглэдэггүй байна.³Аспирины үйлдлийн механизмыг (Зураг 1) анх 1971 онд Жон Вейн нээсэн.¹ Насанд хүрэгчдэд олон заалтаар хэрэглэх (Хүснэгт 1) боловч Рей хамшинжийн эрсдэлээс болж 16-аас доош насны хүүхдэд хэрэглэх заалт байдаггүй. Харин тунгийн хувьд зарим ялгаа бий. Тухайлбал, зүрх судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх бага тунтай аспириныг ерөнхийдөө 75−100 мг-ын хооронд үр дүнтэй гэж үздэг ба Их Британид хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг тун нь 75 мг, АНУ-д 81 мг байдаг.Зураг 1. Аспирины үйлдлийн механизм. Бага тунгаар (<300 мг) аспирин нь ялтас эсийн доторх циклооксигеназа-1-ийг (ЦОГ-1, COX-1) эргэлт буцалтгүй дарангуйлж, арахидоны хүчлээс тромбоксан А2 үүсэхийг хориглосноор ялтас эсийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг. Тромбоксан A2 нь эргэлдэж буй фибринийг холбодог ялтас эсийн мембраны гликопротеины комплекс болох GP IIb/IIIa-ийн экспрессийг нэмэгдүүлж, ялтас эсийн бөөгнөрлийг ихэсгэдэг.⁴ Аспирины өндөр тун (>300 мг) нь ЦОГ-2-ыг (COX-2) мөн хориглож, простагландины үйлдвэрлэлийг бууруулдаг бөгөөд энэ нь түүний өвдөлт намдаах, халуун бууруулах үйлдэлтэй холбоотой.ХЭРЭГЛЭХ ЗААЛТТитэм судасны өвчин ба харвалтын хоёрдогч урьдчилан сэргийлүүлэлтБага тунтай аспириныг ихэвчлэн зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэдэг бөгөөд энэ тохиолдолд ялтасийн идэвхжил ба бөөгнөрөл нь зүрх судасны цочмог эмгэгийн эмгэг жамд гол үүрэг гүйцэтгэдэг.⁷ Титэм судасны өвчний өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд (NICE-ийн тодорхойлсноор ≥65 насны, эсвэл ≥2 судасны бүсэд атеросклерозтой, эсвэл ≥2 эрсдэлт хүчин зүйлтэй) бага тунтай ривароксабантай хавсран хэрэглэж болно. Энэхүү хавсарсан эмчилгээний ашиг тусыг цус алдалтын эрсдэлтэй харьцуулж, өвчтөнийг шийдвэр гаргах үйл явцад оролцуулах ёстой.⁸ Гэсэн хэдий ч, цус алдалтын эрсдэл нь зүрх судасны ашиг тусаас давдаг тул аспириныг титэм судасны өвчний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд хэрэглэхийг зөвлөхөө больсон.¹⁰Захын судасны болон тархины судасны өвчтэй өвчтөнүүдэд Клопидогрел (өдөрт нэг удаа 75 мг) нь хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн үндсэн сонголт юм. Харин Клопидогрел тохирохгүй бол харвалтын хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтэд аспириныг хэрэглэж болно. Энэ тохиолдолд эмнэлзүйн удирдамжуудад түүнийг удаан үйлдэлтэй Дипиридамолтой хавсран хэрэглэхийг зөвлөдөг.¹¹ Энэхүү хослол нь аспириныг дангаар хэрэглэснээс илүүтэйгээр харвалтын эрсдэлийг бууруулдаг боловч (жилд үнэмлэхүй эрсдэлийн бууралт 1%), гаж нөлөө ихэссэнтэй холбоотойгоор түүний хэрэглээ хязгаарлагдмал бөгөөд одоогийн практикт өргөн хэрэглэгддэггүй.¹²Мөн титэм судасны цочмог хам шинж, ишемийн харвалтын эмчилгээний нэг хэсэг болгон (цохилтын тун - 300 мг) хэрэглэдэг.¹³Дээрх эмнэлзүйн жишээнд Аспирин уух хориглох заалт байхгүй бол титэм судасны компьютер томографи эсвэл ангиографи, ачаалалтай ЭКГ зэрэг онош батлах нэмэлт шинжилгээ хийхээс өмнө "тогтвортой бах" гэсэн урьдчилан онош дээр үндэслэн аспириныг бичиж өгөх нь зүйтэй юм.¹⁷Манас таталтын урьдал ба жирэмслэлтПреэклампсийн үед трофобластын гүйцэт бус суулт нь үрэвсэл, эндотелийн гэмтлийг үүсгэн улмаар ялтас идэвхижиж тромбозын эмгэгүүд болон ихэсийн шигдээс үүсгэдэг байна. Тиймээс аспирин нь ялтасийн бөөгнөрлийг бууруулж ихэсийн цусан хангамжийг тогтвортой байлгасанаар хамгаалах нөлөө үзүүлнэ гэж үзнэ.⁵Преэклампсигаас урьдчилан сэргийлэхэд аспирины гүйцэтгэх үүргийг судалсан эмнэлзүйн туршилтууд 1980-аад оноос эхэлсэн боловч, судалгаануудын хоорондын ялгаатай байдлаас шалтгаалан эмнэлзүйн удирдамжинд 2010 оноос орж эхэлсэн.²⁰ Судалгааны ерөнхий үр дүн: Өндөр эрсдэл бүхий 11-14 долоо хоногтой жирэмсэнд өдөр бүр 150 мг аспирин хэрэглэхэд плацебо бүлэгтэй харьцуулахад дутуу төрөлттэй преэклампсийн түвшин 2.7%-иар буурсан байна (1.6% ба 4.3%, р=0.004). Иймд преэклампсийн өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд аспирин зөвлөх заалт бий болсон.²¹ Жишээ нь Их Британийн удирдамжинд 12 долоо хоногтойгоос эхлэн 75−150 мг аспирин хэрэглэхийг зөвлөдөг.Өвдөлт намдаах ба халуун бууруулахЦОГ-2-г хориглож, простагландины нийлэгжилтийг бууруулахын тулд өндөр тунтай аспирин (>300 мг) шаардлагатай бөгөөд энэ нь түүний өвдөлт намдаах, халуун бууруулах шинж чанарыг бий болгодог. Судалгааны системчилсэн тойм, мета-анализуудаар аспирин нь хүчдэлийн төрлийн толгойн өвдөлт²² болон мэс заслын дараах өвдөлтөд²³ үр дүнтэй болохыг тогтоосон. Аспирин (900 эсвэл 1000 мг) нь цочмог мигренийн менежментэд хэрэглэх хэдэн хэдэн томоохон судалгаануудаар батлагдсан. Үүнд 13 судалгаа, 4222 оролцогчтой системчилсэн тойм судалгаанд плацеботой харьцуулахад хоёр цагийн дараа өвдөлтгүй болох хувь нь 8.1 байсан ба энэ нь суматриптаны нөлөөтэй ижил байсан байна.²⁵Линчийн хам шинжАспирины хэрэглээ нь эсийн хуваагдал, ангиогенез, үсэрхийллийн тархалтыг бууруулах зэрэг хэд хэдэн хамгаалах механизмыг үзүүлснээр зарим төрлийн хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулж, амьдрах хугацааг уртасгаж болох талаарх нотолгоонууд нэмэгдсээр байна.²⁷Линчийн хам шинжтэй (удамшлын полипоз бус бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдар) өвчтөнүүдийн бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулах зорилгоор аспириныг хэрэглээг зөвлөдөг.²⁸ Уг өвчтөнүүдэд аспирины ашиг тус нь эрсдэлээсээ даван гардаг. Үүнийг CAPP2 туршилтаар маш тодорхой нотолсон. Энэхүү давхар нууцлалтай, санамсаргүй түүврийн эмнэлзүйн туршилтад 861 өвчтөн хамрагдсан ба өдөрт 600 мг аспирин эсвэл плацебо ууж, 10-20 жилийн турш хянагдсан байна. Аспирин ууж байсан өвчтөнүүдийн 9% нь бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдраар өвчилсөн бол плацебо бүлгийнхний 13% нь өвчилсөн байна (үнэмлэхүй бууралт 4%, ЭШӨТ 25). Саяхан хэвлэгдсэн CAPP3 үр дүнгээс харахад өдөрт 100 мг аспирин нь 600 мг-аас дутахааргүй үр дүнтэй болохыг харуулсан.³⁰Эмчилгээ эхлэхээс өмнө өвчтөнүүдтэй юу ярилцах вэ?Өвчтөнд зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн зорилгоор аспирин уухыг зөвлөж буй тохиолдолд энэ эм нь эрсдэлийг бууруулах зорилготой бөгөөд ихэвчлэн шинж тэмдэгт нөлөөлдөггүй тул эмчилгээг дагаж мөрдөх байдал буурч болзошгүй юм.³³ Аспирин ууж эхэлсэнээр бахын шинж тэмдэг арилахгүй байж болно. Эмийн ашиг тусын талаар тодорхой мэдээлэл өгч, өвчтнийг урамшуулж, дэмжих нь чухал.Тогтвортой бахын үед бета-хориглогч, кальцийн сувгийн хориглогч зэрэг эхний сонголтын эмчилгээг анхан шатны тусламж үйлчилгээнд Аспиринтай хамт санал болгох нь зүйтэй.¹⁷ Чихрийн шижин, тамхидалт, хооллолт, дасгал хөдөлгөөн зэрэг өөрчилж болох зүрх судасны эрсдэлт хүчин зүйлсийг бууруулахад нь өвчтөнд туслах хэрэгтэй. Өвчтөнүүд ихэвчлэн аспиринтай хамт жоргүй олгодог эмийг ууж болох эсэхийг асуудаг. Парацетамолтой холбоотой нэмэлт эрсдэл байхгүй ч, ходоод гэдэсний цус алдалт зэрэг гаж нөлөөний эрсдэл нэмэгддэг тул стероид бус үрэвслийн эсрэг эм (NSAIDs)-ийг тогтмол хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.³⁴ Мөн мигрень зэрэг нэмэлт өвдөлт намдаах шинж чанараар нь хэрэглэхээс бусад тохиолдолд жортой аспириныг жоргүй олгодог аспирины бэлдмэлтэй хамт ууж болохгүй.Ямар гаж нөлөөний талаар ярилцах вэ?Нийтлэг гаж нөлөөнд ходоодны хямрал ба цус алдах эрсдэл нэмэгдэх зэрэг багтах ба онцгойлон анхаарах шаардлагатай.⁶ Ховор тохиолдох гаж нөлөөнд ходоод гэдэсны цус алдалт, гавлын дотоод цус харвалт, сарын тэмдэг ихсэх зэрэг хүнд хэлбэрийн цус алдалтууд хамаарна. Ялангуяа өндөр эрсдэлтэй хүмүүст аспирины хэт мэдрэгшлийн урвал илэрч болзошгүй.Ходоодны хямрал ба ходоод гэдэсний цус алдалт: Ахмад настай өвчтөнүүд урт хугацаагаар, бага тунтай аспирин ууж байхдаа далд цус алдалтын улмаас цус багадалт үүсэх эрсдэлтэй байдаг. Урт хугацаагаар, бага тунтай аспирин эхлүүлэх талаар өвчтөнд зөвлөгөө өгөхдөө ходоодны хямрал, улаан хоолойн сөргөө зэрэг одоогийн ходоод гэдэсний дээд замын шинж тэмдгүүдийн талаар асуух хэрэгтэй. Хэрэв эдгээр шинж тэмдэг илэрвэл, шалтгаангүй хоолны дуршил буурах, турах зэрэг нэмэлт "аюултай" шинж тэмдэг байгаа эсэхийг асуугаарай. Мөн ходоод, дээрх гэдэсний шархлааны түүх, эсвэл цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг эм (бусад ялтасийн эсрэг эм, антикоагулянт, NSAIDs, кортикостероид) хэрэглэдэг, эсвэл нас >75 зэрэг ходоод гэдэсний цус алдалтын нэмэлт эрсдэлт хүчин зүйл байгаа эсэхийг асууж лавлаарай⁹. Хэрэв өвчтөнд шинж тэмдэг бүхий ходоодны хямрал эсвэл нэмэлт цус алдалтын эрсдэлт хүчин зүйл байвал, ходоод хамгаалах зорилгоор протон шахуургын хориглогч (PPI) санал болгох нь зүйтэй.⁹Аспирины хэт мэдрэгшил ба харшил: Аспирины хэрэглээ нь рино-коньюнктивит, гуурсан хоолойн бачуурал, чонон хөрвөс, ангиоэдема, анафилакси зэрэг хэт мэдрэгшлийн урвал үүсгэж болно. Энэ нь ЦОГ-ын дарангуйлалтын үр дүн гэж үздэг. Атопи, ялангуяа харшлын ринит, багтраатай өвчтөнүүдэд илүү өндөр хувьтай тохиолддог.⁴¹ Багтрааны хувьд, судалгаагаар багтраатай өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 19% нь аспиринд мэдрэг байдаг нь тогтоогдсон тул энэ бүлгийн хүмүүст болгоомжтой хэрэглэнэ.⁴²Жор бичихдээ юуг анхаарах вэ?Аспирин нь энгийн ба бүрхүүлтэй шахмал (enteric coated) хэлбэрээр байдаг. Гэсэн хэдий ч бүрхүүлтэй аспирин нь ходоод гэдэсний гаж нөлөөний эрсдэлийг бууруулдаг нь нотлогдоогүй тул хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.⁶ Аспирин нь мөн лаа хэлбэрээр байдаг бөгөөд энэ нь өвчтөн залгиж чадахгүй (цочмог харвалттай өвчтөн гэх мэт) үед хэрэглэх боломжтой хэлбэр юм.Аспирин хэрэглэхийн өмнө тухайн өвчтөн бусад заалтаар нэмэлт ялтасийн эсрэг эм эсвэл антикоагулянт хэрэглэж байгаа эсэхийг тогтоох нь чухал. Цочмог буюу давтан тохиолдсон зүрх судасны эмгэгийн эмчилгээнээс бусад тохиолдолд аспириныг нэмэлтээр уулгах шаардлагагүй байдаг. Жишээлбэл, харвалт эсвэл захын судасны өвчний түүхтэй, клопидогрел ууж буй өвчтөнд тогтвортой бахын улмаас аспирин нэмэх шаардлагагүй.Эмчилгээний явцад юуг хянах вэ?Аспирин эхлүүлэхийн өмнө өвчтөний цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээг хийж, цус багадалтыг үнэлнэ. Мөн элэг, бөөрний үйл ажиллагааг шалгана. Их Британи улсын эмнэлзүйн зааварт хөнгөн ба дунд зэргийн элэг, бөөрний дутагдалтай өвчтөнүүдэд болгоомжтой хэрэглэхийг, хүнд хэлбэрийн дутагдлын үед зайлсхийхийг зөвлөдөг.⁶Харин аспириныг тогтмол ууж буй өвчтөнд цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, бөөрний үйл ажиллагаа, электролит зэргийг жилд нэг удаа шинжилгээ хийлгэхийг зөвлөж байна.Эмчилгээг хэр удаан үргэлжлүүлэх вэ?Зүрх судасны өвчний хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлтийн хүрээнд аспириныг урт хугацаанд үргэлжлүүлэн хэрэглэх ёстой бол, преэклампсийн үед төрсний дараа зогсооно.Аспирин уулгасан анхны заалт тодорхойгүй бол зогсоох хэрэгтэй. Мөн эмийн шинэ гаж нөлөө, цус алдалтын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг нөхцөл байдал (хүнд хэлбэрийн артерийн даралт ихсэлт гэх мэт), бусад ялтасийн эсрэг эм эсвэл антикоагулянт зэргийг хэрэглэж буй үед аспириныг зогсоох, үргэлжлүүлэх эсэхийг дахин хянах хэрэгтэй.Аспириныг зүрх судасны өвчний анхдагч урьдчилан сэргийлэлтэд тогтмол зөвлөхөө больсон тул энэ заалтаар аспириныг ууж буй өвчтөнүүдийн эмийг дахин хянах нь зүйтэй.Аспирины товч мэдээлэл:Үйлдлийн механизм: Бага тунгаар (<300 мг) ЦОГ-1-ийг эргэлт буцалтгүй дарангуйлж, тромбоксан А2 үүсэхийг хориглосноор ялтасийн эсрэг үйлдэл үзүүлдэг. Өндөр тунгаар (>300 мг) ЦОГ-2-ыг мөн хориглож, простагландины нийлэгжилтийг бууруулдаг бөгөөд энэ нь өвдөлт намдаах, халуун бууруулах үйлдэлтэй холбоотой.Заалт:Титэм судас, тархины судас, захын судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэхТитэм судасны цочмог хам шинж ба ишемийн харвалтДунд ба өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд преэклампсиас урьдчилан сэргийлэхХөнгөн ба дунд зэргийн өвдөлт, цочмог мигрень, халууралтЛинчийн хам шинжтэй хүмүүст бүдүүн шулуун гэдэсний хорт хавдрын эрсдэлийг бууруулахИлрэх нийтлэг гаж нөлөө:Ходоодны хямралЦус алдалт ба цус багадалтын эрсдэл нэмэгдэхХэт мэдрэгшил: багтрааны бачуурал, ангиоэдем, чонон хөрвөс, ринитАнхааруулга:Аспирин эсвэл NSAID-д урьд нь хэт мэдрэгшлийн урвал илэрч байсан бол зайлсхийх (солбицсон урвалын улмаас)Дараах тохиолдолд болгоомжтой хандах: Багтраа; Цус багадалт эсвэл цус алдалтын өндөр эрсдэл; Урьд нь ходоодны шархтай байсан; Глюкоз-6-фосфат дегидрогеназын (G6PD) дутагдал; Тулай өвчний түүх; ТиреотоксикозЖирэмслэлт ба хөхүүл үе: Жирэмсэн үед бага тунтай аспириныг аюулгүй гэж үздэг. Жирэмсний 30 долоо хоногоос хойш өндөр тунгаас зайлсхийх шаардлагатай. Хөхүүл үед хэрэглэхгүй!! (нярайд Рей хам шинж үүсэх эрсдэлтэй)

Дэлгэрэнгүй

Чихрийн шижин өвчний клиникийн паталоги, тархалт, эмнэлзүй, шинж тэмдэг, эмгэг жам, оношлогоо, хүндрэл, хөтлөлзүй

Бөөр, шээсний замын үрэвсэлт өвчний менежмент сургалт

Антибиотикийн зохистой хэрэглээ - Antibiotic stewardship

Артерийн гипертензийн оношилгоо, эмчилгээний менежмент

Спирометрийн шинжилгээ дүгнэх аргачлал

Цээжний өвдөлтийн ялган оношилгоо, эмнэлзүйн ач холбогдол

6 сарын багц

1 жилийн багц

Маститийн үед антибиотикийг яаран эхлэх нь зөв үү

Өвдөлт үл мэдрэх, үл хөлрөх төрөлхийн эмгэгийн ховор тохиолдол

Аспириныг бичих практик зөвлөмж